主动健康视野下现代公共卫生体系建设的思考

李仪航

中国政法大学法学院

王岳＊

北京大学医学人文学院

2003年“非典”之后，国家大力加强公共卫生服务体系建设，公共卫生服务体系、法律法规、筹资机制、网络直报系统均得到了一定程度的发展，公共卫生体系建设取得了显著成效。但是随着2009年新一轮医药卫生体制改革的启动和深入，国家和社会关注的重心从公共卫生服务体系建设转向医疗服务体系建设，公共卫生体系发展步伐放慢。2019年末，突如其来的新冠肺炎疫情迅速席卷全球，给世界范围内经济社会发展带来了巨大的挑战，同时也为我国公共卫生体系变革提供了机遇。

2020年6月2日，习近平总书记在专家学者座谈会上发表了题为“构建起强大的公共卫生体系为维护人民健康提供有力保障”的重要讲话[1]，为我国公共卫生体系建设指明了方向。随后《2021年政府工作报告》[2]中指出要加大公共卫生体系建设力度，全面推进健康中国建设，构建强大的公共卫生体系；推进卫生健康体系建设，坚持预防为主，持续推进健康中国行动，深入开展爱国卫生运动，深化疾病预防控制体系改革，强化基层公共卫生体系，创新医防协同机制，健全公共卫生应急处置和物资保障体系，建立稳定的公共卫生事业投入机制。

构建现代化的公共卫生体系，需要我们进行多方面的创新，要求我们从被动建设转变为主动建构，构建一个包括公共卫生行政部门、疾病预防控制中心、公立医院等多方主体参与的协同化服务体系。

国家通过行使公共卫生权力采取有效措施进行风险规制，对可能出现的具体风险进行预防，建构出一套具体的风险预防前置制度，使公众广泛参与到公共卫生体系建设中来，从而通过采取有效、及时的预防措施来保障公众健康利益。

一、主动健康风险管理要求公共卫生体系变革

（一）主动健康促进公共卫生体系发展

一直以来，公共卫生关注的重点在于传染病防控，但在现代公共卫生体系下，公共卫生已经超越了传统的规制重点范围，不仅要加强突发急性传染病的应对，也应当强调预防为主，加强公共卫生防疫和重大传染病防控，稳步发展公共卫生服务体系。国家通过行使公共卫生权力采取有效措施进行风险规制，对可能出现的具体风险进行预防，建构出一套具体的风险预防前置制度，使公众广泛参与到公共卫生体系建设中来，从而通过采取有效、及时的预防措施来保障公众健康利益。

2015年我国各领域专家跨界联合，在“数字医疗和健康促进”十三五科技规划中首次提出了“主动健康”一词。2017年 5月 16日，国家科学技术部联合原国家卫生和计划生育委员会、国家体育总局、原国家食品药品监督管理总局、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部印发《“十三五”卫生与健康科技创新专项规划》，首次将主动健康列入我国专项规划中。国内有学者将主动健康定义为 “通过对人体主动施加可控刺激，增加人体微观复杂度，促进人体多样化适应，从而实现人体功能增强或慢性病逆转的医学模式”[3]。主动健康是一种理念，在公共卫生领域中同样具有适用的可能性与合理性。在新冠肺炎疫情的背景下，如何“完善我国重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生体系、增强应对突发重大公共卫生事件的能力”成为当前亟待解决的问题。2020年6月2日，习近平总书记在专家学者座谈会上提出要改革完善疾病预防控制体系、加强监测预警和应急反应能力、健全重大疫情救治体系、发挥中医药在重大疫病防治中的作用等，为我们探索上述问题的解决方案提供了基本框架。在这个健康关口前移、防治结合、中西医结合、各部门协同参与、全社会共同参与等关键词构建的基本框架下，公共卫生服务体系建设的关键地位愈发突出。主动健康是现代公共卫生体系的基本理念，也是价值基础，主动健康理念下的公共卫生体系建设以加强公共卫生服务体系建设、及时稳妥处置重大新发突发传染病为目标，以预防为主、加强公共卫生防疫和重大传染病防控为出发点，以防治结合为主要手段，以公共卫生法律法规不断完善为保障，以科技在重大疫情防控中的作用为支撑，以构建强大的公共卫生体系、健全预警响应机制、全面提升防控和救治能力为内容来构建更加积极主动的公共卫生服务体系价值观和治理方式，通过改善公共卫生体系手段、以公共卫生服务体系人才队伍建设为驱动，主动进行公共卫生体系建设，形成和谐、健康的社会生态体系。目前，公共卫生服务体系建设正朝着主动健康的方向全面而深入地稳步推进，在主动健康框架下，公共卫生体系变革已经发生了深刻的变化，主动健康在落实“预防为主”原则的基础上改变了公共卫生体系传统的“重治轻防”“重医轻卫”观念，是最有效、最实用的健康策略，它对我国公共卫生体系建设提出了更高的要求，不仅强调要为公民提供强有力的社会支持，更要“关口前移”，关注慢性病的预防以及人们的精神卫生，强调社会在人们生活方式中的决定性作用，良好健康的一个基本条件便是为社会公众创造更加健康、公平与安全的社会环境，这是人类从被动参与公共卫生建设走向主动自觉干预公共卫生服务体系建设模式的新探索。

（二）覆盖城乡的基本公共卫生体系框架已基本建立

我国公共卫生体系经过几十年发展与改革，已经建立起覆盖城乡的基本公共卫生体系框架。2021年7月13日，国家卫生健康委发布《2020年我国卫生健康事业发展统计公报》（以下简称《公报》）[4]，《公报》数据显示全国卫生健康系统在抗击新冠肺炎疫情、统筹推进卫生健康各方面的工作中取得了积极进展。我国已基本形成以四级疾控中心、各类专科疾病防控机构为骨干，专业公共卫生机构、医疗机构、基层医疗机构为主体的基本公共卫生体系框架。

1.医疗机构总数不断增加

截至2020年末，全国共有医疗卫生机构1 022 922个，比2019年增加了1.5%。其中，基层医疗卫生机构 970 036 个，与2019年相比增加了1.64%；专业公共卫生机构14 492个。专业公共卫生机构中，疾病预防控制中心3384个，其中省级31个、市（地）级 403 个、县（区、县级市）级 2762 个，妇幼保健机构3052个，卫生监督机构2934个。基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心（站）35 365个，乡镇卫生院35 762个，诊所和医务室259 833个，村卫生室608 828个。

2.卫生人员总数有所增长

截至2020年末，全国卫生人员总数达到1347.5万人，比2019年增加54.7万人（增长4.2%）。其中，基层医疗卫生机构卫生人员总数 434.0万人，比2019年增加18万人（增长4.3%，占各类医疗卫生机构人员数的32.2%）；专业公共卫生机构卫生人员总数92.5万人，比2019年增加2.9万人（增长3.2%，占各类医疗卫生机构人员数的6.9%）；疾病预防控制中心人员总数19.4万人，比2019年增加0.6万人（增长3.2%）[4]。

（三）公共卫生体系协调联动机制尚不健全

一个合格的公共卫生防治体系，不仅仅是医院系统给个体治病，更是疾控系统给群体看病[5]。突发公共卫生事件考验的是一个国家疾病预防控制体系、公共卫生系统和临床治疗三者之间的联动性与协调性，此次疫情的暴发恰恰暴露出我国公共卫生应急管理体制在结构以及管理方面存在的一系列不足之处。

1.公共卫生与医疗系统的信息互通不畅

目前，我国公共卫生体制和运营机制仍不完善，我国的医疗系统和公共卫生系统之间的协调和配合存在一定的先天缺陷[6]，一方面，专业公共卫生机构、城乡基层医疗卫生机构和医院之间的分工合作缺乏长效的联动机制，导致信息互通和资源共享的运行机制建设进程缓慢；另一方面，公共卫生与临床医学之间也缺乏联动，“重治轻防”“重医轻卫”观念严重影响了我国公共卫生的体系建设[7]。

2.疾病预防控制机构职能运行保障机制不健全

一方面，我国各级疾病预防控制中心是各级政府设置的实施疾病预防控制与公共卫生技术管理和服务的公益性事业单位，在面对重大突发公共卫生事件时能够发挥“哨兵”的作用，但是由于其属同级卫生健康行政部门管理，在履行职能过程中往往受到行政机关等非专业因素的干预，不能完全独立行使职权；另一方面，疾病预防控制中心目前作为监测和科研机构的定位，无法充分发挥组织、协调与管理各类专科疾病防治机构、同级医疗机构的职能。

二、主动健康管理下公共卫生体系存在的主要问题

（一）公共卫生体系存在制度与管理的突出矛盾

“非典”之后，国家加大了对网络直报系统的建设力度。政府通过加大财政投入，逐步建成了一套“横向到边、纵向到底”的网络直报系统，这套系统被誉为我国公共卫生改革领域最重要的成果之一。直报系统的建立虽然在很大程度上提升了国家和社会群众应对突发公共卫生事件的决心和信心，但是这套直报系统在此次疫情暴发前期并没有发挥其应有的作用，这首先暴露出我国公共卫生体系在应急管理预警、应对和处置方面能力不强的问题；其次，执行过程中，网络直报系统机制不灵活，医院在信息上报中容易受到非专业人士和行政机构人员的干涉，医院上报动力不足；再者，我国公共卫生财政投入机制不稳定，专业公共卫生人才队伍建设力量不足，基层公共卫生人员缺乏，重大新发突发传染病处置能力不足；最后，我国公共卫生体系存在“重治轻防”“重医轻防”的观念，公共卫生事业投入较少，疾病预防控制基本条件以及公共卫生服务项目不完善。产生上述问题的一个重要原因在于“非典”之后虽然国家极大地加强了对公共卫生的投入和建设，并出台了相关规定，使得公共卫生体系在政策的推动下得到了一定程度的发展，但随着医改的开始，国家、政府、社会和行业的注意力从公共卫生服务体系转向了医疗服务体系，逐步出现“重医轻卫”的倾向，比如2020年全国疾控中心数量减少到3384个，比2019年少了19个（减少0.6%），受新冠肺炎疫情影响，全国卫生总费用占GDP的比重由2019年的6.64%增加到2020年的7.12%，政府卫生支出有所增加，但占GDP比重仍未突破10%[4]。财政经费投入不足、疾控中心数量不断减少，带来专业公共卫生人才培养和重大突发事件应急响应能力减弱的严重风险，疾控体系不能发挥重大新发突发传染病预防、应对与处置的完整职能。

（二）基层医疗卫生机构未能发挥网底作用

基层是疫情防控的最前线，是疫控信息的源头，是落实各项传染病与突发公共卫生事件应对措施的关键环节，然而在此次疫情中，却暴露出我国基层疾控现状的诸多问题。基层的“神经末梢”功能薄弱，基层疫情防控体系面临诸多困境：政府的政策扶持力度小、财政投入少、基础设施与条件较差、基层公共卫生人才队伍力量更加薄弱，基层医疗卫生机构的监测预警和快速反应能力尚不完善。我国的医疗资源分布不均，在疫情暴发初期，尚未建立科学研究、疾病控制与临床治疗的有效协同机制，同时各层级医院之间没有建立起良好的分级、分层、分流的传染病重大疫情救治机制。基层医护人员的理论水平、评估能力以及预警处置能力尚不能得到患者信任，患者在面临重大传染病风险时纷纷涌入三甲医院，在一定程度上造成了患者之间的交叉感染。三甲医院医疗资源紧张，而基层医疗资源利用率低，乡镇卫生院和社区卫生服务中心疾病预防作用未能得到有效发挥，联防联控的基层基础较为薄弱。基层医疗卫生机构的健康教育和健康宣传作用也未能得到有效发挥。

（三）公共卫生体系人才队伍建设缺口大

国家突发公共卫生事件专家组成员曾光于2020年指出，疾控系统人才外流严重，近三年以来，仅中国疾控中心流失的中青年骨干就有百人之多，而基层疾控机构人员组成形势更不容乐观，大量关系户、非专业人员充斥在公共卫生队伍之中，专业人员却得不到足够的重视[8]。我国事业单位绩效工资水平和结构限制了公共卫生从业人员的积极性。改革开放以后，我国公立医院进行了多次改革，公立医院的公共卫生职能不断弱化，专业公共卫生机构成员与医疗机构的成员之间也缺乏信息协同，适应现代化疾控体系的人才培养机制尚未健全，基层疾控队伍也较为薄弱，我国高水平公共卫生学院数量较少，从事病原学鉴定、疫情形势研判和传播规律研究、现场流行病学调查、实验室检测等实践的人才不足，培养具备医学、法学、公共管理等多学科交叉卫生人才的机制尚不完善。

公共卫生体系在新时代迎来了“健康中国”的重大历史机遇，加快推进疾病防控体系变革，在大卫生、大健康领域要发挥疾控机构牵头或者主导地位，突出疾控中心在疾病预防控制和突发公共卫生事件中的重要作用，这是我国改革完善公共卫生体系的核心任务。

三、主动健康视野下公共卫生体系变革的初步设想

（一）创新疾控运行机制

公共卫生体系在新时代迎来了“健康中国”的重大历史机遇，加快推进疾病防控体系变革，在大卫生、大健康领域要发挥疾控机构牵头或者主导地位，突出疾控中心在疾病预防控制和突发公共卫生事件中的重要作用，这是我国改革完善公共卫生体系的核心任务[9]。习近平总书记在主持召开中央全面深化改革委员会第十二次会议时强调完善重大疫情防控体制机制、健全国家公共卫生应急管理体系[10]。健康风险管理是针对人群各个健康状态风险因素，以及一些危害系数高、治疗费用大的慢性非传染性疾病进行及时的风险评估与干预，以期维持或者改善人们的健康水平。健康风险管理强调从整体上提高公众的健康，落实在公共卫生体系变革方面更要强调主动健康风险管理，要对以疾控体系为重点的公共卫生治理体系进行深刻变革。

1.健全公共卫生体制协调联动机制

加强重大疾病防控体系建设，对重点疾病的监测进一步加大网络直报系统的建设和管理力度，不断健全以国家、省、市、县四级疾控中心和各类专科疾病防治机构为骨干，医疗机构为依托，基层医疗卫生机构为网底的疾控体系，建立上下联动的分工协作机制。同时，要加强各级疾控、医院与科研单位之间的协同合作，及时进行信息共享，建立常态化的协调机制，以增强对各类已知和新发传染病的预警能力建设，提高对健康危险因素的敏感度和回应度。

2.明确卫生行政部门与疾病预防控制机构的职能

《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》提出要全面推进政府运行方式、业务流程和服务模式数字化智能化。深化“互联网+政务服务”，明确卫生行政部门和疾病预防控制中心的职责，为公众提供强有力的支持。各级疾控中心负责相关信息的收集与披露，以便及时实施应急反应触发机制。各级政府要提升对卫生健康领域风险的认识，卫生财政投入要优先保障公共产品供给，让疾控中心运用大数据、人工智能、云计算等数字技术，更好地发挥其在疫情监测分析、病毒溯源、防控救治、资源调配等方面的支撑作用。

（二）完善基层医疗卫生机构建设

习近平总书记在谈及健全国家公共卫生应急管理体系时指出，要改革完善疾病预防控制体系，坚决贯彻预防为主的卫生与健康工作方针，坚持常备不懈，将预防关口前移，避免小病酿成大疫[11]。笔者认为这与主动健康观念不谋而合，基层医疗机构在我国疫情防控中发挥着“兜底”作用，公共卫生体系的建设要重视基层作用，加强对基层群众的健康教育与健康促进。健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，健全疾控机构和城乡社区的联动工作机制，加强农村、社区等基层防控能力建设，明确乡镇卫生院和社区卫生服务中心疾病预防职责，贯彻医疗资源优先投入基层卫生服务网络的政策，加大对农村和社区等基层防控和公共卫生项目的财政投入，加强对基层全科医生和农村定向医学专业人员的公共卫生知识培训，以提高基层医疗卫生机构的卫生服务能力，提升基层医疗卫生机构、医院与专业公共卫生机构之间的协同合作能力，夯实联防联控的基层基础。构建“城乡全覆盖、功能互补、连续协同”的公共卫生服务体系。

（三）加强公共卫生体系人才队伍建设

新冠肺炎疫情防控斗争从以“治疗为中心”的被动防御转变为以“预防为中心”的积极防御，在主动健康原则指引下，公共卫生防疫和重大传染病防控能力不断得到提升，这得益于在疫情面前发挥专业优势、分布在公共卫生体系各链条各环节为疫情防控作出卓越贡献的专业人士。人才队伍建设是加强公共卫生系统建设的关键。笔者认为，要建立良好的公共卫生教育体制机制，加大公共卫生教育体制的改革。首先，要不断强化医学院校公共卫生的专业教育，建设一批具有高水平、高质量的公共卫生学院，加强疾控人才队伍建设，大力培养能解决病原学鉴定、疫情形势研判和传播规律研究、现场流行病学调查、实验室检测等实际问题的人才，要持续加强呼吸科、麻醉科及重症医学等专业学科人才的培养，发挥公共卫生人员在加强科学研究、疾病控制、临床治疗方面的作用。其次，健全执业人员培养、准入、使用、待遇保障，逐步突破传统的事业单位绩效工资水平和结构的限制，建立起符合我国公共卫生行业特点的考核评价和激励机制，改革薪酬制度。最后，疾控部门要积极履行职能，大力开展公共卫生专业领域的研究生教育、继续教育和相关专业技术培训，大力支持公共卫生系统人员进行技术创新，提升公共卫生系统人员素质，建立适应现代化疾病预防控制体系的人才培养机制，强化其人才储备的能力，发挥领头雁作用。

（四）医疗服务回归公益性，才能从“看病”回归到“防病”

从被动医疗到主动健康，防患于未然才是解决健康问题的正确路径。在此次疫情救治工作中，“三主导”原则即坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导发挥了重要作用。《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》于2020年6月起正式实施，其立法目的之一就是要遏制这些年医院市场化运行与发展带来的诸多问题，让医疗服务回归公益性。于2021年4月1日起实施的国务院《行政事业性国有资产管理条例》也明确规定，事业单位国有资产使用形成的收入，由本级人民政府财政部门规定具体管理办法。以上立法意味着医院“自己赚钱养自己、自己赚钱自己花”的时代结束了，医疗服务回归公益性，对公共卫生体系建设具有重要作用。一方面，公立医院改变传统的以市场化为导向，有利于更好地履行诸如重大传染病防治、突发公共卫生事件应对等公共卫生职责；另一方面，公立医院在进行公益性改革时，政府要出台相应的财政补贴政策，完善相应的财政补贴机制，吸引更多高素质公共卫生人才主动投入到公共卫生事业中来。践行人民健康至上理念，鼓励资源与人才从“看病”回归到“防病”，这不仅是新时代发展的必然选择，更是公共卫生服务体系主动承担“健康中国”建设的责任，是推动主动健康的一种担当。

四、结语

目前我国的公共卫生体系建设机遇与风险并举，需要卫生行政部门、疾控机构、公立医院等多方主体在“主动健康”理念指引下，贯彻预防为主的卫生与健康方针。完善的公共卫生服务体系是保护公众健康、保障公共卫生安全的前提。主动健康观念下的公共卫生服务体系要求我们不断对疾控运行机制进行创新，完善基层医疗卫生机构建设进而发挥好基层的网底作用，加大公共卫生人才培养机制，始终把民众健康放在第一位，建立现代化的公共卫生体系。

请扫描二维码