PBL教学法在麻醉临床见习气管插管中的应用

陈畅 张宗泽

气管插管术作为抢救呼吸功能障碍患者的重要手段，是本科临床见习期间必须掌握的重要临床技能。如何让学生在临床见习期间掌握气管插管术相关知识及操作技能，是目前医学教育关注的重点。以问题为导向教学法（PBL）是一种以学生为中心的新型教学模式，突破了传统教学模式的束缚，能够促进学生自主性的提升，激发其学习热情，将理论应用于实践当中，从而提升学生综合能力[1]。此外，传统教学气管插管方式由于暴露咽喉部的视野受限，不利于在共同视野中老师指导学生操作，导致插管失败。利用纤维气管镜、可视喉镜等可视化技术实施气管插管术能够清晰显露口腔和咽喉部解剖结构，有利于带教老师实时观察插管情况，同时还可以降低临床见习中学生实施气管插管的难度，减少患者损伤[2-3]。本研究以临床医学系本科学生为研究对象，采用可视化技术辅助以问题为导向的PBL 教学法开展气管插管术教学，探索该教学方法在临床见习中的应用效果，以期为临床教学提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

武汉大学2016—2017 级临床医学系本科学生共100名，按武汉大学中南医院麻醉科临床见习教学进程分为三组：A 组，传统教学法，33 名；B 组，以问题为导向病例教学法，33 名；C 组，可视化技术辅助以问题为导向病例教学法，34 名。按照见习顺序随机由具备教学资格的教师带教见习生，整个见习教学过程以小组为单元进行相关学科的学习。每组学生每人气管插管对应1 例患者。其中，A 组男19 名，女14 名，年龄18～23 岁，平均年龄（19.5±1.8）岁；B 组男23 名，女10 名，年龄19～23 岁，平均年龄（19.1±1.4）岁；C 组男18 名，女16 名，年龄18～22 岁，平均年龄（18.7±1.6）岁。各组学生的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），此前学生已完成基础医学、临床医学概论等课程，并完成麻醉专业仿真模拟人基本操作技能课程，现参加临床见习。

1.2 研究方法

1.2.1 A 组学生采用传统授课为基础的教学方法（lecture based learning，LBL）

学生进入手术室后由老师进行现场带教，术前访视、进行美国医师协会麻醉ASA 分级，教师提供患者的一般情况和临床检查结果，学生提出插管方案，最后老师归纳总结。讲授内容包括示教病例的气管插管解剖要点和解剖标志、气管插管流程和评分、常用麻醉药物、麻醉设备的准备和检查、插管物品准备，气管插管的基本概念等内容。

1.2.2 B 组学生采用以问题为导向病例教学法（problem based learning，PBL）

（1）教师集体备课：针对案例临床资料、辅助检查、术前评估及初步麻醉方案进行探讨，形成统一意见，设计教学引导问题及问卷调查表。

（2）布置问题情景或案例：结合临床气管插管工作的实际与课程标准中的要求，创建“颈椎外伤患者气管插管的临床教学”“口腔部肿瘤患者气管插管的临床教学”“胸腔镜肺叶切除术气管插管的临床教学”等为核心的问题情景或案例。

（3）布置引导问题：在临床见习前一周需向学生提出引导问题，以给予学生充裕的时间准备。引导问题包括基础性和开放性问题，不仅要使学生掌握系统全面的学科知识，还要使其通过自主探究、学习和讨论，制定实验方案，以提升其独立思考能力和解决问题的能力。如在病例中，设置问题提示：①请查阅教材、资料，写出“颈椎外伤”临床特点是什么？“颈部肿瘤压迫气管移位”的解剖学特点?查阅资料写出插管前的注意事项和准备工作？②你认为在本病例中，Mallampati 气道分级和选用气管导管型号？你有否补充或建议？③请把病例中采用双腔气管导管对位的方法归纳出来？④依据对患者的术前评估，请每个同学独自设计气管插管的方案，是采用鼻插管，清醒插管？小组讨论后修改成统一的方案，准备在患者麻醉诱导开始前向老师汇报。采用普通喉镜实施气管插管术。

1.2.3 C 组学生采用可视化技术辅助以问题为导向病例教学法

在以问题为导向病例教学法的基础上，选用演示气管插管术的3D 视频动画让学生反复观看，由于UE 视频喉镜的显示屏可清晰显示解剖结构，带教老师和见习生始终都能同时看到声门的暴露过程和气管导管插入声门的操作细节。见习生在教师指导下首先完成以问题为导向病例教学法的全部讨论，可视喉镜下实施气管插管术。

1.2.4 实验教学实施

实验教学实施步骤：

（1）各小组选派代表，通过分析病例、回答引导问题，并从气管插管方式和气管导管的选择、咽喉部解剖结构、操作流程、预期结果以及影响因素等方面汇报实验方案。

（2）其他小组对汇报组提问，汇报组成员给出补充说明和解答。

（3）教师点评各小组方案，总结归纳，形成最终气管插管方案。

（4）以小组为单位，按照最终插管方案讨论分析结果，完成见习报告。

1.3 评价方法

1.3.1 教学评价

运用匿名调查问卷的形式，对总体教学效果、学生学习能力、基础和临床结合紧密度、插管技术的掌握以及不足与建议等方面进行教学评价，其中学生学习能力包括学习主动性、学习有效性，综合分析能力、系统理解知识、创新能力、团队协作、展现个性等方面设置评价项目。各项目均按照“优、良、中、差”进行评价，优良率=（优+良）/总人数×100%。统一发放问卷，当场收回，有效回收率100%。

1.3.2 气管插管评价

选择预期非困难气道患者，由学生对患者进行Mallampati 评分，如Mallampati 评分＞Ⅲ级，则排除该例患者，比较三组见习生第一次行气管插管术的成功率和气管插管后患者的术后并发症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，计量资料以（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学问卷调查的结果

关于学生参与可视化技术辅助PBL 教学法教学的认同情况调查共发放问卷100 份，收回有效答卷100 份。与A 组、B 组比较，C 组学生对总体教学效果、插管技术的掌握、基础和临床结合紧密度、学习主动性、学习有效性、综合分析能力、系统理解知识、团队协作、展现个性评价优良率明显更高（P＜0.05），在创新能力方面，C 组学生评价的优良率虽然高于A组及B组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 各组学生对三种教学法的教学评价优良率对比 [名（%）]

2.2 三组学生气管插管成功率对比

A 组和B 组学生气管插管成功率分别为36.4%和66.6%。C 组学生插管成功率为76.5%，高于A 组及B 组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组第一次气管插管成功率的比较 [名（%）]

2.3 三组患者气管插管术后并发症发生率对比

A 组患者气管插管术后并发症发生率为18.2%，主要表现为吞咽困难和声音嘶哑。B 组术后并发症发生率是15.2%，主要表现为喉咙疼痛和声音嘶哑。C 组仅有2 例患者出现声音嘶哑，发生率为5.9%。C 组患者术后并发症发生率虽低于A 组及B 组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组患者进行气管插管术后并发症发生率比较 [名（%）]

3 讨论

气管插管术是本科临床见习学生在麻醉科轮转需要掌握的临床技能。武汉大学中南医院传统的气管插管教学方法是使用解剖图片讲解，学生在教学模拟人演练加深解剖印象，临床采用普通Macintosh 喉镜示教为主[4]。传统的教学方法由于教师和见习生无法同时观察声门结构，学生在气管插管过程中无法及时得到教师的指导，容易导致初期插管成功率不高，降低学生学习热情[5-6]。病例导入式教学法以气管插管病例为中心，以问题为导向，通过充分发挥学生为主、教师为辅的作用，促进学生小组合作和自主学习，这种方式能够也使学生获得更大的收获。可视化技术辅助PBL 教学法在以问题为导向病例教学法的基础上实施，视频喉镜将声门结构影像化，通过视频传输线传到液晶显示屏[7]，使见习生动态连续性清楚地观察气管插管全过程，对不同插管方式的流程在操作前更加熟悉，在问题为导向的病例教学中，让问题更清晰，目的更明确，重点更突出。临床实践中也减少了气管插管的损伤，同时有利于麻醉教学。国内已有研究证实，麻醉学专业见习带教过程中应用视频喉镜能够明显改善教学效果，提升学生好评率[8-9]。

气管插管教学的核心是掌握插管技能，为未来的医学生在临床急救，保证呼吸道通畅争取第一时间[10-13]。案例教学围绕一个具体插管问题展开，从分析已知、未知到提出解决问题的方法或措施，直至实现目标，模拟了气管插管问题的全过程[14]。可视喉镜下气管插管成功率，帮助学生提高其临床技能，为今后的急救心肺脑复苏奠定基础[15-16]。在本研究中，与A、B 组相比，C 组学生第一次气管插管成功率明显较高（P＜0.05），其原因可能在于：可视喉镜使师生双方都能够清楚观察患者插管过程，可方便地进行即时的互动式交流，同时将气管插管的过程录制成视频反复观看视频，可促进学生对细节和关键步骤的了解。通过C 组学生对教学方法满意度调查，发现教师通过可视化技术手段，应用病例导入式教学法，促进教师的角色转换和提高教师的教学能力，包括提出、解决问题，以及灵活运用临床技能向学生展示的能力。

综上所述，可视化技术辅助PBL 在气管插管教学中的应用优于PBL 教学法和传统教学法，具有较高的学生评价优良率，并可更好的提高学生气管插管成功率，患者术后并发症发生率较低，具有一定的应用价值。