疫情背景下中医医疗服务优化策略研究

■ 谭萍芬 蔡少华 严亮华 范转转 陈永成

目前我国中医医疗服务体系还不够完善，存在着不同级别中医医疗机构各自提供服务、缺乏沟通与系统管理等问题，仍处于碎片化状态。大部分学者关注中医医疗服务价格的研究，很少有文献对中医医疗服务的整合路径进行研究。彩虹模型能系统地分析医疗服务体系存在的问题，已得到国内外学者在卫生服务体系整合策略上相关研究上的认可及使用[1-5]。因此，该研究以彩虹模型为理论基础构建研究框架，从宏观、中观、微观以及支持要素4个层次分析我国中医医疗服务存在的问题，从系统整合、专业整合、组织整合、临床整合、功能整合、规范整合6个维度探索促进我国中医医疗服务优化的策略，从而为中医医疗服务如何抓住机遇实现跨越式发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

为了保证研究文献的高质量和时效性，在中国知网高级检索中以“中医医疗服务”为主题词，来源类别为“SCI期刊、核心期刊、EI期刊、CSCD期刊、CSSCI期刊”，检索时间为“2010-01-01－2021-04-10”，共搜索到中医医疗服务相关期刊论文101篇。通过全文阅读，去除报纸及未涉及中医医疗服务的期刊论文，最终纳入分析的期刊文献81篇。

1.2 研究方法

以彩虹模型为理论基础，从宏观、中观、微观、支持要素4个层次，系统整合、专业整合、组织整合、临床整合、功能整合、规范整合6个维度构建研究框架。

2 研究框架建立

该研究主要基于彩虹模型构建研究框架。彩虹模型由Valentijn等[6]提出，见图1。该模型将医疗服务体系整合发展路径分为宏观、中观、微观及支持要素4个层级以及系统、专业、组织、临床、功能及规范整合6个维度[7]。

图1 彩虹模型

彩虹模型各维度内容不同，中医医疗服务各维度也有其具体内容，各维度具体内容见表1。

表1 彩虹模型各维度具体内容

3 中医医疗服务存在的问题分析

笔者以纳入研究的81篇文献为原始资料，利用Excel整理出每篇文献描述的问题，然后对问题进行归类整理。最后将整理出的数据资料导入SPSS 23．0进行统计描述。经过研究发现：我国目前中医医疗服务在宏观、中观、微观、支持要素4个层次都不同程度地存在一些问题。见表2。

表2 中医医疗服务存在问题分析结果

3.1 中观层面问题最为严重

研究结果显示：中医医疗服务中观层面存在的问题最为严重。有52．5%的文献对中医医疗服务中观层面的问题进行了研究，涉及中医医疗服务相关人才的缺乏、人才培养模式的缺乏、中西医合作模式尚未形成、与社会办中医机构的合作、各层次医疗机构合作等多方面。在中观层面中，专业整合维度存在的问题更为严重，有39．7%的文献提及中医医疗服务专业整合维度存在的问题。其中最为严重的是中医医疗服务相关人才缺乏、人才培养模式尚不成熟。根据2017年中国卫生和计划生育统计年鉴结果：2016年，我国中医药人员总数为61．3万人，其中中医类别执业（助理）医师48．2万人，占同类人员总数的15．1%；见习中医师1．4万人，占同类人员总数的6．6%；中药师11．7万人，占同类人员总数的26．6%[8]。这与《中医药人才发展“十三五”规划》中卫生机构中医类执业（助理）医师达到69．48万人的目标仍然有很大差距。

3.2 支持要素层面问题位居第二

各支持要素是支撑中医医疗服务开展的基础。然而，研究结果表明：我国中医医疗服务支持要素层面仍存在许多问题。有43．5%的文献对支持要素层面的问题进行了研究，其中功能整合维度问题占比25．6%，规范整合维度问题占比17．9%。我国中医医疗服务功能整合维度存在的问题：信息化建设仍需加强、资源配置不合理、资金投入不足、绩效考核系统有待完善等。有研究表明，各级中医药机构已建、在建和拟建的应用系统众多， 统一规划缺乏， 各自为政建设， 信息孤岛和信息烟囱现象严重[9]。中医药资源配置不合理， 中医医疗资源较多集中于东部地区， 而中西部地区的中医医疗资源仍处于较低水平， 限制了中医药服务水平的提升， 影响着中医医疗服务体系整体功能的发挥[10]。我国中医医疗规范维度存在的问题：人才激励机制不健全、中医标准化建设有待加强及社会办医监管力度不够等。

3.3 宏观层面问题不容忽视

宏观层面是对整个中医医疗服务的系统规划，从而推动中医医疗服务的整合。但是，研究发现，我国中医医疗服务宏观层面的问题不容忽视。有34．6%的文献对我国中医医疗服务宏观层面的问题进行了研究。其中，主要的问题：推动中医医疗服务整合的相关配套政策缺乏、体制机制不健全、中医药管理机构不健全等。在涉及对系统整合维度问题进行研究的27篇文献中，有20篇文献研究发现我国中医医疗服务在系统整合维度、相关配套政策方面问题最为严重，其中包括政府对相关政策的执行力度不够、法律法规的缺失、相关政策的缺失、政策之间不协调等多个方面。

3.4 微观层面问题仍需重视

微观层面主要包括临床整合维度，而中医医疗服务临床整合维度主要包括以患者需求为核心，要发挥中医药特色等多个方面。但是，研究表明我国中医医疗服务微观层面也或多或少地存在一些问题，仍需要重视。在纳入分析的81篇文献中，有19．5%的文献对这方面的问题进行了研究。其中，主要问题：未突出中医药特色；中医项目数目缺少，不能满足广大患者的需要等。在2012版《全国医疗服务价格项目规范》中9 360个项目， 中医类的项目只有337项， 仅占3．6%[11]。这说明在微观层面，中医项目数目的缺少问题相当严重。而中医药特色未充分体现这个问题表现在多方面，如医院考核中中医药特色不突出、在提供服务时，中医药“简、便、验、廉”的优势未充分发挥、具有中医特色的医疗设备利用率低、专科专病特色建设落后等。

4 讨论与建议

4.1 系统整合：完善相关配套措施

由于现行许多政策尤其是医保政策对中医医疗服务整合的推动力有限；大部分基层医疗机构仍未能提供全面、系统、规范的中医医疗服务， 服务数量较少， 服务面较窄， 服务能力普遍较弱[12]。中医医疗服务体系在系统维度上存在相关配套政策不健全；体制机制不健全，统筹推进力度不够；中医药管理机构不健全等问题等。因此，系统整合维度推动中医医疗服务能力的提升与优化首先应完善相关政策法规，明确各项政策的执行细则，加强部分政策对中医医疗服务的倾斜度，如调整医保报销政策、适度扩大中医医疗服务的报销范围。同时，政府要注重顶层设计，加强系统规划，探索中医医疗服务分级管理模式，明确各级医疗机构的责任和义务，如拓宽基层医疗机构的服务面、努力从各方面提升基层中医医疗机构的服务能力等。

4.2 专业整合：建立人才培养体系

数量充足、高素质的中医药人才是促进中医医疗服务能力提升、优化的关键资源。但是，研究发现无论是在中医药人才素质、还是中医药人才数量方面，我国中医医疗服务仍然处于缺少的状态。因此，中医医疗服务的优化在专业整合维度应围绕建立人才培养体系展开。应加快构建中医药院校教育、毕业后教育、继续教育有机衔接，师承教育贯穿始终的中医药人才培养体系[13]。在中医药院校教育方面，鼓励各院校之间合作交流，相互借鉴，共同探讨适宜的中医药学校教育，提高院校教育人才与实际需求中医药人才的契合度。在毕业后教育方面，定期对在职的中医药人才进行培训、考核，建立中医药人才的流动就业体系，鼓励基层中医药人才到大医院学习，到高校接受理论知识的再教育；同时，引导大医院中医药专家到基层开展讲座，提高基层中医药人才的服务能力。师承教育是中医药人才培养的重要方式，应支持国医大师及其他中医药方面专家尤其是民间确有专长的中医药专家从事师承教育，将自己的经验、技术传给下一代，减少优秀中医药技术的失传率。

4.3 组织整合：探索机构协作模式

中医医疗服务的优化离不开各类型、各层级中医医疗机构的相互协作。因此，在弥补中医医疗服务在组织整合维度的不足方面，应探索中医医疗机构的协作模式。中医医疗机构的协作模式应围绕如何推动不同层级的医疗机构协作、中西医结合、鼓励社会办中医医疗机构加入三方面展开。首先，不同层级中医医疗机构的协作可以借鉴各地家庭医生签约服务模式，如上海“1+1+1”模式。其次，在中西医结合方面，在中医适宜的病种上，应坚持中医的主导地位，如在分级诊疗中应发挥中医在基层首诊和后期康复护理的重要作用。最后，在与社会办中医医疗机构合作上，非基本的中医医疗服务应鼓励社会力量加入，注重公平，尽可能地给予其平等的竞争机会。

4.4 临床整合：增加服务项目+发挥特色优势

研究发现，中医医疗服务存在着中医服务项目偏少、特色优势未充分发挥的问题。因此，在临床整合维度，推动中医医疗服务的优化上应从增加中医服务项目与发挥中医药特色优势两方面展开。对于中医服务项目，应了解患者对中医医疗服务各方面的需求，从患者需求出发，增加中医服务项目的种类和可选择性，如可以尝试“中医医疗服务基础包+个性包”模式，为患者提供个性化的中医医疗服务。中医在许多疾病治疗上有自身独特的优势，中医医疗服务的发展，离不开中医药特色的发挥。如在疾病预防上，中医可以发挥调理的作用；各中医医疗服务机构可设置特色专科科室，发扬中医的独特优势。

4.5 功能整合：重视信息化建设

国家中医药管理局发布了“十一五”“十二五”“十三五”中医药信息化发展专项规划， 《“十二五”国家政务信息化工程建设规划》首次纳入中医药信息化工程[14]。这说明信息化在中医医疗服务中发挥的作用越来越重要。但是，目前我国中医医疗服务中的信息化建设比较缺乏。因此，中医医疗服务的优化必须重视信息化建设。首先应搭建患者信息共享平台，建立中医电子健康档案、中医电子病历，方便各医疗机构了解患者的病史，为不同中医医疗机构的协作、病人健康的维护提供技术支持。同时，需建立中医药资源监测平台。我国中医医疗服务存在着资源分配不均匀的问题，通过资源监测平台，有助于政府了解中医药资源的分布，从而合理分配中医药资源，减小各地、城乡资源分布的差异，提高中医医疗服务的整体能力。

4.6 规范整合：重建人才激励机制

中医药人才工作积极性的高低影响中医医疗服务能力的高低。因此，中医医疗服务内的人才激励机制非常重要。然而，研究发现我国中医医疗服务人才激励机制缺乏、激励作用不明显。因此，重建人才激励机制是改善规范整合维度薄弱环节、推动中医医疗服务优化的必然选择。中医医疗服务内部可以探索适宜的薪酬激励机制， 如制定绩效考核标准，鼓励基层医疗机构将中医适宜技术使用情况、慢性病中医管理纳入管理考核标准， 有效提高医务人员工作积极性[15]。同时，应探索薪酬之外的激励机制，如荣誉奖励、培训学习机会等。可以通过加强宣传，在社会营造“信中医、重中医、用中医”的氛围，增加患者对中医的信赖度，提高中医药从业人员的获得感、满足感等。