初治继发性肺结核不同CT征象外周血淋巴细胞亚群的差异分析

户彦龙 窦文广 朱止平 薛明媚 刘苏娟 梁长华

肺结核的发生、发展和转归不仅取决于结核分枝杆菌致病力的强弱，还与机体的免疫功能密切相关。由于机体强大的免疫防御系统，吸入肺部的结核分枝杆菌绝大多数被机体消灭而自愈，若机体免疫功能降低或紊乱，就可能导致结核分枝杆菌突破层层防御而致病[1]。文献报道，老年人、复治、耐药、合并肺外结核或糖尿病等肺结核患者的免疫功能均较无合并症的青年、初治、药物敏感肺结核患者不同程度降低[2]。临床上对前者较为重视，而对后者免疫功能的评估重视程度普遍不够，极少数患者[笔者医院约4.3%(65/1503)]在抗结核治疗之前进行了淋巴细胞亚群的检测。若对免疫功能减弱的肺结核患者能够及早地识别并进行积极联合增强免疫力的辅助治疗，有利于提高治愈率并降低不良反应[3,4]。胸部CT无论在肺结核治疗前的诊断还是治疗过程中病情的评估均可提供重要的影像学信息，是患者必做检查项目，而不同影像学征象与淋巴细胞亚群之间相关的报道较少，本研究拟通过探讨初治药物敏感继发性肺结核不同影像学征象淋巴细胞亚群的差异，以期在临床上通过胸部CT征象即可初步判断患者的免疫功能，便于筛选出可疑免疫功能低下患者并进行针对性地免疫功能检测及免疫治疗干预。

资料与方法

1.研究对象：采用回顾性分析，搜集2020年1月～2021年6月笔者医院收治的初治药物敏感的继发性肺结核患者65例，其中男性50例(76.9%)，女性15例(23.1%)，男女性别比为3.3∶1，患者年龄为18～58岁，患者平均年龄为33.8±14.0岁。患者主要临床表现为咳嗽、咳痰、发热、胸痛、咯血及盗汗等结核中毒症状，少部分无明显症状而行体检时发现。

2.纳入、排除标准：纳入标准：(1)年龄18～60岁，初治住院继发性肺结核患者，行分枝杆菌培养、菌种鉴定及结核菌耐药基因检测，结果为结核分枝杆菌复合群阳性、药物敏感，诊断参照(WS 288-2017)肺结核诊断标准[5]。(2)治疗前均有完整的胸部CT影像资料及外周血淋巴细胞亚群绝对计数(流式细胞学)检验结果。排除标准：(1)复治肺结核、耐药肺结核，非结核分枝杆菌感染。(2)合并糖尿病、肿瘤、HIV感染、慢性阻塞性肺疾病及其他免疫功能受损或低下的患者。

3.检查及检验方法：采用东芝Aquilion ONE 320排CT或东芝Aquilion 64排CT设备行常规胸部CT检查，层厚5mm，层间距5mm，管电压120kV，自动管电流，观察窗宽为1500HU，窗位-700HU。治疗前采集空腹静脉血2ml，使用DxFLEX流式细胞仪(美国贝克曼库尔特有限公司)检测淋巴细胞亚群百分比及绝对细胞计数，严格按照说明书进行操作。

4.图像分析及判断标准：由两名高年资放射科医生共同阅片，主要观察结核病灶累及肺段部位、数量；影像学表现类型：(1)渗出浸润为主型：病灶大多呈斑片状或云絮状，边缘模糊。(2)干酪为主型：包括干酪性肺炎和结核球，干酪性肺炎表现为肺段或肺叶实变，轮廓模糊；结核球为一种干酪性病变被纤维组织包围而成的结核瘤。(3)空洞为主型：以厚壁空洞及支气管播散病灶组成病变主体。空洞为厚壁空洞、薄壁空洞及虫蚀样空洞3种类型。观察胸膜是否肥厚，胸腔是否有积液。DxFLEX流式细胞仪检测结果：总T淋巴细胞(CD3+)绝对计数参考值为955～2860个/微升，细胞毒/抑制性T淋巴细胞(CD8+)绝对计数参考值为360～1250个/微升，辅助性/诱导性T淋巴细胞(CD4+)绝对计数参考值为680～1440个/微升，CD4+/CD8+比值参考值为0.8～2.6，B淋巴细胞绝对计数参考值为90～580个/微升，NK细胞绝对计数参考值为≥150个/微升。

5.统计学方法：采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计分析，对数据进行正态性检验，均符合偏态分布，采用中位数及四分位数间距[M(Q1，Q3)]表示，使用非参数Wilcoxon两样本秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.初治继发性肺结核基本影像学征象及外周血淋巴细胞亚群检验结果: 65例初治继发性肺结核胸部CT显示结核病灶累及1～10个肺段不等，平均2.8个肺段，包括结核优势肺段(上叶尖后段、下叶背段)36例，优势肺段合并其他肺段29例。渗出为主型肺结核49例，合并空洞6例，共计9个空洞，其中厚壁空洞6个，薄壁空洞3个；干酪性肺炎为主型16例，合并空洞9例，共计13个空洞，其中虫蚀样空洞9个，厚壁空洞3例，薄壁空洞1个。22例合并结核性胸膜，其中17例合并多少不等的胸腔积液。本组资料CD3+T淋巴细胞绝对计数的范围为532.42～1835.46个/微升，CD8+T淋巴细胞绝对计数的范围为157.70～737.03个/微升, CD4+T淋巴细胞绝对计数的范围为228.48～1227.61个/微升，CD4+/CD8+比值范围为0.62～4.24，B淋巴细胞绝对计数的范围为26.12～568.31个/微升，NK细胞绝对计数的范围为55.63～611.50个/微升。部分患者CT征象与对应的淋巴细胞亚群绝对计数检验结果，详见图1。

图1 不同肺结核患者胸部CT表现

2.典型病例：患者，男性，19岁(图1A)。肺结核合并右侧结核性胸膜炎，胸部CT肺窗示(图1A1)右肺上叶树芽征，下叶见一厚壁空洞，纵隔窗示(图1A2)右侧胸膜局部肥厚并见包裹性胸腔积液，淋巴细胞亚群绝对计数分别为CD3+T淋巴细胞1014.89个/微升，CD8+T淋巴细胞442.56个/微升，CD4+T淋巴细胞414.13.00个/微升，CD4+/CD8+为0.94，B淋巴细胞568.31个/微升，NK细胞87.54个/微升。患者，男性，46岁(图1B)。干酪性肺炎为主型肺结核，胸部CT肺窗示右肺上叶见大片实变影，边缘模糊，淋巴细胞亚群绝对计数分别为CD3+T淋巴细胞1185.00个/微升，CD8+T淋巴细胞396.00个/微升，CD4+T淋巴细胞715.00个/微升，CD4+/CD8+为1.81，B淋巴细胞171.00个/微升，NK细胞173.00个/微升。患者，男性，32岁(图1C)。渗出浸润为主型肺结核，胸部CT肺窗示右肺下叶见多发斑点、斑片状模糊影，淋巴细胞亚群绝对计数分别为CD3+T淋巴细胞1607.45个/微升，CD8+T淋巴细胞542.32个/微升，CD4+T淋巴细胞898.01个/微升，CD4+/CD8+为1.66，B淋巴细胞307.29个/微升，NK细胞86.16个/微升。

3.初治继发性肺结核不同CT征象外周血淋巴细胞亚群的差异分析: 本研究显示，肺结核病灶累及≥4个肺段的外周血CD3+T淋巴细胞、B淋巴细胞、NK细胞绝对计数均低于<4个肺段组，差异均有统计学意义(Z=-2.360,P=0.018;Z=-2.778,P=0.005;Z=-2.656,P=0.008)；干酪性肺炎为主型的外周血CD3+、CD8+、CD4+T淋巴细胞及NK细胞绝对计数均低于渗出浸润为主型组，差异均有统计学意义(Z=-3.381,P=0.001;Z=-3.213,P=0.001;Z=-2.391,P=0.017;Z=-2.147,P=0.032)；合并空洞的外周血CD8+T淋巴细胞及NK细胞绝对计数均低于无空洞组，差异均有统计学意义(Z=-2.164,P=0.030;Z=-2.335,P=0.020)；合并结核胸膜炎的外周血CD3+、CD4+T淋巴细胞绝对计数、B淋巴细胞绝对计数及CD4+/CD8+比值均低于无结核性胸膜炎组，差异均有统计学意义(Z=-4.034,P=0.000;Z=-3.397,P=0.001;Z=-2.773,P=0.006;Z=-2.038,P=0.042)。病灶部位分布不同的两组淋巴细胞亚群指标间比较，差异均无统计学意义(分别为P=0.493，P=0.702，P=0.406，P=0.859，P=0.285，P=0.291)，详见表1。

表1 65例初治继发性肺结核不同CT征象对应外周血淋巴细胞亚群的差异分析[个/微升, M (Q1, Q3)]

讨 论

含结核分枝杆菌的气溶胶吸入肺部后，机体随即启动固有免疫和适应性免疫进行抵抗，首先是结核分枝杆菌被巨噬细胞吞噬，并在胞内大量增殖，导致巨噬细胞崩解，释放出来的结核杆菌被继续吞噬，如此反复便形成了以渗出、增殖为主的结核病灶。适应性免疫包括T淋巴细胞介导的细胞免疫和B淋巴细胞介导的体液免疫，NK细胞与非特异性自然杀伤活性有关。因结核杆菌属于胞内病原菌，所以T淋巴细胞是参与免疫应答的主要细胞群，B淋巴细胞和NK细胞在抗结核感染过程中亦具有较重要的辅助和调节作用[6,7]。

通过流式细胞术分析患者外周血淋巴细胞亚群绝对计数，可以对患者的免疫状态和免疫平衡进行定量的检测和评估，为临床上免疫干预措施的制定、疗效的观察及预后的判断等方面提供了重要的实验室依据。本研究显示，初治继发性肺结核外周血淋巴细胞亚群绝对计数普遍位于正常参考值下限上下，且不同影像学征象差异显著。因此，在未全面重视肺结核患者免疫功能检测的环境下，了解肺结核不同胸部CT征象与各检验指标的关系对初步判断患者免疫功能具有重要的现实意义。

本研究显示结核病灶累及≥4个肺段组全系淋巴细胞亚群绝对计数较<4个肺段组患者不同程度减少，其中CD3+T淋巴细胞、B淋巴细胞及NK细胞减少明显，且外周血B淋巴细胞在各组别中最低，因B淋巴细胞参与结核感染的早期保护和诱导CD4+T淋巴细胞免疫，还可激活补体增强机体对结核杆菌的吞噬等[8]。若感染初期免疫系统不能将结核病灶有效的局限，B淋巴细胞数量的降低可能促进了病灶的多叶段播散，与文献报道活动性肺结核中双侧肺叶受累较单侧肺叶受累外周血免疫细胞下降更明显一致[9]。上叶尖后段及下叶背段是结核分枝杆菌典型的好发部位，波及其他肺段往往是不典型肺结核征象的表现，例如易出现在合并糖尿病等免疫功能受损的患者中，而本研究显示肺结核好发部位全系T淋巴细胞绝对计数均较合并其他肺段组的稍低，而B淋巴细胞及NK细胞均较合并其他肺段的稍高，出现部分检验结果与CT征象不完全吻合，相关报道较少，有待进一步探讨。

干酪性肺炎的出现提示病变进展快、病情重，液化的干酪性坏死物易通过支气管播散到对侧或同侧其它肺段。本研究显示此型肺结核淋巴细胞绝对计数较渗出浸润为主型均不同程度减低，除B淋巴细胞绝对计数及CD4+/CD8+比值二者外，其余差异均有统计学意义，尤其是CD8+T淋巴细胞和NK细胞在各组别中最低，CD8+T淋巴细胞可直接杀伤靶细胞或诱导靶细胞凋亡，而NK细胞可产生增强针对病原体免疫反应的细胞因子并诱导靶细胞凋亡或改善免疫应答环境，二者外周血含量越低说明其损耗越大，因此，出现干酪性肺炎往往提示免疫功能明显降低[10，11]。干酪样坏死是结核的基本病理类型之一，当液化的干酪样坏死物累及临近支气管并通过支气管引流出去，再引入气体，便形成了空洞，并成为重要的传染源。空洞在继发性肺结核中较常见，包括厚壁、薄壁及虫蚀样空洞，本研究显示，合并空洞组的CD8+T淋巴细胞、NK细胞绝对计数较无空洞组明显减少，而在其他指标中或高或低，与文献报道肺结核患者特异性免疫细胞反应受损在空洞的形成中起重要作用相近[12]。结核性胸膜炎是由结核分枝杆菌及其代谢产物进入胸膜腔引起的炎性反应，其发病机制复杂，可出现胸膜粘连、肥厚，甚至胸腔积液或脓胸，肺结核是否合并结核性胸膜炎，除了结核杆菌的菌量和毒力外，机体持续性抗原刺激导致的免疫缺陷可能是其发病的因素之一[13]。本研究显示，合并结核性胸膜炎组亦对全系淋巴细胞亚群绝对计数减少影响较大，尤其是CD4+T淋巴细胞减少更显著，以至于CD3+T淋巴细胞及CD4+/CD8+比值显著低于无结核性胸膜炎组，与郑建等[14]研究结果相符，即结核性胸膜炎在发病过程中存在CD4+T淋巴细胞从外周血迁徙至胸腔有关。通过积极的抗结核及免疫治疗后，可提高T淋巴细胞亚群的表达水平，并加速胸腔积液的吸收[15]。

本研究不足之处为采用回顾性分析，仅对治疗前同时具有胸部CT检查和淋巴细胞亚群检验结果的病例进行分析，由于临床对初治继发性肺结核患者淋巴细胞亚群测定没有广泛的重视，进行检验的病例病情普遍偏重，统计结果可能存在一定的偏差，还需扩大样本量并进行前瞻性随机对照实验，并于胸部CT复查时同步检验外周血淋巴细胞亚群，以了解不同免疫状态下肺结核的影像学转归。

综上所述，胸部CT征象可以早期直观初步预测初治继发性肺结核患者的免疫状况，尤其在干酪性肺炎、结核性胸膜炎出现时，需提高警惕并积极进行免疫功能的评估。