母乳喂养质量持续改进联合袋鼠式护理在极低出生体重儿中的应用

林倩清，林静兰，何东梅

(广东省妇幼保健院 广东广州510010)

极低出生体重儿多见于早产儿，其出生体重<1500 g，其发病率和病死率均较高[1]。患儿营养状况不佳，呼吸、循环、消化、神经等系统不健全，对其生长发育造成严重影响。如何提升极低出生体重儿喂养率，保证其营养摄入，在预后及生长发育中具有重要意义。母乳是新生儿最初营养食品，可增强其抵抗力、促进新生儿大脑及肌肉发育[2-3]。受产妇身体因素及母子分离因素影响，导致其亲母母乳喂养率下降，患儿生长需求无法得到满足；故应提高亲母母乳喂养率，保证患儿营养。袋鼠式护理是临床常见新生儿护理方式，主要是通过模仿袋鼠育儿将新生儿以直立式体位置于母亲或父亲胸前，让新生儿与父母皮肤接触感受到温暖，增强其安全感[4]。本研究主要探讨了母乳喂养质量持续改进联合袋鼠式护理应用于极低出生体重儿，对其营养状态和生长发育的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年9月1日～2020年10月31日本院收治的极低出生体重儿为研究对象。纳入标准：①患儿出生体重为1000～1500 g；②患儿临床资料完整；③患儿胎龄<34周；④产妇可进行母乳喂养，无明确禁忌证；⑤家属签署研究知情同意书。排除标准：①患儿合并先天性疾病，如先天性消化道畸形、先天性心血管疾病、先天性骨骼肌畸形等；②中途死亡、转院患儿；③家属拒绝参加此次研究。将入组的130例患儿按随机数字表法分为观察组和对照组各65例。观察组男37例、女28例，胎龄25～30(27.03±1.19)周；顺产27例，剖宫产38例；Apgar评分6～9(8.15±0.44)分。对照组男35例、女30例，胎龄26～31(27.20±1.38)周；顺产29例，剖宫产36例；Apgar评分6～10(8.22±0.39)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法 两组均进行抗感染、保暖、水电解质平衡、呼吸氧疗支持等护理。

1.2.1 对照组 给予袋鼠式护理，具体如下。①评估患儿发育情况、自主呼吸、有无畸形或威胁生命疾病、是否可以进行袋鼠式护理，评估后制订袋鼠式护理计划。②创造适宜环境，保持室温26～28 ℃，湿度55%～65%，并和通风口保持适当距离，避免患儿体温下降，提前做好保暖措施，实施护理时可播放舒缓的音乐，为患儿及产妇创造隐私无噪音环境。③抬高产妇床头30°，帮助其选择舒适体位。由护士将患儿在全身裸露状态下放于产妇双乳之间，将患儿头微微偏向一侧，让其以直立或者倾斜60°趴在产妇怀里，与产妇进行皮肤接触。产妇应保护患儿安全，一只手托住患儿头颈，另一只手托住患儿臀部，保证患儿呼吸道通畅，也可利用兜布防止患儿滑出。每次1～2 h，2次/d，选择10：00～12：00和14：00～16：00。实施过程中注意不要压住患儿腹部位置，提供足够呼吸空间给患儿，对患儿呼吸、心率、体温、血氧饱和度等生命体征实时监测。若患儿有哭闹、扭动等不安表现，应及时抚摸患儿给予其安全感同时调整患儿体位；如出现呼吸持续异常、不安表现无缓解、血氧饱和度开始下降时应停止护理尽快将患儿送入保温箱并进行相关检查。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予母乳喂养质量持续改进措施，具体如下。①实施前对产妇及家属进行母乳喂养知识健康教育，介绍母乳喂养对产妇及患儿的益处，同时告知其母乳如何收集、储存、运输。指导产妇及家属关注科室微信公众号，进一步加强其对母乳喂养的理解认知。②患儿出生1 h内鼓励并帮助产妇挤奶，按摩产妇乳房以促进乳汁分泌。③剩余母乳送至母乳库冷藏或冷冻储存。母乳喂养时首先给予亲母母乳，供应不足则提供捐献母乳并依次选择新鲜母乳、储存母乳。当患儿母乳喂养量为80～100 ml/(kg·d)时，开始添加母乳强化剂。④出院前再次对产妇及家属进行母乳喂养健康教育，尤其是喂养量、喂养时间、增加母乳强化剂等。

1.3 观察指标 ①母乳喂养：统计两组首次亲母母乳喂养时间、母乳强化剂开始添加时间、达到全肠道喂养时间、静脉营养时间。②患儿生长发育：比较患儿出生时和干预4周后体重、头围、身长情况。③神经行为：根据新生儿神经行为测定(NBNA)表[5]对患儿神经行为进行评价，评价时间为早产儿胎龄纠正至40周后，包括新生儿行为能力评分0～12分，被动肌张力评分0～8分，主动肌张力评分0～8分，原始反射评分0～6分，一般反应评分0～6分，总分>37分即为正常。④并发症：统计患儿肺炎、喂养不耐受、败血症、感染等发生情况。

2 结果

2.1 两组母乳喂养情况比较 见表1。

表1 两组母乳喂养情况比较

2.2 两组出生时、干预后生长发育情况比较 见表2。

表2 两组出生时、干预后生长发育情况比较

2.3 两组干预后NBNA评分比较 见表3。

表3 两组干预后NBNA评分比较(分，

2.4 两组并发症发生情况比较 见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

极低出生体重儿因各器官功能发育尚未成熟，其远期认知、行为功能障碍率较高[6]。但极低出生体重儿在婴幼时期并无认知功能、行为障碍特异性表现，往往易被忽视，出现症状时已处于学龄期，会对其学习、生活造成严重影响，甚至错过神经系统发育最佳治疗时间。相关研究显示，对极低出生体重早产儿给予早期干预可改善其智力、运动发育，临床价值显著[7-8]。随着临床医疗技术不断发展，极低出生体重儿救治率也随之提高，患儿预后较好，故对此类患儿进行早期干预具有重要意义。如何对极低出生体重儿进行有效干预是临床一直关注的热点。

袋鼠式护理也称皮肤接触护理，是较为成熟、易操作、成本低的临床护理方案，与使用保温箱比较，患儿与产妇接触机会增多，其安全感也随之增加[9]。除了给予患儿袋鼠式护理，母乳喂养在极低出生体重儿中同样重要。因患儿抗氧化能力较低，可能引起支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变、新生儿坏死性小肠结肠炎等，母乳抗氧化能力较强，并且乳汁中低氧化应激指数有益于抗氧化应激，能减少并发症发生[10-11]。本研究结果显示，观察组首次亲母母乳喂养时间、母乳强化剂开始添加时间、达到全肠道喂养时间、静脉营养时间均短于对照组(P<0.05，P<0.01)，提示母乳喂养质量持续改进联合袋鼠式护理应用于极低体重出生儿，可改善其母乳喂养情况。分析原因：患儿接受亲母母乳喂养后，胃肠道产生大量益生菌[12]；同时在袋鼠式护理下皮肤接触提供温和刺激，对早产儿产生镇静作用，维持早产儿生命体征平稳有利于母乳摄入。经连芳等[13]研究指出，母乳喂养质量改进可改善患儿母乳喂养情况。本研究中，干预后，观察组体重、头围、身长等发育情况均优于对照组(P<0.01)，提示母乳喂养质量持续改进联合袋鼠式护理应用于极低体重出生儿，可促进患儿生长发育。分析原因：母乳中含有蛋白质、脂肪、维生素、碳水化合物及各种矿物质，有利于患儿消化吸收并促进生长发育[14]；另外，母乳中还含有多种抗体以IgA为主，分布于患儿鼻咽部、胃肠道局部黏膜表面可对毒素进行中和同时凝集病原体防止其侵袭人体；母乳中的乳铁蛋白可与细菌竞争，并与乳汁中元素铁进行结合，从而阻止细菌代谢、繁殖，最终达到抑菌目的预防感染。同时，在母乳质量改进下给予母乳强化剂，可充分满足患儿营养及快速生长发育需求[15]。此外，在袋鼠式护理下，产妇与患儿皮肤大面积接触，通过皮肤感受可刺激患儿分泌儿茶酚胺、生长激素等从而促进碳水化合物、蛋白质、糖等物质代谢提升使患儿摄奶量增加促进生长发育[16]。本研究中，干预后，观察组NBNA评分高于对照组(P<0.01)，提示母乳喂养质量持续改进联合袋鼠式护理应用于极低出生体重儿，可改善患儿神经行为。分析原因：患儿与产妇进行大面积皮肤接触，在母子之间可传达视听及行为等信息，从而对患儿中枢神经系统产生兴奋刺激，经皮肤和传入神经至大脑皮质，使神经紧张性下降促进分泌神经递质，从而改善患儿脑血流量，促进形成神经系统突触，改善大脑发育神经行为。另外，母乳中脑源性神经生长因子、多不饱和脂肪酸等特殊生物活性成分[17]。生长发育与神经行为存在一定联系，母乳喂养可促进生长发育，从而有利于改善神经发育。本研究还显示，观察组并发症发生率低于对照组(P<0.01)，提示母乳喂养质量持续改进联合袋鼠式护理应用于极低出生体重儿，可有效减少并发症发生。分析原因：患儿生长发育情况改善，并且母乳中有关免疫活性物质，有利于减少并发症的发生。

综上所述，给予极低出生体重儿母乳喂养质量持续改进联合袋鼠式护理，可以有效改善母乳喂养、患儿生长发育及患儿神经行为，并且减少患儿并发症发生。