国外医疗机构绩效考核评价做法及启示

■ 朱文赫 王 佩 陈 悦 史心雨 贾存波 王燕森 仇玉青

绩效管理可以考察该组织业绩目标的实现程度，在医疗卫生系统中可作为重要评价参照，检验评价医疗机构运转情况和发展成效。医院绩效考核旨在通过改善员工组织行为，充分调动积极性，更好地实现医院的管理目标[1]，作为现代医院的核心竞争力之一，在医疗管理过程中发挥了重要作用。各国根据各自国情建立调整了卫生系统绩效评价框架。

在国外，医疗机构在绩效考核、管理中，为建立合理高效的绩效考核体系，注重进行多维度绩效评估[2]，主要采用的方法有平衡计分卡、星级评审制度、关键指标法、相对价值尺度法等。近年来随着我国医疗机构改革的不断深入，绩效考核管理也快速发展。2019年，国务院办公厅发布了《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》[3]，对于公立医院绩效考核评价工作提出更高要求，以提高医院的科学管理水平和医疗服务能力。

通过了解国外医院绩效管理、评价体系现状及实施效果，横向比较，对于找到适合于我国公立医院借鉴的绩效考核管理办法、推动现代医院管理制度建设具有重要的现实意义。

1 资料与方法

本研究以国外医疗绩效考核体系比较成熟的国家为例，并选取其代表性公立（非营利）医疗机构或第三方评估机构的绩效评价手段及指标体系作为研究对象，通过检索PubMed、医疗领域相关机构官方网站对其绩效考核管理维度及手段进行了解，基于以上资料进行分析，并横向比较。

2 国外医疗机构绩效评价体系介绍

2.1 美国

美国由于其联邦制的国家特点，医疗卫生体系在联邦政府和州政府的引导、监管或直接参与下进行。卫生服务系统相对分散，大多数医疗服务网络由大型综合医院和私立机构组成，其中大型综合医院属于非营利性组织，私人诊所进行市场化运作，在整个医疗体系中占主要地位。美国的医疗机构评审一直是民间志愿组织与卫生服务提供群体共同完成，历史最久、最有权威性的评审机构是医疗机构联合评审委员会[4]。该机构于1997年推出ORXY方案，设计了绩效考核评价指标，核心维度以5个具体疾病的测量为关键领域，评价指标涵盖了临床绩效、病人感觉(满意度)、健康状况和行政与财务状况等[5]。美国医学研究会曾提出安全性、有效性、以病人为中心、可持续性、效率、公平等6个维度的框架，以提高系统绩效；2000年提出“健康美国人”的10年目标，以预防保健为导向，以升级公共卫生服务为目的；2003年，国家卫生服务质量报告提出了测量卫生系统绩效的概念框架，立足于提高卫生服务质量和满足消费者的医疗服务需求[6]。

梅奥医学中心作为美国大型综合医院的代表，建立了全美规模最大、设备最先进的综合性医疗体系。围绕教育、科研及临床服务（实践）三者的结合的价值理念，立足于为患者提供优质的医疗服务，优先考虑患者需要，梅奥选取的绩效考核指标涉及患者满意度、临床绩效、财务情况、关注员工、内部运作、社会贡献等方面，其中患者满意度居于首位[7]。美国大型综合医院绩效管理目标基于患者导向。

2.2 英国

英国的医疗卫生服务体系呈现的特点是国有化。1948年英国国家医疗服务体系（National Health Service，NHS）建立时，绩效考核指标就被纳入全国统一的考核标准。随着体系的完善，该体系绩效评价框架以平衡计分卡为基础，综合了服务使用者、内部管理、持续改进和财务等4个维度进行考核，以提高医院服务质量和效率。1997年，通过绩效评价框架，关注健康促进、公平可及、合理卫生服务的有效提供、效率、患者（或护理者）经历、NHS的健康结果（质量）；2001年，英国引进星级评审制度，由英国健康改进委员会发起，2008年与NHS联合发布《发展国民医疗服务体系绩效评价制度》，推行以财务绩效、服务绩效、董事局能力为维度的绩效框架，并将结果通过公开出版物《The Quarter》向民众公布，加大信息公开力度[8]，其指标上也平衡了医疗、患者、服务能力，以及以服务能力为中心的考量。此外，2009年公布的英国国民卫生服务体系绩效评价框架也主要从组织财务维度、服务质量维度等角度进行评价，后者包括整体绩效评价、英国健康医疗服务质量委员会（Care Quality Commission，CQC）认证等。由不同的机构进行分责，CQC在保障医疗服务质量和安全、促进服务持续改进方面具有重要职责和作用。

Carini等[9]通过对多个权威数据库中与医疗机构绩效考核指标相关期刊进行分析总结，指出英国考核指标主要集中于患者中心地位、服务有效性、临床高效性、安全性4个维度。

通过绩效考核管理提供有效性、公平性、可及性的服务是英国国家医疗服务体系的目的，而服务质量是医疗机构绩效考核评价中最受重视的指标。

2.3 德国

德国的医疗机构绩效评价2002年开始由第三方机构德国医疗透明管理制度标准委员会（Cooperation for Transparency and Quality in Healthcare，KTQ）实施，后者是目前德国最具专业性和权威性的医院评审机构，是德国医院协会、德国护理协会、联邦健康保险公司等德国重要的医疗协会和保险公司共同设立的评审专业组织[10]。KTQ对医疗机构进行检查评审，实施认证，同时鼓励医院开展自我评价。KTQ 认证的出发点是以患者为中心。从患者入院就医开始，就针对医院所有相关环节的工作质量制定相对应的具体管理制度和详细的服务标准，并且公开透明。KTQ评价的特点是以患者为核心，以提升医疗质量为目的。在德国，根据社会法第五条，医院要获得认证的一个条件是必须参与外部的质量保证项目，这是 KTQ得以在德国被推广的原因之一[11]。

此外，KTQ制度对医疗机构质量结果的改进是在PDCA循环基础上建立的，其内涵框架包括“以患者为导向、以员工为导向、安全、信息与交流、领导能力、质量管理”6个方面。以患者为导向、安全、信息与交流以及质量管理都是保证顺利并有效地通过评审的主要因素。上述几个维度围绕“患者是核心”这一理念，说明医疗机构内部质量管理的重要意义[12]。

KTQ对医院认证主要通过调查员现场评价进行，最终形成总体评价报告，告知医院并提交给KTQ办公室，经后者对现场报告和质量评价报告进行随机的抽样审查后，合格的医疗机构将获得KTQ的认证证书。有效期期间，KTQ每年都会对医疗机构进行检测，以帮助其质量持续改进。

2.4 新加坡

新加坡实行典型的双重卫生服务体系，公立和私立的服务机构均占据着重要的地位。2000年10月l日公立卫生系统进行了重组，成立了两个垂直的服务机构——国立保健集团和新加坡保健服务集团。根据两大集团的年度工作报告，对于医院的绩效其首先关心的是患者受益情况。具体包括服务质量更好、医疗消费更廉价、运转效率更高、医疗服务更安全等4个维度。以运转效率更高为例，大致包括以下几个关键指标：床位周转率、门诊人次、住院人数、住院人天数、平均住院日、手术人数等；其次是人力资源得到多大的提升,如人员培训费用的数量；另外提到了各种科研课题的项目数量，以及项目的资金总量。

国立保健集团（National Healthcare Group，NHG）官网显示，NHG对于质量和安全的要求主要体现在以下6个方面。（1）安全，在照顾患者时要避免对他们造成伤害。（2）有效，为所有受益者提供以科学知识为基础的增值服务，避免使用过度或不足。（3）以患者为中心，提供尊重和响应患者偏好、需求和价值观的护理，并确保根据患者的价值观指导所有临床决策。（4）及时，减少患者和医生的等待时间和延误。（5）高效，避免浪费，包括浪费设备、用品和资源。（6）公平，无论患者的性别、种族、地理位置和社会经济地位如何，提供质量一致的护理。

NHG的所有机构都获得了美国JCI认证。NHG还接受其他的认证，包括国际研究生医学教育认证委员会（ACGME-I）住院医师培训计划、美国病理学家学院实验室认证计划、人类研究保护计划认证协会（AAHRPP）、美国护士认证中心，符合质量管理标准（ISO 9001）、环境管理标准（ISO 14001）、医学实验室测试（ISO 15189）以及职业健康安全管理标准（OHSAS 18001）。2000年，新加坡卫生部通过强制所有公立和私立医院参加马里兰州质量指标项目。

整体看，新加坡绩效评价体系受美国医疗质量管理理念影响，但是存在严格项目评估不足，缺少更大程度的公众参与和授权的缺点。

3 国内医疗机构绩效评价体系概述

公立医院是我国医疗服务体系的主体，我国历来重视对公立医院的监管和考核，对于公立医院绩效考核的相关政策演进体现了坚持公益性的特点。2009年以来，随着我国医药卫生基本制度和公立医院改革政策框架更加系统，电子病历的成熟应用以及公立医院信息化建设的长足发展，为实施全国统一权威的公立医院考核指标体系提供了基础条件[13]。2019年1月，国务院办公厅印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，在国家卫生健康委组织实施下，统一权威的全国三级公立综合绩效考核体系正式运行。我国2019版三级公立医院考核指标体系由医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价等4个方面的指标构成，强调坚持公益性导向、坚持属地化管理、坚持信息化支撑等基本原则。同时重视定量考核，在全部4个维度55个三级评价指标中50个为定量指标，纳入患者满意度和医院员工满意度等。考核实施主体包括医院自身、各省份和国家卫生健康委，并以合适方式向社会公开。

整体来看，当前我国公立医院绩效评价考核工作与医改工作密切同步，在统一国家级指标基础上，允许各省市根据实际情况增设地方指标，同时突出信息化支撑下的定量考核[14]，体现了统筹性和灵活性的特点。目前我国公立医院绩效考核评价体系仍在持续完善中。

4 代表性国家医疗机构绩效考核评价体系的比较

综合各代表性国家情况来看，目前医疗机构绩效考核评价体系依托于所在国家的卫生体制，尽管侧重点有所不同，但是国际上医疗质量的持续改进始终是医院绩效考核评价的核心。各国卫生系统都建立了相对完善的绩效考核评价体系和框架，常用的评价手段包括平衡计分卡、星级评审、关键指标法等，并呈现出不同的特点（表1）。

表1 代表性国家医疗机构绩效评价体系框架

美国由于市场化程度高，呈现多个框架；英国在国民卫生体系框架下，通过国家宏观调控机制推动绩效评价并进行公开；德国依托国家完善的社会保险、筹资系统为医疗服务提供保障，通过第三方评价加认证，并对结果以PDCA循环为基础促进医疗机构质量改进；新加坡并行双重卫生服务体系，绩效评价体系受美国理念影响较大，特点是注重患者受益情况，即服务质量。

5 启示

目前，我国处于“十四五”规划的重要战略机遇期，医疗卫生事业的高质量发展对于医疗体制改革提出了更高要求。随着规划的深入，我国应该更加重视医疗机构绩效评价体系建设及完善，进一步提升医院的科学管理水平和医疗服务能力建设，并促进医疗服务系统的配套制度与机构完善，以患者体验和医疗质量为中心，促进医疗机构为患者提供更公平、效率的医疗服务，缓解看病难、看病贵的问题，从考核评价层面推动医疗卫生行业高质量发展。总体来看，国外医疗机构对我国医院提升绩效管理有以下几点启示。

5.1 优化患者就医体验指标和调查数据收集方法

我国2019版三级公立医院绩效考核指标体系的55个三级指标中，涉及患者就医感受指标的有住院患者满意度调查和门诊患者满意度调查两项，在指标平均赋权的情况下，不能充分体现以患者为中心的理念，指标权重设置科学性稍显不足。调研数据收集方法以医院填报和官方评估为主，绩效考核数据质量、客观性和公平性有待提高。应该在指标设定优化时，提高患者感受在考核评价体系中的权重，同时依托医院专业问卷系统，根据流程设置不同环节的患者评价模块，实现从患者体验追溯医疗行为全过程并进行评价；建立多渠道收集调查数据，同时做好数据质控工作。

5.2 进一步优化医疗机构绩效考核评价的指标体系

2019-2021年进行的全国公立医院绩效考核由国家卫生健康委、国家中医药局联合相关部门开展监测分析，该项工作促进了我国卫生系统的绩效评价体系和指标的逐步完善。但也有学者指出，在绩效考核过程中存在绩效改革水平有待提高、绩效考核标准有待完善、绩效考核机制有待优化[15]等问题。

当前我国公立医院绩效考核指标涵盖了政府、医院、患者、医生主体的主要诉求，但是缺少对健康结果指标提升的要求，逻辑结构有待优化。随着《2030规划纲要健康中国》的出台，引导医院从疾病治疗向健康服务转变，健康结果指标也会成为服务绩效的关键考核指标[14]。

在将健康结果指标纳入体系的同时，应借鉴国际经验，进一步完善绩效考核指标体系建设，通过专家分析法、主要成分分析法、第三方专业机构调查法等方法的结合，以现有评价指标体系为大方向，结合不同区域、不同医院学科特点、临床特色、基础设施等维度对评价指标进行进一步细化。

5.3 加强医院对评价结果的利用

公立医院绩效考核评价体现了政策性、引导性，也具有较强的专业性、科学性。应加强公立医院对评价结果的利用，而考核机构应根据评价结果对医院绩效改进做出有针对性的指导，并定期考察改进进度，将考核常态化、后期化，确保医院对考核结果的充分利用[16]。微观层面上，在客观、精准的评价结果引导下，公立医院可以增强参与绩效考核的动力，健全医院内部绩效考核机制，将绩效考核责任落实到部门，从而提高医疗服务质量和效率。宏观层面上，对评价结果的利用成为推动医改不断深化、提升公立医院治理能力以及引导公立医院高质量发展的重要工具[13]。

此外，为保证评价结果的公信力，在评价中建议引入第三方评价机制，鼓励第三方专业评价机构和组织的参与，如设置专门的评鉴中心等，实行严格的准入和退出机制，为公立医院为改善服务质量、实现高质量发展，提供客观、科学的评价结果和决策依据。