四川省466所爱婴医院助产人力资源配置及服务能力分析

罗晓菊，徐丹凤，张 勇，陈晓琴，孙思怡，高 岩，张知翠，陈 琳，余 洪

联合国人口基金(United Nations Population Fund,UNFPA)、国际助产联盟(International Confederation of Midwives,ICM)、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)发表的《2014世界助产状况报告》中提出全球92%以上的孕产妇及新生儿死亡和死产发生于73个中低收入国家，其中也包括中国；报告中提出了对于2030年助产前景的展望，关注助产服务和助产人力资源的可得性、可及性及质量[1]。为了掌握四川省爱婴医院助产服务能力相关状况，对四川省爱婴医院的产科人力资源配置和产科服务能力建设等情况进行调查，为行政部门决策提供基础数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用整群抽样法，于2017年2月—2017年12月对通过2016年四川省爱婴医院复核合格的568所医院进行问卷调查。

1.2 研究方法

1.2.1 调查内容 组织四川省内助产及妇幼公共卫生学专家制定“四川省助产机构人力配备现状调查表”，调查表包含3个部分共计76个条目。①医院的基本信息，包括所在医院级别、类型、是否为教学医院、孕产妇危急重症救治中心和产科手术室配置等8个条目；②2016年医院产科相关关键指标如剖宫产率、阴道助产率等20个条目；③产科人力资源状况，包括产科医生配置、助产士配置、接生服务人员性质等48个条目。选项设置为填空题，问卷的Cronbach′s α系数为0.822。

1.2.2 资料收集 由经过统一培训的四川省妇幼保健院产科负责人通过四川省妇幼公共卫生工作群建立调查微信群，通过线上推送问卷链接的方式发放和回收问卷。问卷要求填表者为产科主任/产科或产房护士长，问卷填写前认真阅读问卷填写注意事项，问卷回收后进行逻辑筛选，剔除有明显错误、重复填写问卷或未开展产科住院分娩服务的单位。

1.2.3 评价标准 人力资源基本配置标准：①参照《四川省助产技术服务机构基本条件(试行)》规范[2]；②按照世界卫生组织(WHO)2005年推荐标准每千人分娩量需助产人员数为6人计算[3]。

2 结果

2.1 调查问卷回收情况 本次研究共计发放问卷568份，回收554份，问卷回收率97.54%；回收问卷中有11家爱婴医院因停止住院分娩业务，终止本次调查；问卷填写不完整或重复提交77份。本次回收有效问卷466份，问卷有效率为84.12%。

2.2 医院基本情况 466所爱婴医院有三级医院共137所，占29.40%；二级医院共244所，占52.36%；一级及未评级医院共85所，占18.24%。其中公立综合医院301所，占64.59%；公立妇幼专科医院141所，占30.26%；私立医院24所，占5.15%。各助产机构基本床位配置及分娩量见表1。结果显示，在各级医院中，妇幼专科医院与综合医院比较，综合医院总床位数多于妇幼专科医院，但产科实际开发床位数、总分娩数、阴道分娩数少于妇幼专科医院(P<0.05)。二级医院和一级医院产房内产床数平均为2张和产房内待产床位数2张或3张。

表1 四川省2016年各级医院不同医院类型产科床位配置及分娩量比较

2.3 各级医院助产人员和病床配置情况 根据《四川省助产技术服务机构基本条件》规范研究显示产科医生配置三级医院达标率明显低于一级、二级医院(P<0.05)；二级医院和一级医院产科医生配置达标率相近，均高于90%(P>0.05)。助产士配置达标率均低，二级医院最低；三级医院为69.34%，明显高于二级医院的31.97%(P<0.05)；二级医院达标率明显低于一级医院的64.71%(P<0.05)。产科病床数/产床数各级医院达标率均高于90%。见表2。

表2 各级医院产科人员及病床配置与四川省助产技术服务机构基本条件比较

2.4 各级医院产科人力资源配置情况 WHO推荐每名助产士每年宜为175名孕产妇提供服务，即每1 000名孕产妇需要6名助产人员的标准。三级医院产科医生配置人均数为5.42人，低于WHO标准，但差异无统计学意义(P>0.05)；二级医院产科医生人均数为7.51人，一级医院产科医生人均数为17.47人，均明显高于WHO标准(P<0.001)；参照WHO推荐的人员配置标准，一级医院助产士配置人均数为3.14人，二级医院助产士配置人均数为3.38人、三级医院助产士配置人均数为3.91人，配置人数均明显低于WHO标准(P<0.001)。见表3。

表3 各级医院人力资源配置与WHO标准比较

2.5 2016年各级医院剖宫产率情况 研究结果显示，各级医院间剖宫产率比较，级别越高的医院剖宫产率越高(P<0.05)。见表4。

表4 各级医院剖宫产率比较

2.6 助产士学历、接受培训及学术交流情况 助产士学历以专科学历为主,占58.22%；其次为本科学历,占27.72%，中专学历,占13.94%，硕士及以上学历占比最低，仅占0.12%，三级医院助产士学历结构优于二级、一级医院(P<0.05)。各级医院助产士接受培训率在40%以下，比较差异无统计学意义(P>0.05)；三级医院助产士参与学术交流的机会高于二级、一级医院(P<0.05)。见表5。

表5 各级医院助产士学历结构及培训情况比较

3 讨论

3.1 助产机构人力资源配置不能有效满足实际需求 爱婴医院为各地区主要助产接生机构，本研究通过对四川省卫生健康委员会复核合格的爱婴医院进行调查，涉及四川省各地、市、州卫生健康教育局助产机构，包括综合医院、妇幼专科医院、乡镇卫生院和社区卫生服务中心、开展住院分娩的公立医院及民营医院，调查结果基本能反映四川省2016年各级医院助产机构人力资源、助产服务基本配置和服务能力现状。调查结果显示，公立各级综合医院的医院总床位数高于妇幼医院，而产科开放床位数、分娩量低于妇幼医院。按照四川省助产机构基本标准要求比较医院硬件设施设备，各级医院基本达标，三级医院产科医生配置达标率为69.34%，一级、二级医院产科医生配置达标率在90%以上；各级医院助产士配置达标率均较低，二级医院助产士配置缺乏明显，研究结果与于莹等[4]研究结果近似，与全国妇幼保健机构专科建设滞后现状相同[5-6]。参照WHO推荐标准“为保证母婴安全每1 000名分娩者需6名助产人员为孕产妇提供服务为宜”[2]，调查显示四川地区各级医院助产士配置均低于WHO标准；三级医院产科医生配置低于WHO标准，二级以下医院产科医生配置高于WHO标准，研究结果与全国助产士人力资源配置相同[7]，分娩量与2015年四川省分娩现状比较改善不多[8-9]。吴方银等[10]对四川省孕产妇死亡地点的研究显示，高危重症孕产妇转向二级县级以上医疗机构，在县级及以下医院由于妇产科未分科，助产在人力资源配置上无优势，分娩量多的二级、三级医院产科医生与助产士配置明显不足，现有的省级助产机构助产人力资源配置仅按照医院级别和床位数进行配置，标准是否符合现代产科服务需求需要进一步研究。

3.2 医院助产适宜技术服务能力相对不足 促进自然分娩、降低非医学指证的剖宫产率是爱婴医院复核的关键指标之一，可以反映助产机构服务能力和水平[11-14]。本次研究显示，三级医院剖宫产率高于二级医院、一级医院，调查结果与窦姗姗等[15]研究结果相同。二级、三级医院剖宫产率均高于WHO 2010年对中国剖宫产率平均为46%的报道[16]，也高于2019年中国妇幼健康事业发展报告全国剖宫产率平均为36.7%的报道[17]。说明四川省区域化保健服务能力较低。助产服务能力在保障母婴健康方面发挥着不可替代的作用，2019年四川省孕产妇死亡率为17.69/10万，低于全国平均水平，但与东部发达地区相比有差距[18-19]，而偏远山区少数民族地区指标不容乐观[20]。多项调查显示在孕产妇死亡的影响因素中，医务人员能力不足是第一因素[10,12,18]，社区、乡村卫生院的转诊能力是高危管理的关键[9]，能有效保证母婴安全。本次调查中发现有11所爱婴医院因分娩量业务工作发展受限而停止开展住院分娩服务项目，严重制约了相应助产机构的发展，这与吴方银等[10,12]的相关研究结果一致，急需提高助产人员的临床专业能力及素质，提高母婴保健人员的基本服务能力和技术开展，保障母婴安全。

3.3 助产士人员结构现状欠合理 助产人员的教育水平和专业能力是衡量助产服务质量的重要指标[21]。本研究结果显示，四川省各级医院助产士学历构成主要以专科学历为主，占58.22%，高于相关文献[17]报道的全国助产士学历构成以专科为主的43.40%；本科学历助产士所占比例(27.72%)低于全国水平与吴奇云等[22]报道的苏州等地助产士本科学历占比(52.30%)，与东部地区差距较大。《2014世界助产报告》指出经过培训合格的助产士可以胜任89%的孕产妇和新生儿的护理。对助产教育的投资可以收到高达16倍的投资回报[1]，本研究显示四川省助产士进修和培训率不足40%，各级医院对助产士的在职培训无差异，可能与助产士规范化培训起步晚，有能力接收培训的基地缺乏有关[23-25]。教育水平、在职培训机会影响助产能力[26]，在全球护理人员缺乏的现状下为护理人员提供终身学习机会是保留护理人力资源的有效政策[27]，四川省助产士在职培训和学术交流机会有待提高。随着千年目标实现后联合国开发计划署(UNDP)进一步提出可持续发展目标(SDGS)[28]，到2030年孕产妇死亡率持续降低，并消除新生儿和5岁以下儿童可预防的死亡，这对我国妇幼健康建设提出了更高的要求。为保障目标实现，预计到2030年需要增加59%的助产士[24]。四川省作为西部地区的人口大省，在“助产人力资源失衡”是我国多地普遍现象[5]的现状下，加强偏远地区的财政投入和人才引进机制是全球提倡的方法之一[29]。因地制宜用好一级医院现有助产人员，做好在职培训,如开展远程线上课程培训[30]、建立临床在职教育体系[27]和规范化同质化的专科助产士培训,培养综合多能的助产复合型人才，可以有效改善四川省助产人员结构欠合理的现状。人力资源配置短缺在短时间内难以完善[31]，需要培养更多优秀的助产专业人才，发展区域多种形式的助产教育，建立更多的助产士规范化培训基地，将培训合格的助产士输送到基层医院和妇幼专科医院成为当务之急[31]。

四川省人口多，年分娩量大，近年妇幼健康指标得到很大提高。按照服务需要进行适当的助产人才培养，可改善卫生保健服务水平[32]。提高助产士能力与降低孕产妇死亡率密切相关[26]，应加大助产士的培训力度，进一步提高助产士的各项能力，从而降低孕产妇死亡率[33]。在国家政策的支持下，助产士在我国可以发挥更重要的作用[34]，可加大对妇幼保健示范专科医院的建设[6]，带动区域发展。

本研究的局限性在于：第一，问卷调查表所设置的条目并不能完全反映助产人力资源配置及服务能力，如服务能力可能还在产妇满意度中体现；其次，只按照医院级别分组进行了统计分析，而未比较如成都平原、川南、川西等不同地区的由于医疗资源的不平均所导致的差异。潜在偏倚包括存在填写不完整的问卷，但并未要求相应医疗机构完善后重新提交，可能造成统计结果偏倚；问卷由各个医疗机构负责人填写，因此本研究统计人员并不能对原始数据进行核对，可能导致信息偏倚。