乳腺癌术后病人睡眠障碍与干预策略的研究进展

陆艺丹，胡一惠，徐洁慧

据《2020全球癌症报告》显示，乳腺癌是全球发病率最高的恶性肿瘤[1]。在我国，乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，严重威胁女性身体健康[2]。随着乳腺癌早期筛查、手术治疗、辅助治疗等技术的不断推进，病人的生存率和生存周期得到了大幅提升[3-4]，但也给她们带来了一系列的健康问题。其中，睡眠障碍就是较为常见的健康问题之一，其发生率高达90%[5]，远高于普通健康人群。此外，不同的治疗方式都会导致病人出现不同程度的睡眠障碍，致使有效睡眠时间减少，进而减弱机体抵抗力、紊乱内分泌系统、增加并发症发生风险、降低生活质量，最终影响治疗结局[6-9]。人的一生有1/3的时间都在睡眠，睡眠是维持人体正常生理功能极其重要的生命活动，对精神、情感、机体免疫和细胞生长与修复等都有着重要的作用[10]。近年来，越来越多的国内外学者关注到乳腺癌术后病人的睡眠障碍问题，并指出睡眠是一种可以被改变的生活行为，在临床开展了许多临床干预，以改善病人的睡眠质量[11]。鉴于此，本研究通过综述乳腺癌术后病人睡眠障碍的影响因素、评估方法以及有效干预措施，旨在为临床改善乳腺癌术后病人睡眠质量，开展睡眠干预措施提供参考依据。

1 睡眠障碍与失眠

睡眠障碍是指睡眠时间和质量异常以及睡眠中出现异常行为，也可以是睡眠和觉醒节律性交替出现紊乱的表现[10]。根据2013年颁布的《美国精神障碍诊断和统计手册第5版》，睡眠障碍包括失眠障碍、过度嗜睡障碍、睡眠觉醒节律障碍及异态睡眠(如睡行、夜惊、梦魇、药物所致的睡眠障碍)等类型[10]。失眠是睡眠障碍中最常见的主诉/症状,是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验[12-13]。主要表现为入睡困难(入睡时间>30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常<6 h)，同时伴有日间功能障碍(如疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等)[14]。

2 乳腺癌术后病人睡眠障碍的影响因素

乳腺癌术后病人普遍存在睡眠障碍，其发生率高达88.34%[9]。乳腺癌术后病人睡眠障碍的相关因素包括生理、环境、疾病与治疗、心理与人格、社会支持与应对方式等因素[11,15-16]。生理因素中年龄及生理变化时期与睡眠障碍相关，研究表明中青年女性病人更容易发生睡眠障碍，围绝经期病人常伴有夜间频繁觉醒[15]。环境因素中术后强迫体位、心电监护报警、睡眠环境改变等会导致机体处于应激状态，从而影响睡眠质量，成为睡眠障碍发生的潜在诱因[9,17-18]。疾病与治疗因素中手术创伤、恶心、疼痛管理不足、放疗、内分泌治疗等引起的急、慢性疼痛与睡眠障碍呈双向作用，同时疼痛强度则与睡眠障碍的严重程度呈正相关[19-21]。心理因素中紧张、压力、恐惧、焦虑、烦躁等情绪是乳腺癌病人疾病过程中无法逃避的不良情绪，这些心理因素随着程度不断加重与乳腺癌病人睡眠障碍形成了恶性循环[21-23]。人格因素中睡眠障碍与乳腺癌病人人格特征的开放性呈负相关，与适应性呈正相关，即具有敏感、忧虑、警觉和高度紧张者，睡眠质量相对较差；具有好奇、自由和兴趣广泛者，睡眠质量相对较好[9]。社会支持与应对方式中接受较少教育、缺乏社会支持、采用屈服应对方式的乳腺癌病人，报告存在较多的睡眠障碍问题[16]。

3 乳腺癌术后病人睡眠障碍的评估方法

睡眠障碍的评估主要包括对病人的病史采集、睡眠日记、睡眠相关量表评估以及实验室测量等方法[10]。医护人员应详细了解病人的情况，包括睡眠情况、睡眠期间的活动、睡眠习惯、对日间的影响、治疗史、基础疾病史等，并结合客观及主观评估工具进行睡眠评估。常用的客观测量方法包括多导睡眠图、活动记录仪等，其中多导睡眠图是检测睡眠和清醒状态的金标准[24]。常用的主观评估方法包括睡眠日记以及主观量表评估[10]。睡眠日记是一种主观睡眠感的“客观”评估方法，由病人本人或家人协助完成，需记录2周内的每日上床时间、觉醒时间、实际睡眠时间、夜间异常症状、受影响的自我体验等[12]。量表评估主要包括睡眠质量评估(如匹兹堡睡眠质量指数量表、失眠严重程度指数量表等)、一般睡眠/失眠情况评估(如失眠治疗接受量表等)、睡眠卫生评估(如睡眠行为问卷、睡眠卫生意识和习惯量表等)、与睡眠相关的情绪状态评估(如焦虑自评量表、抑郁自评量表、心境状态轮廓量表等)、思睡状态评估(如Epworth思睡量表)等[25]。其中匹兹堡睡眠质量指数量表是目前应用最为广泛的评估量表[22]。

4 乳腺癌术后病人睡眠障碍的干预策略

目前，乳腺癌术后病人睡眠障碍的干预策略一般从睡眠问题的影响因素入手，主要包括药物治疗和非药物治疗[15]。

4.2 非药物治疗

4.2.1 认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT) CBT是目前临床针对失眠应用最为广泛的一种心理疗法，最常用的方法包括刺激控制疗法、睡眠限制疗法、睡眠卫生教育、放松训练疗法和认知疗法[27-29]。CBT能够帮助病人形成规律的生物钟、建立自动识别错误思维的能力、纠正错误的信念和看法、克服焦虑抑郁情绪，从而改变病人对睡眠的认知结构，最终改善睡眠障碍[30-31]。近期的一项Meta分析结果显示，CBT可能成为改善乳腺癌康复期病人睡眠情况的最佳干预方法[32]。此外国内学者贾福军等[10]指出，先使用CBT结合药物治疗的方法，再单独使用CBT，可以产生更长期的治疗效果。尽管CBT能有效改善乳腺癌术后病人的睡眠质量，但因需要专业人员进行长期的每周干预，导致其在临床工作中的实施有所限制。

4.2.2 运动疗法 根据病人运动时有无医护人员的持续性监督通常可以分为非监督性运动和监督性运动两种模式[15]。其中，非监督性运动主要指病人在家中或社区中进行的运动锻炼。尚立华等[33]在回顾了国内外许多研究后指出，两种干预模式都能明显改善乳腺癌术后病人睡眠质量，但应考虑病人的主观兴趣以及执行依从性，并制定有效的运动激励策略，帮助病人积极参与以及正确执行运动锻炼方案。目前，临床开展的运动干预方式主要包括有氧运动、抗阻运动、瑜伽、冥想等。Rogers等[34-35]的研究显示，有氧运动(包括游泳、健身操、骑自行车、步行等)在缓解疲劳感和嗜睡感的同时，改善睡眠障碍、延长睡眠持续时间。Steindorf等[36]的随机对照研究显示，在放疗期间开展为期12周，每周2次，每次1 h的抗阻运动，能有效改善治疗期间的睡眠问题，且此干预对于睡眠质量的意义可以延续至干预后的数月。瑜伽对乳腺癌术后病人睡眠问题的益处已被证实[37]，但Chaoul等[38]指出为期1周的短期藏式瑜伽对改善睡眠的即时作用并不明显，临床应对开展瑜伽锻炼的维持时间作进一步的研究佐证。太极是一种正念冥想运动，能长期有效改善睡眠障碍，是对意动、行动、气动这3种活动状态的统一，是干预有效性的保障[33]。

4.2.3 耳针(压)疗法 是中医针灸疗法中的重要方法，其操作简便、起效快速且不良反应较小。目前，越来越多的研究者应用此方法改善乳腺癌术后病人的睡眠问题，并取得较为理想的效果[39-41]。沈桂琴等[39-40]的研究指出，耳压疗法对失眠的改善效果较艾司唑仑更好。祝亚男等[41]开展的由护士为主导的耳穴贴压、穴位贴敷以及经络艾灸疗法，可以帮助病人疏肝理气、镇静安神，有效改善了乳腺癌术后病人的睡眠质量[42]。具体方法是在病人术后返回病房时，护士采用点法、揉法、对压法、直压法等手法对耳穴神门、肝、脾、胃、皮质下5穴进行按摩，每次2 min，每日2次，连续3 d；术后第1天开始，每日17:00～19:00沐足后取吴茱萸粉6 g，调和凡士林后制成2个药饼，贴敷于双侧涌泉穴，每日1次，次日晨取下，连续3 d；术后第3天开始，依次温和灸患肢中冲穴、劳宫穴、大陵穴、内关穴、曲泽穴，每穴1至2 min，再辅以生物电治疗仪电刺激每穴30 s至1 min，每日1次，连续3 d[41]。

4.2.4 光照疗法 主要选用8 000～12 000 lux的蓝绿光混合光，通过调节褪黑素激素的分泌，改善睡眠质量。国内学者路文婷根据国外的一项随机对照试验结果指出，在接受化疗的乳腺癌病人中进行光照治疗干预，对照组第1个及第4个化疗周期疲劳感增加、昼夜活动节律紊乱更重，相反,试验组指标与基线相比未见明显改变[43],这也从侧面表明光照治疗可以在降低乳腺癌病人疲乏感的同时，调节昼夜节律紊乱。但目前，国内并未将此干预方法应用于乳腺癌睡眠障碍病人中，因此光照疗法在我国乳腺癌病人中的应用效果仍需科学研究进行进一步的证明。

5 讨论

5.1 临床护理人员应落实有效的评估方法 临床护理人员应该应用多维度的评估工具，详细评估乳腺癌术后病人的睡眠情况，并取得病人及主要照护者的积极配合，以提高评估的准确性[44-45]，并意识到某些评估工具是存在临床应用的局限性的。例如，尽管多导睡眠图是诊断睡眠障碍的金标准，但目前少有能够开展此项评估项目的医院；活动记录仪因对病人佩戴时限有较高要求(需连续佩戴时限为3～14 d)[46]，限制了其的进一步临床应用；同时，在运用上述评估手段时，需要多学科的专业医生以及更专业的评估环境及设备，导致这些评估方法并未普及。此外目前临床上，当乳腺癌术后病人在主诉失眠时，医生通常直接使用药物进行对症治疗，而并不进行系统的睡眠障碍评估。鉴于此，医院可以考虑组织开展专业的睡眠障碍评估培训，提供睡眠障碍评估的环境以及设备，为专业性、科学性、完整性睡眠评估的开展提供保障。

6 总结与不足

认识乳腺癌术后病人睡眠障碍的高危因素、评估方法以及干预措施是开展科学睡眠干预、改善睡眠质量的有效保障。临床护理人员应该落实完整及有效的睡眠障碍评估，并基于循证医学理论进一步落实干预策略在乳腺癌术后病人中的应用。本研究的不足：第一，本研究在检索时仅纳入了中英文文献，未纳入其他语言的文献，将来可以把研究范围扩大到其他语种，使结果更具代表性。第二，本研究纳入的文献并非全部都是随机对照研究以及仅纳入随机对照研究的系统评价，按循证医学的证据等级评价，某些综述结果的证据等级可能不高。目前，针对睡眠障碍的干预主要围绕对症治疗以及对影响因素干预两个方面发展，少有针对睡眠障碍的发生机制、高危病人筛查及管理等开展干预。鉴于此，日后的临床工作在进一步验证目前研究结果的同时，也可尝试从其他不同的角度实施相关干预，达到预防及改善乳腺癌术后病人睡眠障碍问题。