胃上部癌患者的临床病理特点及预后分析

周潮平 马军 蒋鹏 朱磊 张亚铭

作者单位：安庆市立医院肿瘤外科（安徽省安庆市246000）

尽管全球的胃癌发病率在逐渐下降，然而，在亚洲国家其发病率、死亡率仍较高[1-2]。在我国，胃癌仍是一种多发病，2015年的统计数据显示，胃癌导致的死亡位居癌症导致死亡疾病中的第2 位[3]，并且大部分胃癌患者确诊时已属进展期，手术仍是唯一可治愈的手段。术式包括原发病灶的切除及规范的淋巴结清扫[4-5]。淋巴结清扫术是改善胃癌患者预后的有效方法[6]。

胃上部癌，即胃的上1/3的癌，病变累及贲门、胃底及部分胃体部。近年来，胃上部癌的发病率逐年上升[7]。胃上部癌的术式包括根治性近端胃切除及根治性全胃切除术，日本胃癌治疗指南规定只有早期胃癌方可行近端胃切除[8]，淋巴结的D1 清扫不包括N05.6组淋巴结。国内部分学者也进行了相关研究。徐惠绵[9]报道近端胃切除术的手术指征为：1）早期胃上部癌和肿瘤直径<4 cm 局限型癌；2）癌下缘距贲门2～3 cm，在癌下缘切除胃3～5 cm、幽门侧残胃尚充裕，可与食管吻合；3）对于淋巴结，应为无转移或仅有中上部淋巴结轻度转移。吴晖等[10]认为，肿瘤直径<5 cm、无脏器侵犯、无淋巴结转移、无远处转移条件下，应选择近端胃切除。根治性近端胃切除时，胃远端淋巴结不能有效彻底的清扫。本文研究胃上部癌患者N05.6 组淋巴结转移情况，结合临床病理特点、患者的预后，探讨胃上部癌患者合理的术式。

1 材料与方法

1.1 一般资料

按照纳入标准连续收集安庆市立医院胃癌数据库2010年9月至2015年6月的胃上部癌患者231例临床病理资料，其中男179例、女52例；年龄32～81 岁，平均年龄（64±9）岁。纳入标准：1）行根治性全胃切除术；2）无远处转移；3）无严重基础疾病；4）术前未行新辅助治疗；5）有完整的临床病理资料；6）有化疗指征者术后行奥沙利铂+替吉奥（SOX）化疗方案半年。

1.2 方法

安庆市立医院于2010年开始建立胃肠道肿瘤数据库，由专人负责登记，包含患者基本信息、检查结果、手术信息、术后病理、后续治疗、并发症及随访信息等一系列完整资料。患者术后病理分期根据第8 版美国癌症分期联合委员会胃癌TNM 分期标准[11]。根据患者术后病理结果，计算出N05.6 组淋巴结转移情况，分析胃上部癌患者临床病理特征与N05.6 组淋巴结转移率的关系。采用门诊及电话方式进行随访，时间截止至2018年6月，分析胃上部癌患者预后的相关因素。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计数资料间的比较采用χ2检验、Fisher 检验。Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，Log-rank 检验进行生存分析及单因素分析，Cox 回归进行多因素分析。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胃上部癌患者N05.6 组淋巴结转移情况

231例胃上部癌患者中，平均淋巴结清扫数目为18.60（4 297/231）枚，N0 为79例，6例N05 组淋巴结阳性，15例N06 组淋巴结阳性，N05.N06 组淋巴结转移率分别为2.60%（6/231）、6.49%（15/231），其中2例同时合并N05.N06 组淋巴结转移，N05.6 组淋巴结转移率为8.23%（19/231）。其中，1例患者仅有N05.6组淋巴结转移。T1、T2 期患者未见N05.6 组淋巴结转移，病理分期Ⅰ~Ⅱ期亦无转移（表1）。

表1 231例胃上部癌患者临床病理特征与N05.6 组淋巴结转移率的关系

2.2 N05.6 组淋巴结转移率与患者临床病理特征的关系

胃上部癌患者以高龄男性居多，肿瘤病灶较大，且分化以中~低分化为主,术后病理显示大部分患者已属进展期，且以Ⅲ期居多。患者的不同性别、年龄、肿瘤大小、分化程度、T 分期、神经脉管浸润情况的N05.6 组淋巴结转移情况进行比较，差异无统计学意义（χ2=0.492，2.615，0.002，1.287，2.605，1.055；P>0.05）；在N 分期、TNM 分期方面进行比较，差异具有统计学意义（χ2=14.219，13.171；P<0.05）。（表1）。

2.3 N05.6 组淋巴结转移率与患者预后的关系

231例胃上部癌患者中，2例患者失访，随访率为99.13%（229/231），随访时间4～94 个月，中位随访时间49 个月，总体5年累积生存率70.3%。N05.6 组淋巴结阳性的患者，中位生存时间为42 个月，5年累积生存率48.6%；阴性的患者，中位生存时间为50 个月，5年累积生存率71.9%，两者比较差异具有统计学意义（χ2=6.175，P<0.05，图1）。

2.4 患者预后因素分析

单因素分析结果显示：肿瘤分化程度、N 分期、TNM 分期、N05.6 组淋巴结转移情况是影响患者预后的相关因素（χ2＝4.583，28.224，9.136，6.175；P<0.05，表2）。多因素分析结果显示：N 分期是胃上部癌患者预后的独立危险因素（HR=0.096，95%CI：0.027～0.341，P<0.05，表3）。

表3 231例胃上部癌患者预后的多因素分析

3 讨论

相比其他部位的胃癌，胃上部癌发病年龄高、男性比例高、肿瘤较大、浸润程度深、恶性程度高、分化程度低[12-13]。本研究同样显示胃上部癌患者以高龄男性居多，肿瘤病灶较大，且分化以中～低分化为主，术后病理显示大部分患者已属进展期，且以Ⅲ期居多。

淋巴结转移是影响胃癌患者预后的重要因素[14]，本研究对胃上部癌患者的胃远端淋巴结转移率的分析显示，N05.6 组淋巴结转移率为8.23%（19/231），其中T1、T2 期患者分别为11、24例，未见N05.6 组淋巴结转移。本研究术后病理T3 期患者因仅1例，故T3、T4 期合并研究，T3～4 期患者N05.6 组淋巴结转移率为9.69%，其中1例T4 期仅N05 组有1 枚淋巴结转移，提示当肿瘤浸润浆膜层时，应慎重行近端胃切除手术。本研究亦发现，病理分期Ⅰ~Ⅱ期无转移，病理Ⅲ期为13.10%。Kitamura 等[15]研究发现，胃上部癌向远端胃周淋巴结的转移率为18.4%。Xu 等[16]报道，早期近端胃癌行全胃切除的病例中未发现N05和N06 淋巴结转移。吴亮亮等[17]研究显示，近端进展期胃癌N05和N06 淋巴结的转移率分别为7%和6%。本研究的胃上部癌患者均行根治性全胃切除术，早期胃癌及浸润至肌层者未见N05和N06 组淋巴结转移。

赵刚等[18]研究显示，肿瘤淋巴结转移为 N0、N1、N2、N3 患者的5年生存率分别为85.5%、31.5%、8.7%和 0。本研究结果显示，N0、N1、N2、N3 患者的5年生存率分别为81.5%、78.3%、60.6%和54.2%。本研究数据显示，5年生存率明显优于上述研究，因为本研究的病理分期根据第8 版AJCC 胃癌TNM 分期标准，而上述研究根据第6 版AJCC 胃癌TNM 分期标准，这可能是造成研究结果差异的主要因素。肿瘤分化程度、N 分期、TNM 分期、N05.6 组淋巴结转移情况是影响患者预后的相关因素。N 分期是胃上部癌患者预后的独立危险因素。在肿瘤浸润深度方面，T2 及T3～4 期患者的5年生存率高于T1 期，可能原因是T1、T2 期患者的样本量较小。

对于胃上部癌的术式，日本胃癌治疗指南规定只有早期胃癌方可行近端胃切除，且对于肿瘤直径<4 cm的食管胃结合部腺癌不需要清扫N05.6 组淋巴结[19]，本研究数据显示，N05.6 组淋巴结转移率在肿瘤大小方面比较差异无统计学意义，可能因有胃上部癌患者不仅包括食管胃结合部腺癌，还有一部分胃底及胃体的肿瘤，其远端淋巴结转移率可能更高；本中心的数据样本量较小，可能需要更进一步的大样本研究。本研究数据显示，胃上部癌患者N05.6 组淋巴结转移率为8.23%，且T1、T2 期未见转移，故对于T1、T2 期无远处转移的胃上部癌可考虑行近端胃切除，而对于浸润至浆膜下层及全层的胃上部癌，因胃远端淋巴结转移率较高，且胃远端淋巴结阴性患者的预后明显优于淋巴结阳性的患者，所以尽量行全胃切除。

综上所述，结合本研究，胃上部癌患者以高龄男性居多，肿瘤病灶较大，且分化较差，术后病理显示大部分患者已属进展期；对于T1、T2 期无远处转移的胃上部癌，未见明显胃远端淋巴结转移，可考虑行近端胃切除术。