翁维良教授治疗冠心病支架术后合并焦虑、抑郁长时医案分析

陈九曦，贾茜麟，陈 旭，曹 竟，洪 霞

冠心病是最常见的心血管疾病之一，严重危害人们的身心健康[1-2]。据世界卫生组织(WHO)统计[3]，以冠心病为主的心血管疾病已成为占全球死亡人数30%的首位死亡原因。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)作为冠心病治疗的重要途径[4]，虽能在一定程度上改善病人的病情、延缓疾病的进程，但术后70%的病人常因经济压力、担心并发症的发生以及术后长期服药等原因，长期处于焦虑、抑郁状态[5]。研究表明，焦虑、抑郁是冠心病的独立危险因素，会导致冠心病的加重和复发[6-7]，其严重程度与病情好坏有着密切关系。PCI术后需采用双联抗血小板治疗，以降低缺血事件的发生率及支架内血栓形成的风险，但有可能增加出血风险[8]。同时，针对PCI术后合并的焦虑抑郁症状，临床常使用5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)及苯二氮卓类(BZD)等药物治疗，但由于此类药物存在口干、便秘、恶心等不良反应，部分病人无法耐受而放弃治疗[9]。中医学认为本病属于“胸痹”“郁证”的范畴，病机多为心脉瘀阻、肝气郁滞，即使行PCI改善局部狭窄的状况，但病机仍然存在。翁维良教授常年致力于心血管疾病的中医药研究，擅长应用益气活血、疏肝解郁法治疗PCI术后合并焦虑、抑郁病人，能明显减少心绞痛的发作次数，并能改善病人的情绪状态。

现有翁维良教授门诊中医药治疗PCI术后合并焦虑、抑郁验案1则，病人PCI术后心绞痛频发，常规治疗效果不理想，经过5年中医药治疗，其心绞痛发作频率逐渐减少至未复发，病人情绪不佳、失眠、便秘等临床症状得到明显改善。汉密尔顿抑郁量表-17(Hamilton Depression Scale-17，HAMD)评分从就诊前的24分逐渐降低至6分，汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)评分从就诊前的21分逐渐降至7分。现将医案介绍如下。

1 病案举例

病人，男，88岁，主诉：冠状动脉狭窄支架术后1年，胸痛憋闷不适频发半年。病情介绍：病人于2013年11月间断出现心前区刺痛，12月心前区不适加重，突发剧烈心绞痛，于当地医院住院治疗，住院期间冠状动脉造影示左前降支(LAD)狭窄80%，置入支架2枚。术后病人心前区不适明显缓解。2014年5月于生气后出现心前区刺痛，胸部发紧，服用硝酸甘油可缓解。2014年9月—2014年12月心绞痛发作较前频繁，含服硝酸甘油无缓解，夜间反复于当地急诊抢救并住院治疗。每次查心电图、心肌酶谱均无明显异常，复查冠状动脉CT血管造影(CTA)提示支架内无明显狭窄，其他冠状动脉较前无明显异常。医生建议继续服用盐酸曲美他嗪、阿司匹林、氯吡格雷，病人服药后依旧频发心绞痛，后就诊于翁维良教授门诊。

首诊(2015年1月11日)：胸前区发作性疼痛，多在运动和生气后发作，服用硝酸甘油可缓解，体力差，乏力，只能在家中慢走10 min左右，胸闷不适，善太息，心烦急躁，易怒，饮食可，睡眠差，每晚睡眠4～5 h，大便排出困难，需口服乳果糖口服液。舌质暗，苔黄腻，舌下脉络重度迂曲，脉沉弦。HAMD评分24分，HAMA评分21分。中医诊断：胸痹(肝郁气滞，气虚血瘀)，西医诊断：冠心病；支架术后；焦虑、抑郁状态。处方：生黄芪15 g，太子参15 g，黄精15 g，柴胡6 g，银柴胡10 g，姜黄12 g，三棱10 g，莪术10 g，延胡索12 g，丹参15 g，川芎12 g，赤芍12 g，郁金12 g，五味子10 g，合欢皮20 g，酸枣仁20 g，石斛10 g，百合15 g，麸炒薏苡仁15 g，茯苓15 g。共14剂，每日1剂，水煎早晚服。嘱病人规律服药，定期复查；遇事勿恼，走路勿跑，饮食勿饱；保持大便通畅。

首诊按语：该病人因突发剧烈心绞痛，后诊断为冠心病，并行PCI治疗，术后仍频繁出现心前区疼痛不适，多次到医院急诊抢救，检查均提示无明显异常。冠心病属中医“胸痹”范畴，合并焦虑、抑郁属中医“郁证”范畴。翁维良教授认为PCI术后病人再次出现胸痛发作，其核心病机为心脉瘀阻、肝郁气滞。长期情志不畅导致的肝郁气滞为发病的关键。加之病人年老久病，气虚血瘀，因此，翁维良教授采用益气活血、疏肝理气、解郁安神法进行治疗。以生黄芪、太子参、黄精、麸炒薏苡仁、茯苓益气健脾，延胡索、丹参、川芎、赤芍活血止痛，柴胡、银柴胡、姜黄、郁金疏肝理气，合欢皮、酸枣仁、百合、五味子安神。结合病人病史、舌脉提示为血瘀重症，故在上方基础上又加入了三棱、莪术以破血行气止痛。

末次就诊：无明显心绞痛发作，时有汗出，体力较前好转，能在家中慢走30 min，无心烦急躁及情绪低落，夜间能睡6～8 h，大便1日1行。舌质暗，苔黄腻，舌下脉络重度迂曲，脉沉。HAMD评分6分，HAMA评分7分。病人病情、情绪稳定，活动等基本正常，失眠、便秘等症状明显缓解。继续予以益气活血、疏肝理气、解郁安神治疗。处方：太子参15 g，生黄芪15 g，炙黄芪15 g，刺五加10 g，党参10 g，玄参10 g，银柴胡10 g，青蒿10 g，广藿香10 g，佩兰10 g，郁金15 g，淡竹叶15 g，瓜蒌15 g，薤白15 g，三棱10 g，莪术12 g，丹参15 g，赤芍15 g，路路通15 g，川牛膝15 g。共14剂，每日1剂，水煎早晚服。

2 验案分析

2.1 病情分析 病人于翁维良教授门诊就诊近5年共26诊次，就诊前，经PCI术后心绞痛频发，伴随心烦急躁、易怒、失眠、便秘等症状，多次夜间于急诊抢救治疗，HAMD评分24分， HAMA评分21分。治疗后，病人住院次数、心绞痛发作频率、缓解所需硝酸甘油用量较前减少，末次就HAMD诊时，病人胸痛已半年未发作。心烦急躁、易怒较前明显改善，HAMD、HAMA评分逐渐减低，末次就诊HAMD评分6分，HAMA评分7分。详见图1、图2。

图1 病人住院次数、心绞痛发作频次、硝酸甘油用量

图2 病人HAMD评分、HAMA评分变化

2.2 核心处方构建 通过IBM SPSS Modeler 18.0和Cytoscape，对本案例病人26诊次的用药情况进行统计，处方用药共计79味，结合药物使用频次及药物关联规则进行核心处方挖掘构建，79味处方用药频次超过60%的中药有16味，依次为丹参、生地、赤芍、银柴胡、火麻仁、合欢皮、生黄芪、太子参、青蒿、川芎、莪术、三棱、郁金、柴胡、红花、延胡索，详见表1。其次，根据支持度>60%、置信度>90%进行关联分析，筛选共现频次较高的前22对中药，详见表2。结合翁教授用药经验及用药频次、药物关联分析，取前14位构建核心处方，详见图3。

图3 核心药物处方

表1 用药频次分析

表2 药物关联分析(支持度>60%)

2.3 中医治法分析 通过IBM SPSS Modeler 18.0和Cytoscape，对本案例病人26诊次的用药情况进行统计，处方用药共计79味，结合翁维良教授诊病思路与处方药物使用频次、关联分析、功效统计“以药测法”，将其治法归纳总结为“双心”同治，采用益气活血法“治心脏”，改善心脉痹阻问题，同时采用疏肝解郁法“治心理”，改善心理情绪问题。详见图4。

图4 处方用药情况归纳分析

2.4 常用对药分析 根据上述用药频次及关联分析结果，结合翁维良教授用药经验总结，选取如下常用对药进行分析。

2.4.1 赤芍、银柴胡 赤芍具有活血柔肝、养阴清热作用，翁维良教授认为其柔肝作用比白芍弱，活血作用与丹参类似，尤其适用于血热瘀滞所致冠心病、高血压、心律失常、心肌病、脑血管病等心脑血管疾病。银柴胡，味甘微寒，具有清虚热、解肝郁作用，退热而不苦泄、理阴而不升腾，故为治虚热之良药。通过药物关联分析发现，翁维良教授临床常赤芍、银柴胡同用。二者合用尤其适合冠心病PCI术后病人瘀血、虚热与肝郁并见者，不仅可以活血化瘀，针对冠心病病人心脉瘀阻的病理本质，而且可以退虚热、解肝郁，解除病人阴虚肝郁的体质因素。

2.4.2 丹参、赤芍 丹参具有养血活血、通经止痛、清心除烦、凉血消痈功效，有补血而不留瘀、活血而不损伤正气的作用。丹参活血作用比当归强，而补血作用与当归类似。翁维良教授临床常丹参赤芍同用，既可加强活血化瘀的功效，同时可以使瘀血去而新血生，并且可以养阴清心除烦。

2.4.3 三棱、莪术 三棱、莪术均具有破血行气、消积止痛作用。翁维良教授临床三棱、莪术常相须为用，破血逐瘀而消瘤积。冠心病心绞痛血瘀程度较重者，翁教授临床常以此二者替换丹参、赤芍，使瘀血速去。此外由于二者药性峻猛，攻伐之力较强，易耗气动血伤阴，翁教授常配伍生黄芪、太子参补气药。

3 讨 论

3.1 “双心”同调，心肝同治 本案例病人长期情志不畅导致肝郁气滞，气滞血瘀发为胸痹，久病加之年老，气虚导致血瘀更甚。病人在PCI术后反复出现心绞痛，并伴情绪低落、急躁易怒，翁维良教授针对病人病机，“双心”同调[10]，此处的“双心”与以往的“双心”有明显的不同。以往的“双心”同调，强调的是“通心脉”和“安心神”，而此处提到的“双心”同调，是指在通过益气活血之法治疗冠心病的心脉痹阻，同时利用疏肝理气、解郁安神之法改善精神心理问题[11]。“双心”实则是强调心肝同调，尤其注重疏肝。在本例病人治疗上，翁维良教授创用疏肝活血方加减治疗，方中以柴胡与银柴胡共为君药，疏肝理气。郁金、延胡索为臣药，既能增加柴胡、银柴胡疏肝行气，又能活血止痛。川芎、丹参、赤芍、红花四药合用，加强活血祛瘀止痛之效。合欢皮理气解郁、和血安神。疏肝活血方，疏肝解郁与活血化瘀并重，疏肝不忘清肝，活血不忘养血，治心血不忘安心神。翁维良教授认为冠心病PCI术后病人多为瘀血重症，故加入三棱、莪术以软坚散结、破血逐瘀。同时翁维良教授认为老年病人加之久病大多存在明显气虚表现，故加入黄芪、太子参等健脾益气，以气壮促进血活。全方从整体调理，益气活血、疏肝解郁并行。

3.2 疏肝少用柴胡，柴胡和银柴胡双用 柴胡一药味薄气升，为治疗邪入少阳之要药，能引清阳生气从左上升，用于调畅中上二焦郁勃甚为宜[12]，古今医家疏肝理气常常使用其为君药。翁维良教授在临床也常常使用柴胡搭配活血药物疏肝活血。本案例病人长期肝郁，PCI术后出现胸闷胸痛、心烦失眠、急躁易怒、舌质暗、舌苔黄腻、脉弦等肝郁化火之症，若久服柴胡必会伤及肝阴、扰动肝血[13]。目前已有文献报道，大剂量、长期服用柴胡会造成明显的肝损害[14]。故翁维良教授在治疗时少用柴胡，一般用量不超过6 g，或将柴胡与银柴胡、青蒿同用，或用银柴胡代替柴胡，不仅能防止柴胡劫伤肝阴，也能清虚热、凉肝血，协同增强柴胡疏肝之力，共奏疏肝清肝之功。

需要指出的是，翁维良教授所论“疏肝少用柴胡”，并非否定柴胡在疏肝解郁方面的重要作用，而是结合临床实际情况及柴胡药性功效，安全有效地运用柴胡。如本研究所述案例，26诊次中16诊用到柴胡，不可谓不多；每次用药均与银柴胡相配，不可谓不谨慎。此外，诸多文献均指出要从辨证的观点看待“疏肝少用柴胡”一说[15]。正所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。

4 结 语

冠心病病人大多是在长期的气滞、气虚、血瘀的基础上出现严重的心脉痹阻，行PCI术后，局部的狭窄虽得到改善，但动脉硬化的病因并未消除，加之术后精神压力大，术后有相当大比例的病人再次出现心绞痛发作[16]，常规的药物治疗疗效不佳，中药治疗不仅能改善症状，也能起到预防的作用。该案例病人病情复杂，反复心绞痛伴情绪低落、急躁易怒等症状，复查冠状动脉CTA提示支架内无再狭窄，其余冠状动脉较前无明显变化，常规西药治疗效果不佳，翁维良教授运用疏肝活血方治疗该病人取得了较好的疗效。由于该病人治疗后数次心绞痛发作与生气、天气变化有较大的关系，所以在治疗上，翁维良教授强调医养结合，在积极药物治疗时，嘱咐病人从生活方式层面对病情进行综合干预，减少诱发因素，故病人病情得以有效控制。本研究通过提炼翁维良教授诊病思路，为临床医生提供可参考的治疗思路。