河南某医院优质医疗资源扩容下沉路径与模式探析

■ 李志锦 马 昕 申志强 赵 琳

优质医疗资源供给不足和布局不均衡是制约构建优质高效卫生服务体系的主要因素，也是影响人民群众多样化就医需求的堵点和痛点。新一轮医改以来，国家积极出台建设医联体等促进优质医疗资源下沉的政策措施，推动优质医疗资源共享共用。新冠肺炎疫情的流行，使我国医疗服务体系受到严重冲击，优质医疗资源过分中心化、急危重症救治能力不足和基层医疗服务能力薄弱凸显[1]，优质医疗资源不足和分布不均矛盾进一步加剧，亟需加速推动优质医疗资源扩容下沉。

1 相关概念

优质医疗资源是指在整个医疗卫生服务体系中质量较高的资源[2]。参考医疗资源分类，按照资源形态可将优质资源分为优质人力资源、技术资源、设备设施资源、财务资源、信息资源、文化品牌资源、管理资源等。参考“国民经济和社会发展第十四个五年规划纲要”中“加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，建设国家医学中心和区域医疗中心，推动省市优质医疗资源支持县级医院发展”等提法，按照区域范围将优质医疗资源分为国家级优质医疗资源、省级优质医疗资源和市级优质医疗资源。笔者认为，优质医疗资源扩容下沉是指通过扩大规模、帮扶基层等多种方式增加优质医疗资源规模、数量，并提高供给质量和扩大供给范围。

2 研究背景

河南省人民医院坚持医院公益属性，积极落实医改政策，立足公立医院高质量发展，提出了建立“一院多区”集团化和引领河南公益担当的发展战略，将推动优质医疗资源扩容和均衡布局作为医院未来的重点任务加以推进，形成了上接国家优质医疗资源、下联基层医疗网络，协同发展、服务同质，线上线下同步联合为特色的上下贯通、纵横联动、一体发展的优质医疗资源扩容下沉模式。本研究通过对河南省人民医院医疗资源扩容下沉模式运行方式、初步成效等方面进行分析，研究其在提升优质医疗资源可及性方面的效果和特点，并提出省级公立医院优质医疗资源扩容下沉的关键路径，为卫生健康部门和公立医院提供参考依据。

3 河南省人民医院优质医疗资源扩容下沉模式

3.1 优质医疗资源扩容下沉体系设计

优质医疗资源扩容下沉坚持以扩大“增量”和提质“存量”并重为原则，以差异化发展、质量同质、管理一体、线上线下融合发展等为重点[3]，以医学中心、区域医疗中心为纽带，采取多种形式，打通优质医疗资源下沉的堵点，扩大优质医疗资源供给的广度和深度。对接国家优质医疗资源，引入品牌、技术、管理，合作共建阜外华中心血管病医院；按照区域卫生健康规划筹划建设“平急结合”为特色的新院区，与新乡市平原示范区共建河南省人民医院平原医院，并推动院本部与分院区一体化管理；建立互联智慧分级诊疗体系，并按照托管医院-紧密型医联体-远程协作网进行分级分类支持帮扶；成立河南省人民医院互联智慧健康服务院（互联网医院），拓展医疗服务空间和内容，提高医院服务价值与能力，扩大服务辐射范围。形成国家医学中心-国家区域医疗中心-省医学中心-省区域医疗中心-县域医疗中心五级联动[4]，建立上下贯通、纵横联动、一体发展的优质医疗资源扩容下沉模式（图1）。

图1 优质医疗资源扩容下沉模式体系设计

3.2 运行模式及效果分析

3．2．1 运行模式。优质医疗资源扩容下沉主要有建立分院、托管医院、紧密型医联体、远程协作、专科联盟和互联网医院等形式。分院区实行一体化集中管理，按照学科共生发展、管理一体、互联互通为重点，推动院本部与分院区协同发展；托管医院以品牌文化输出、医疗技术帮扶和管理经验输出为重点，全面提升基层医疗机构的服务能力；紧密型医联体以技术帮扶和人才培养为重点，提高基层医疗技术能力；远程协作网以远程医疗平台为基础，以技术帮扶为重点，开展远程医疗帮扶；专科联盟以专科专病协作为纽带，通过专科共建、远程医疗适宜技术推广等多种方式，提升基层医疗机构专科医疗服务能力；互联网医院以拓展医疗服务空间和内容为重点，重塑和优化线上线下医疗服务流程，构建院内院外、线上线下一体化的信息共享诊疗服务，提高医院服务价值与能力，扩大服务辐射范围。

3．2．2 初步成效。（1）分院区。分院区主要包括华中阜外医院、在建的平原医院等，以投入运营的阜外华中心血管病医院为例。阜外华中心血管病医院是由中国医学科学院阜外医院、国家心血管病中心与河南省人民政府合作共建，依托河南省人民医院合建的三级甲等医院，全面引入中国医学科学院阜外医院品牌、技术、管理。自医院开诊以来，不断填补省内空白，诊疗水平和科研水平迈上新高度，成为全国首批国家区域医疗中心试点单位，有效扩大了国家级优质医疗资源供给。

（2）托管医院。有效发挥省级大型医院品牌、管理、人才、技术、服务等方面优势，实行院府合作，托管新蔡县、叶县、民权县、潢川县和固始县人民医院，托管医院诊治技术、管理水平、区域老百姓就诊满意度得到有效提升，外转率不断下降，全面提升了基层医疗机构的服务能力并辐射带动区域医疗服务能力提升，实现医疗资源有效利用和患者有序就医。以运行三年的新蔡县人民医院（河南省人民医院豫东南分院）为例， 医疗服务能力、诊疗技术水平等服务能力得到较大提升。见表1。

表1 新蔡县人民医院托管前后主要业务指标情况

（3）互联网医院和远程医疗协作网。利用信息技术优势，建立互联网医院和互联智慧分级诊疗服务平台，与省内外130余家县级、地市级医院开展远程诊疗协作。实行“医院总会诊中心+专科分会诊中心”服务模式，开展远程会诊、远程查房、远程教学、远程心电、远程超声、远程影像等。累计开展远程视频会诊2．99万例、远程病理7．34万例、远程心电9．77万例、远程影像3 346例，远程培训1 373场，疑难病例讨论、肿瘤MDT 等网络直播活动162场。河南省人民医院互联网医院自2018年开诊以来，实现了云门诊系统图文、电话、视频等多种咨询方式，为患者提供在线咨询问诊、预约诊疗、查询信息、线上支付、药品配送、跟踪随访、康复指导、慢病管理等线上医疗服务。两年来共注册用户15．3万人，服务患者5．6万余人次，在线问诊5．3余万人次，线上配送药品696单。互联网医院和远程医疗协作网有效提高了优质医疗资源可及性，扩大了优质医疗资源供给。特别是2020年新冠肺炎疫情发生以来，互联网医院和远程医疗协作网在网上问诊、支援基层等发挥巨大优势。

4 省级公立医院优质医疗资源扩容下沉关键路径

4.1 宏观层面：形成区域有序规划和政府长效补偿机制

4．1．1 加强优质医疗资源扩容下沉区域规划。优质医疗资源扩容下沉其目的是发挥优质医疗资源的辐射带动作用，促进优质医疗资源区域均衡布局，提高整体卫生健康供给质量和服务水平。因此，优质医疗资源扩容下沉首先是在区域优质医疗资源短缺或质量不高情况下的扩容下沉。这就要求必须加强优质医疗资源扩容下沉的区域规划，综合评估优质医疗资源扩容下沉的规模及形式，形成高质量优质医疗扩容和区域均衡布局，防止大医院无序扩容对基层医院的虹吸，形成分级诊疗体系下优质医疗扩容下沉的良性格局[5]。

4．1．2 建立政府长效补偿机制。政府补偿是实现公立医院公益性的重要手段。优质医疗资源扩容下沉是落实公立医院公益性的重要举措，其服务性质、正外部性及效益要求决定了必须建立长效的政府补偿机制。发挥财政补偿杠杆作用，建立以财政拨款+自筹的优质医疗资源扩容下沉长效补偿机制，放大财政资金的撬动引领作[6]；加强财政补偿与优质医疗资源扩容下沉结果挂钩机制，优化财政补偿结构；深化医保补偿机制对优质医疗资源扩容下沉的激励作用，在补偿支付、费用控制、服务定价等方面对医疗集团等给予倾斜。

4.2 中观层面：建立分层分级优质医疗资源扩容下沉生态圈

优质医疗资源扩容下沉实践中投入过少扩容下沉效果有限，投入过多输出医院资源不足。因此，在推动优质医疗资源扩容下沉实践中，要按照公共资源配置理论和成本效益分析，找到投入和效益的平衡点，建立分层分级优质医疗资源扩容下沉生态圈，形成多方联动、集聚互补、区域共赢的扩容下沉模式。优质医疗资源扩容下沉生态圈分为核心圈层、紧密圈层、外围圈层、离散圈层等，各圈层规模和数量根据牵头医院资源情况和当地基层医疗资源情况确定。核心圈层：主要以建立分院为主，通过外引更高等级优质医疗资源，做精做大核心圈层，扩大优质资源总量；紧密圈层：以托管医院为主，整体输出管理、人才、技术、品牌等优质资源，做强紧密圈层，使其成为省内区域医疗行业“引领者”；外围圈层：以医联体成员为主，通过技术帮扶和人才培养，帮助其提升学科能力，做优外围圈层，形成特色鲜明的县域医疗中心；离散圈层：以远程医疗服务网成员为主，主要通过远程会诊、远程教育、远程影像、远程病理、远程心电等，提高基层医疗技术水平。各圈层通过医院集团、医联体等组织，以专科联盟和同质化服务为抓手，依靠互联网技术实现各圈层间资源有序流动、信息无障碍交流，最终形成集聚和互补优势，实现生态圈对医疗服务体系的正向作用。

4.3 微观层面：建立医院优质医疗资源扩容下沉评估评价体系

省级大型公立医院是省域医疗卫生领域的龙头单位，能够向上承接国家优质医疗资源、向下有效提高基层医疗服务能力，是推动区域优质医疗资源扩容下沉的中坚力量。公立医院建立以扩容下沉规模、模式评估和扩容下沉效果评价为核心的优质医疗资源扩容下沉的评估评价体系。该体系一方面能够使牵头医院根据自身优质资源情况科学合理规划扩容下沉的规模和方式，在实现精准和高质量扩容下沉的情况下，避免自身“透支”，实现医院可持续发展。另一方面牵头医院 “自我加压”，建立以提高基层医院医疗服务能力为基础的扩容下沉效果评价，能够有力保证扩容下沉的效果，并为扩容下沉决策提供参考和依据。同时牵头医院履行了公益职责、完成了政府任务、实现了基层提升，进而赢得社会声誉，为医院可持续发展注入更强大动力[7]。