单病种教学查房在神内住培教学中的应用

赵秀丽 段淑荣 郭庆峰 陈洪苹 范学慧 李国忠 郭劲松

住院医师规范化培训是医学毕业生完成学校教育后、接受以提高临床能力为主的系统、规范的培训[1]，而神经内科疾病病种复杂、疑难危重症多，如何使住院医师在短短的轮转期间，尽快地掌握疾病相关诊疗及医学进展等知识和技能，夯实的教学内容及有效的教学方法尤为重要[2]。近年来单病种教学查房在本院神经内科住院医师规范化培训中应用以来，教学团队不断地优化教学查房流程，并将最新临床指南及新进展等也加入到查房内容中，丰富教学查房内涵；同时融合了以团队为基础（team-based learning，TBL）的“案例教学法（case-based learning，CBL）”[3]和“问题教学法（problem-based learning，PBL）”[4]的优势之处，能有效地调动住培医师的积极性和主动性，能更加有效地培养住培医师的临床思维能力和临床实践能力，有利于培养高层次临床医师。

1 优化单病种教学查房的教学内容

教学查房是指临床带教老师以真实病例为教授内容，通过问诊、体格检查、病例病史等资料，与学生展开病例讨论，并向其介绍当前疾病和学科新进展的教学活动[5-6]，而临床教师平日工作繁忙，住培医师在神内的轮转时间有限，如何调动临床教师的教学积极性以及住培医师的学习主动性？如何进行医学前沿知识及医学人文思想的渗透？结合住培教学大纲的要求，对临床教师的选择和教学内容的合理安排至关重要。目前我院的临床教师同时承担着医教研三方面的工作，非常重视“三全育人”的医学人文教育且各有专长，因此单病种教学查房的教师可选择医技精湛、教学优良的教师来担任，比如吉兰—巴雷综合征的单病种教学查房，可选择以周围神经病为专长的临床教师进行教学查房，该教师对于教学内容的掌握全面且精准，病例选择恰当典型，分析过程中也会涵盖经典的诊疗知识技能及疾病最新进展，使课程内容不失经典的同时又紧跟医疗的前沿。临床教师对单病种教学查房课程的指导过程，充分发挥了他的专长，提高了指导课程的浓厚兴趣，且减少了教师的备课时间，因此可以调动临床教师的教学积极性；同时在指导教学的过程中，临床教师依据教学大纲及专业特长，不仅选择有教学意义的典型病例，还会引用疾病相关的中英文参考文献及书籍，呈现当今国内国际上最新的诊疗新进展及国内外最新指南规范等内容，这会极大地吸引住培医师的学习兴趣，培养住培医师临床实践能力的广度和深度，同时双语教学也培养了学员的外文水平和应用能力[7]，这会不断激励住培医师向更规范、更精准的医疗模式学习。

在教学查房过程中，临床教师也要指导住培学员如何尊重和体贴患者，保护患者隐私，保持严谨、严肃的态度，体现良好医学人文素养，培养高尚的医德医风[8]；同时引导住培学员“不忘初心，牢记使命”，传承和弘扬爱国主义精神，指导学员树立正确的人生价值观，提高学员政治思想高度，将课程思政教育的理念和内容，以“春雨润物细无声”的方式融入到课程中，培养具有爱国情怀和人文精神的医学人才[9]。

2 优化单病种教学查房的教学方法

教学查房不同于医疗查房，以往单病种教学查房临床教师随机选择临床案例，以讲授的方式教学，住培学员则被动地接收知识，这种教学方法很难激发住培医师学习的积极性及求知欲。近年来我们神内教学团队在住院医师规范化培训中，取TBL、CBL 及PBL 三种教学方法的长处应用于神内单病种教学查房，以团队为基础（team-based learning，TBL）、将同期轮转的4～6 名住培学员与临床教师组成一个团队，教师的角色从“主导”变为“指导”，教师采取引导式、启发式的教学思路，将住培学员的角色由“被动学习”变为“主动学习”，教学过程中以学生为中心、教师引导、师生互动；同时在教学目标的指导下我们采取“案例教学法（case-based learning，CBL）”和“问题教学法（problem-based learning，PBL）”的优势之处，选择临床上有教学意义的典型真实案例，采用以问题为导向、为中心的教学方法，通过对真实案例的临床特点、诊断及鉴别诊断、治疗预后及病因病理、发病机制等的分析探讨，使住培学员学会互相团结协作，以问题为指引、运用已掌握的知识并主动去查找相关资料，去主动分析和解决临床问题，有利于住培学员逐渐将理论知识应用于临床实践，有利于提高住培学员的临床实践能力。

3 优化单病种教学查房流程

单病种教学查房在住培中的目标是促进住培学员尽快把书本知识转变成实际临床工作能力，为将来成长为卓越医生而打下基础[10]，也同时提高临床医师的教学水平，实现教学相长。以往单病种教学查房的流程繁琐、拘泥于形式，缺少灵活性及可操作性，近年对教学流程简化后，去除形式主义的禁锢，使教学团队操作起来更加灵活，临床教师可根据不同疾病的特点，灵活安排流程的具体内容和时间等，这对于临床教师或是住培学员均起到事半功倍的效果。

3.1 单病种教学查房前准备

教学查房主持人查房前准备：病情相对稳定的典型病例、熟悉患者病情及其演变、准备教学幻灯等；住培医师查房前准备：准备教学查房所需器械（见图1）、提前熟悉掌握患者的病情及演变，做好病历汇报的准备等。

图1 神经内科单病种教学查房需备器械

3.2 单病种教学查房过程（总时间60 min）

以吉兰—巴雷综合征（GBS）为例，见表1。第一阶段（示教室，5 min）教学查房主持人说明教学查房的目的和注意事项，并交代查房的重点和难点，本例中重点是GBS 的临床表现和治疗，难点是GBS 的诊断及鉴别诊断，注意查房过程中保护患者隐私、给予患者人文关怀。

表1 单病种教学查房实施流程

第二阶段（患者病房，20～25 min），查房时各级人员所站位置（图2），主持人向患者问好后，住培学员脱稿汇报患者病史查体、辅检及诊治情况、病情变化等，本例中要注意发病前驱感染史、临床表现的特点及是否累及颅神经、自主神经、呼吸肌等，辅检要注意电生理及腰穿结果的汇报；主治医师补充汇报病史，教学查房主持人通过询问患者，核实病历汇报内容，对于住培医师汇报的内容可给予启发引导式指正。住培医师对患者进行重点体格检查，本例查体要注意颅神经检查有无双侧面瘫、四肢肌力、感觉及四肢腱反射的情况等，主持人应注意纠正住培医师在问诊与查体中存在的问题，做必要的示范。在床旁这个阶段，查房主持人要善于对团队所有住培医师，提问一些基本理论知识或腰穿基本操作的问题，然后致谢告离病员。

图2 单病种教学查房人员站位

第三阶段（地点：示教室；时间25～35 min）住培生进一步总结患者的病史及诊治经过等，查房教师引导住培生围绕典型病例的诊断、诊断依据、鉴别诊断及治疗预后这一主线进行分析讨论,本病例还可讨论GBS 的病因、发病机制、脑脊液蛋白—细胞分离的机制及电生理结果与临床分型之间的联系等。查房教师要注意启发引导学生有条理、有逻辑性的基于问题展开讨论，学生是讨论的主体，要注意团队成员之间的团结协作，若学员讨论的内容明显偏离查房的目标，查房教师要及时引导学员回到讨论的主线上；查房教师在讨论的过程中要善于发挥提问技巧，解答问题要注意启发引导[11]，如查房教师或其他住培学员提问：GBS 患者四肢无力是上运动神经元性瘫痪，还是下运动神经元性瘫痪呢？如何进行鉴别呢？这种基于问题的启发引导式讨论，能够激发学生去主动思考问题和解决问题，促进学生提高“学”的主动性；最后查房教师进行总结归纳，点评住培学员的表现、布置思考题，书写教学查房记录。

4 优化单病种教学查房的评价考核体系

我院对单病种教学查房的评价考核，包括对查房教师的评价及对住培学员的考核，我院设计了“哈医大一院单病种教学查房评价表”（表2）以对查房教师教学过程进行评价，由我院1～2 名教学督导（或教学主任或教学骨干教师）参与教学查房后给予评价并打分，对查房过程中优点给予肯定，对存在的不足，给予相应改正的建议。

表2 哈医大一院单病种教学查房评价表

对参加单病种教学查房住培学员的教学效果，我院通过住培学员填写满意度调查表、MINI-CEX（迷你临床评估训练）、360°评价以及出科考试成绩四个方面，对教学效果进行综合评估。其中MINI-CEX（迷你临床评估训练）是从医疗面谈、体格检查、人文关怀、临床判断、沟通技能、专业素养、组织效能及整体表现八个方面对学员进行评价；360°评价分别从专业基地主任、学员指导教师、轮转带教教师、同学、自我评价5 个角度,对住培学员岗位胜任力（内容包含基本能力、职业素养、医患沟通、医学知识等8 个方面核心能力）进行360°反馈评价[12]。以上对教学过程及教学效果的评价表格，由教学主管部门进行收集、总结归纳后，及时反馈给教学查房主持教师，以利于进一步优化单病种教学查房的教学效果。

5 未来与展望

随着医学科学的进步和医学模式的转变，临床教学方法对于培养住培医师逻辑思维能力和临床实践能力至关重要，其中单病种教学查房是衔接理论知识和临床实际应用的有效方式，而目前住院医师规范化培训中教学查房的方法和过程存在着一些不足[13-15]，因此各医学院校规范临床教学查房流程[16-17]、以提高住培学员临床思维能力和临床实践操作能力。我院将单病种教学查房的流程不断完善和细化后，应用于住院医师规范化培训及五年制教学、研究生教学等多个教学轨道，教学过程充分地发挥了学生学习的主动性和积极性，受到了医学生和临床教师的广泛认可，既有利于住培医生及医学生的培养，又利于学科的建设与发展，从而创造教学相长的氛围，具有一定的应用价值。