戴志兵 孙亚超 麦尔旦江·麦合木提 江仁兵
作者单位:新疆医科大学附属肿瘤医院骨与软组织科(乌鲁木齐市830000)
软组织恶性肿瘤临床上较少见,很多软组织恶性肿瘤发现时往往较大或在基层医院以良性肿瘤切除后反复复发至肿瘤增大迅速,肿瘤多侵犯皮肤、皮下组织、肌层,往往需要将受侵的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、滑膜,甚至要将骨膜、骨组织等切除,切除后往往出现较大的创面,出现骨外露或血管神经外露。如何修复这些巨大的软组织创面是骨与软组织肿瘤科医师面临的问题。单纯植皮无法有效覆盖创面,而且这些患者术后往往需要接受化疗或放疗,早期有效覆盖创面并达到一期愈合是治疗的目标。应用带蒂皮瓣可有效覆盖创面,降低术后并发症,本文回顾性分析带蒂皮瓣在软组织恶性肿瘤切除后创面修复方面的应用体会。
回顾性选取新疆医科大学附属肿瘤医院2019年1月至2021年1月收治的15例软组织恶性肿瘤患者的临床病理资料,其中男性8例、女性7例,年龄26~80 岁,平均年龄53 岁;病程5~24 个月,平均18个月。包括多形性未分化肉瘤 3例,滑膜肉瘤 2例,平滑肌肉瘤2例,脂肪肉瘤 2例,上皮样肉瘤2例,皮肤鳞癌2例,恶性黑色素瘤2例;肩背部2例,腹股沟2例,大腿2例,膝关节4例,小腿2例,足部3例。
1.2.1 术前准备 所有患者入院后均完善常规检查,根据病情不同可选择X 线、B 超、CT、MR、ECT 等检查,有破溃感染者行分泌物细菌培养加药敏试验 ,明确肿瘤病变范围、深度及肿瘤周围组织受累情况以及全身有无转移。检查完善后行穿刺活检明确病理,穿刺部位一般根据MR 检查提示肿瘤活性强的部位进行穿刺,减少术后病理阴性的发生率。影像学及病理检查完善后,采用美国骨骼肌肉系统肿瘤协会(MSTS)/Enneking 外科分期进行肿瘤的分期。所有病例均为ⅡA 期及以上,均具备保肢条件。
1.2.2 手术方法 所有病例均按照中国临床肿瘤学会软组织肉瘤诊疗指南行广泛切除,切除后有骨骼、重要血管神经外露,选择带轴型血管的皮瓣覆盖创面。肩背部缺损选择背阔肌皮瓣,供区根据情况选择直接缝合或植皮。腹股沟区肿瘤切除后可选择腹直肌皮瓣或缝匠肌皮瓣,供区一般可直接缝合。膝关节周围、小腿肿瘤切除后选择腓肠肌皮瓣、逆行缝匠肌皮瓣、逆行腓肠神经营养皮瓣,供区可直接缝合或植皮,足底肿瘤切除后选择顺行或逆行足底内侧皮瓣,或选择逆行腓肠神经营养皮瓣,供区一般需选择植皮。
15例患者中应用腹直肌皮瓣 1例、背阔肌皮瓣2例、顺行缝匠肌皮瓣 2例、逆行缝匠肌皮瓣2例、内侧腓肠肌皮瓣3例、外侧腓肠肌皮瓣1例、顺行足底内侧皮瓣1例、逆行足底内侧皮瓣1例、逆行腓肠神经营养皮瓣2例。1例足跟部逆行腓肠神经营养皮瓣修复者因皮瓣远端发生坏死行二次清创局部任意旋转皮瓣加植皮后愈合,1例逆行缝匠肌皮瓣术后2 d 出现皮瓣发黑直至完全坏死,经清创行局部任意旋转皮瓣加植皮后愈合。其余患者术后皮瓣均成活良好,创面一期愈合,随访6~24 个月,4例患者因多处转移死亡,余患者均生存,随访期间局部无肿瘤复发。
病例1:男性63 岁,右胫骨骨髓炎20年伴局部皮肤癌变1年余,局部皮肤色素沉着伴纤维化。可见8 cm×5 cm 创面,深达骨髓腔,创面周缘皮肤有菜花样结节,活检提示为高中分化鳞状细胞癌。影像学检查提示:胫骨近端骨质有侵犯。慢性骨髓炎和皮肤鳞癌的治疗原则有相似之处,均必须扩大切除病灶,在病灶外3 cm正常组织处行扩大切除,同时一并切除胫骨近端。患者腹股沟淋巴结有转移,一期行腹股沟淋巴结清扫术,冲洗后骨缺损处植入骨水泥,因患者小腿内后方皮肤发硬色素沉重,考虑因取内侧腓肠肌皮瓣出现皮瓣坏死风险高,取逆行缝匠肌转移皮瓣,皮瓣面积较缺损面积稍小,间断缝合后皮瓣血运无影响,供区直接缝合,手后1 周可见皮瓣颜色正常。随访3 个月无肿瘤复发,局部愈合良好(图1)。
病例2:女性42 岁,左大腿中下段外侧恶性肿瘤在外院反复手术,复发4 次,入院时可见左大腿中下段外侧15 cm×10 cm 巨大肿瘤伴破溃。影像学检查提示:肿瘤侵犯皮肤、皮下组织、肌肉,肿瘤比邻骨膜。术前穿刺病理提示:多形性未分化肉瘤。手术行广泛切除,术中对肿瘤外3 cm 正常皮肤及肌肉进行切除,基底部将骨膜作为屏障切除,切除后骨外露,残腔较大。创面缺损大小约20 cm×15 cm,选择外侧腓肠肌皮瓣旋转覆盖,因受供区面积限制所取外侧腓肠肌皮瓣大小约15 cm×10 cm,比创面缺损面积小,缝合时皮瓣张力稍大,但术后未发生皮瓣血供障碍,皮瓣一期成活(图2)。
病例3:男性29 岁,右肩部纤维肉瘤术后反复复发伴增大入院。入院时可见肿瘤面积约25 cm×20 cm,并可见既往瘢痕及植皮区。病理检查提示:纤维肉瘤。手术行肿瘤扩大切除,肩胛骨外露。缺损面积30 cm×25 cm,选择背阔肌皮瓣覆盖,因缺损面积大,蒂部皮肤缝合时张力稍大,术中发现皮瓣颜色出现变化,及时将蒂部皮肤缝合线减开后皮瓣血供恢复,蒂部给予小面积植皮,术后观察皮瓣血运良好,一期愈合(图3)。
软组织肉瘤是一种发生在皮肤、脂肪、筋膜、肌肉、纤维和血管的恶性肿瘤,可以出现在身体的任何部位,常见部位是肢体,其次是腹膜后、躯干、头颈部[1]。软组织肉瘤有几十种亚型[2],其发病率较低,中国发病率约为 3/10 万[3],占成人全部恶性肿瘤的 1%[4]。在过去常需要截肢才能达到疾病控制,随着影像学、外科技术和药物治疗的进展目前绝大多数病例可行保肢治疗[5-6]。
Enneking 等[7]提出肌肉骨骼肿瘤的外科分期系统,奠定了骨与软组织肿瘤现代外科治疗理念的基础。对于恶性肿瘤,应施行广泛切除或根治性切除。若不规范手术,软组织肉瘤复发率在 39%,如果按规范行扩大切除,切缘阴性,则局部复发率明显降低[8]。
本研究的部分患者因就诊较晚,或未经规范治疗,来本院就诊时肿瘤巨大。很多患者在外院经多次手术复发,原因是医师未经过规范的软组织肉瘤诊治培训,手术时将恶性肿瘤作为良性肿瘤行包膜内切除或边缘切除,有些是为减少皮肤或组织缺损或为了术后能缝合创面,仅切除肿瘤边缘,从而导致肿瘤反复复发。
Kandel 等[9]对33 篇有关切缘的文章进行Meta分析发现,21 篇显示阳性切缘与局部复发呈正相关,6 篇显示阳性切缘与远处转移呈正相关。皮肤及软组织的恶性肿瘤需按规范治疗,以降低肿瘤局部复发和远处转移。恶性软组织肿瘤广泛切除后创面缺损大,组织缺损多,残腔大,有重要的血管神经或骨骼外露[10],而且很多肿瘤伴有破溃感染,术后感染风险高,无法通过直接缝合或植皮来覆盖创面,因此需要带蒂皮瓣进行修复。创面修复的目标是修复缺损、降低并发症、重建功能、改善外形[11-12]。
选择带有轴型血管的皮瓣可有效覆盖创面,促进肢体功能恢复[13-14]。首先肌皮瓣可携带较多组织,肌肉可有效覆盖填塞创面,使用肌皮瓣后抗感染能力增强,可降低术后感染的风险[15]。目前常规认为皮瓣要较创面大一些,保证皮瓣缝合时张力适中,避免皮瓣缺血坏死。本研究发现,有些肿瘤巨大,切除后创面缺损很大,带轴型血管的肌皮瓣大小有限,缝合后皮瓣张力稍大,术后早期同样担心皮瓣发生坏死,而带有优势动脉的肌皮瓣面积即使比创面面积小,缝合张力稍大,只要保证血供蒂部不受压,仍然能保持良好的皮瓣血供,未见皮瓣坏死。同时也发现,背阔肌皮瓣、腓肠肌皮瓣、缝匠肌皮瓣因为有优势动脉供血,可修复较大创面,即使皮瓣面积稍小或缝合张力稍大,术后皮瓣仍然成活。但需注意的是,血管蒂部一定要保证明道转移,避免血管蒂部张力大或受压,否则会发生皮瓣坏死。本研究中1例膝关节前外侧恶性肿瘤的患者选用逆行缝匠肌皮瓣,为完全覆盖创面,蒂部较紧张,术后发生皮瓣完全坏死。所以建议使用缝匠肌皮瓣修复膝关节前内侧创面,这样蒂部较松弛,可保证血液供应,若创面偏外,则皮瓣需要转移的路径长,蒂部难免紧张,是导致皮瓣坏死的原因。足跟、跖趾关节掌侧皮肤常常发生恶性黑色素瘤,因足底皮肤活动度小,肿瘤切除后往往无法直接缝合,临床中常用的足底内侧皮瓣,可顺行修复足跟缺损,逆行修复前足缺损,但需注意足底内侧动脉皮瓣需充分松解蒂部,避免在皮瓣旋转时发生蒂部扭曲受压,造成皮瓣的坏死。本研究中1例足跟部巨大皮肤鳞癌的患者,因肿瘤切除后创面较大,为减少患者创伤,单纯使用逆行腓肠神经营养皮瓣覆盖,因皮瓣面积较大且携带小隐静脉,术后出现皮瓣边缘坏死及明显的水肿。虽然经清创植皮后达到愈合,但如果术前设计足底内侧皮瓣及逆行腓肠神经营养皮瓣联合修复创面,可能达到一期愈合,所以逆行腓肠神经营养皮瓣面积要适中,不宜过大,同时可不携带小隐静脉或结扎小隐静脉远端,避免静脉血液倒灌引起皮瓣水肿。对于足底部的大范围缺损,可使用二种皮瓣覆盖创面,避免因单一皮瓣覆盖不足而强行缝合后导致皮瓣坏死。
综上所述,四肢躯干软组织恶性肿瘤需进行规范化治疗,降低局部复发及远处转移风险,广泛切除所致软组织缺损,往往需要带血管蒂皮瓣进行修复,可及时达到创面覆盖,促进早期愈合,尽早恢复患者肢体功能,使患者尽早接受进一步治疗。