冠心病病人弦滑脉与血清总胆汁酸水平的关系

程 序，杨忖卿，庞 博，谷 春，侯雪筠，叶红蕾，费佳欣，吴 敏，李 军，刘贵建

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，我国的冠心病病人约有1 100万人，数量庞大，给社会及家庭带来了沉重的经济负担[1]。临床研究显示，中医药在解除胸痹疼痛、改善冠心病症状以及提高冠心病病人生活质量方面可以发挥重要作用。中医诊疗的特点和优势在于辨证论治，但对于形成“证”的客观物质基础尚不清楚。近年来，一些研究者进行了有益的探索，力求使中医辨证客观化、标准化，并尝试探讨中医证候与生理生化等客观指标之间的关系[2]。脉诊是中医辨证中不可忽视的一部分，《素问·六节脏象论篇》指出“心者，生之本，其充在血脉”。冠心病病人的脉象蕴含着丰富的信息，脉诊的结果对于冠心病病人的中医辨证分型十分重要[3]。其中，弦滑脉是冠心病病人较常见的脉象，现代医学认为其可能与每搏心输出量增加、血管外周阻力升高等有关，其具体形成机制还有待进一步探索，与弦滑脉相关联的客观指标的报道也较少。

在生化常规检验指标中，血清总胆汁酸水平与心血管系统关系密切，参与了动脉粥样硬化形成的各个病理生理环节[4]。有研究表明，胆汁酸代谢异常可发生于血脂异常之前，从而可能成为更加敏感的预测冠心病的指标，近年来受到越来越多的关注[5]。更高的总胆汁酸水平也会显著增加未来发生2型糖尿病的风险[6]。本研究分析了冠心病病人弦滑脉与血清总胆汁酸之间的关系，旨在探索中医脉象与客观检验指标之间可能的关联性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 连续纳入2017年7月—2018年3月就诊于我院心内科的冠心病病人207例，包括稳定型劳力性心绞痛和不稳定型心绞痛病人。其中，男97例，女110例；年龄(70.7±10.8)岁。冠心病稳定型心绞痛的诊断参照2007年《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》以及《缺血性心脏病的命名及诊断》标准。冠心病不稳定型心绞痛诊断标准参照2011年美国心脏病学会基金会(ACCF)和美国心脏学会(AHA)《不稳定性心绞痛和非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)指南》，并具有以下其中1项者：①原有的稳定型心绞痛性质改变，即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长；②休息时心绞痛发作；③最近1个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。排除标准：①其他心脏先天疾病、瓣膜病、重度神经官能症等所致胸痛者、脑梗死急性期；②合并肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者，最近2周内有急性感染者，合并其他较严重疾病而必须治疗者(如血液病、肿瘤等)；③妊娠或哺乳期妇女等不适合参加者；④脉诊前3个月内有经桡动脉进行冠状动脉造影术者。根据弦滑脉情况将207例冠心病病人分为4组：无弦脉无滑脉组(无弦滑脉组，68例)、无弦脉有滑脉组(单独滑脉组，37例)、有弦脉无滑脉组(单独弦脉组，59例)、有弦脉有滑脉组(弦滑脉组，43例)。本研究经中国中医科学院广安门医院伦理委员会审查通过。

1.2 脉象诊断标准 脉象诊断由2名心血管科专业医师进行，一致者可录入，不一致时则需请上级医师参与辨别分析。病人取坐位，手臂平放和心脏近于同一水平，并在腕关节背垫上脉枕。医者和病人侧向坐，诊脉下指时，首先用中指按在掌后高骨内侧关脉位置，接着用食指按在关脉前的寸脉位置，无名指按在关脉后尺脉位置。参考2016年中国中医药出版社出版的《中医诊断学》，弦脉的诊断标准：脉形端直而似长，脉势较强，脉道较硬，切脉时有挺然指下、直起直落感；滑脉的诊断标准：脉搏形态应指圆滑如珠，其搏动极其流利，往来之间有一种由尺部向寸部回旋滚动的感觉。

1.3 临床资料收集 收集病人的一般资料及临床常规生化检测指标，包括空腹血糖(FBG)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、总胆汁酸、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、血浆清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、总蛋白(TP)等。采集病人空腹静脉血约3 mL，离心后利用全自动生化分析仪(AU5800，Beckman Coulter公司)检测。

2 结 果

2.1 4组临床资料比较 4组性别、年龄、吸烟、饮酒、家族史、高血压、血糖、血脂等临床资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 4组临床资料比较

2.2 4组肝功能指标比较 4组ALT、AST、TP、ALB、GLB水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 4组肝功能指标比较(±s)

2.3 4组总胆汁酸水平比较 4组血清总胆汁酸水平比较，单独滑脉组[(5.03±4.44)μmol/L]、单独弦脉组[(4.53±3.92)μmol/L]、弦滑脉组[(5.57±4.39)μmol/L]总胆汁酸水平均较无弦滑脉组[(4.15±3.49)μmol/L]升高，其中，弦滑脉组总胆汁酸水平明显高于无弦滑脉组(P=0.042)。详见图1。

＊ 无弦滑脉组与弦滑脉组比较，P<0.05。

3 讨 论

现代医学研究发现弦脉的形成与血流动力学、血液流变学、血管顺应性等有关，是一种由多种因素综合作用于动脉血管，使血管壁平滑肌紧张度增高，导致脉搏呈现平直而有力的脉象。当动脉顺应性正常时，弦脉的形成主要受心脏每搏输出量的影响；当动脉顺应性降低时，弦脉与总外周阻力升高关系密切[6-7]。心脏泵力增强或外周循环压力升高时，血管内血流压力增加，使手指感到的脉搏抵抗感增加，从而出现“如按琴弦”感。中医学中的肝胆病、痰饮、痛证、疟疾，现代医学中高血压、冠心病、脑血管病、肝硬化等心脑血管系统及肝胆系统的病变最常见弦脉。研究表明，弦脉与肝病关系较为密切，肝失疏泄、气机不利使脉气紧张、脉道拘急[8]。西晋王叔和《脉经》中记载：“脉来如弓弦者，肝脉也”“肝病，胸满胁胀……其脉当弦长而急[9]”在肝病中，以肝胆湿热、肝郁气滞为代表证型出现率最高。痰浊、湿热等实邪内阻气血，使脉失柔和之征；肝主疏泄、调畅气机，肝气郁滞则气血运行不畅，出现脉弦伴情志不遂、善叹息等[10]。

滑脉可见于正常人及妊娠者，本研究主要探讨病理性滑脉。滑脉的形成机制以快心率和末梢血管扩张、外周阻力降低、左室压力减小、左室射血时间缩短、左室心排血量增多、左室容量和左房最大充盈压力减小为特征[11]。现代医学通过脉图研究认为，滑脉形成的主要原因是心泵射血时间短，平均波速较慢，脉搏波先后次第通过寸口三部，再加上血管顺应性较佳，阻抗小，因此，才会有“替替然如珠之应指”的指诊特征[12]。病理性滑脉的产生多与机体水液代谢失常密切相关，所主病证以痰湿、热邪、食滞与水饮4类为主[13]。水湿痰饮四者同源异流，湿聚为水，水停成饮，饮凝成痰，停聚于脏腑、经络、组织之间而产生滑脉。痰证亦是冠心病病人常见的证型。冠心病滑脉多因痰湿停聚，壅滞脉道，气血运行受阻或痰湿久之郁而化热，波及血脉，导致血行加速、鼓动脉气所致。

可见，弦滑脉可出现于心血管病变发生的早期或经过治疗后，当心肌收缩力增强、每搏输出量增多且动脉顺应性较佳时，可出现弦脉与滑脉并见。吴凯等[14]应用脉图法研究，结果显示冠心病痰证病人的心肌收缩力、外周阻力、心搏血量均增加，血流速度加快，动脉血管紧张度加大，且这些病人的脉象基本上都为弦滑脉。此外，肝病中常见的肝郁湿盛、肝胆湿热证亦常见弦滑脉。因此，冠心病病人弦滑脉的产生可能与痰证和肝病两方面因素有关。

胆汁酸由胆固醇在肝脏合成，是肠-肝循环中的代谢产物，其生成与代谢和肝脏关系密切。总胆汁酸是反映肝损害的敏感指标，肝细胞受损或胆道梗阻时血清总胆汁酸浓度可出现升高。因此，冠心病病人合并肝部疾病，或伴肝胆湿热、肝郁气滞等证时，可能会造成弦滑脉和总胆汁酸水平升高同时发生的情况。此外，有研究显示，痰证与血糖、血胰岛素、胰岛素抵抗指数均呈正相关[15]。而胰岛素抵抗、糖代谢异常则与总胆汁酸水平显著相关[16-17]。冠心病伴有血糖代谢异常及痰证，可能是另一个将总胆汁酸升高和弦滑脉联系在一起的重要因素[18]。国外研究报道，葡萄糖可以通过促进CYP7A1基因启动子区组蛋白乙酰化，从而直接促进CYP7A1基因表达[19]。而CYP7A1是胆汁酸合成的重要限速酶，其表达升高可以显著促进胆汁酸的合成。本研究中弦滑脉组FBG稍高于无弦滑脉组，但差异无统计学意义(P>0.05)。最后，还应注意到，尽管总胆汁酸与胰岛素抵抗相关，并且是肝损伤的标志物，但适度增高的血清总胆汁酸对于冠心病有一定保护作用。研究表明，在血清总胆汁酸浓度低于正常上限(10 μmol/L)的范围内，冠心病的发病率和严重程度随着总胆汁酸的升高而迅速下降，这可能是由于胆固醇转化为胆汁酸的能力降低，胆汁酸从粪便中排出减少，导致身体胆固醇超载，从而推动冠心病进展[20]。

本研究的局限性在于，未采用更为客观化的脉象仪，弦滑脉的诊断仍存在较大的主观性；纳入研究的样本量相对较小；本研究只收集了血清总胆汁酸浓度，而未对胆汁酸的不同组成成分进行深入分析。

总之，冠心病病人弦滑脉与高浓度总胆汁酸显示出一定的关联性，提示可能在论治过程中要关注弦滑脉病人是否有肝脏的损伤及病变，及时调理护肝。同时亦应当重视病人的糖脂代谢是否存在异常，是否同时伴有痰证的表现，从而更好地辨证施治。在今后的研究中，应扩大样本量，收集各类胆汁酸组分的数据及脉图信息，继续探索胆汁酸与冠心病弦滑脉之间的关联性，将中医证候与西医的实验室指标联合应用，更好地实现中西医结合，为冠心病的中医临床辨病辨证及治疗提供客观的参考依据。