专科护士介入的骨折预防计划在骨质疏松病人社区管理中的实践

杨月楼，马海璇，龙 英，潘晓宇

骨质疏松(osteoporosis,OP)是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏。OP可造成骨脆性增加，易发生骨折[1]。统计显示，我国2017年OP人群数量约为5000万人，50岁以上妇女OP发病率约为50.0%，OP引发的椎骨、髋骨骨折发生率为30.0%～40.0%[2]。OP人群骨折后致残率高达80.0%，其中5.0%～10.0%可能在1年内死亡[3]。2016年国家卫生和计划生育委员会颁布的《全国护理事业发展规划(2016—2020年)》[4]指出，医疗机构应充分发挥人才优势，拓宽护理服务领域，以专业性人才强化对慢性病的预防、筛查、诊断及管理。OP专科护士作为OP护理领域内具有较高水平及专长的临床护士，在现有慢性病管理体系下，应积极发挥综合性三级甲等医院高质量护理管理的辐射效应，积极带动周边社区对OP病人进行健康教育、疾病管理，提升全民医疗质量，满足人民群众日益增长的健康需求。由于综合医院主要侧重于重大疾病的管理与前沿性的医疗技术研究，缺乏足够的人力参与OP病人的延续性管理；社区医院尽管在地理位置上更为贴近社区居民，但由于管理技术及设备的限制，缺乏独立开展社区慢性病人群管理的能力；综合医院与社区缺乏有效的联动体系、联动机制，导致慢性病管理无法有效推进，造成医疗资源利用不充分。因此，有必要探索综合医院与社区医院联动管理模式，以实现对慢性病的优质管理[5]。本研究探讨了专科护士介入的骨折预防计划(fracture prevention plan,FPP)在OP病人社区管理中的实践及效果，旨在为OP的综合医院与社区医院的联合管理提供指导，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理学会批准及认可，病人知情知悉并同意，符合《赫尔辛基宣言》[6]中医学伦理相关准则。OP病人均来自于广东医科大学附属第六人民医院辐射的市区内常住居民，采用自愿招募原则获取足够的研究样本量。自2019年1月—2019年5月完成自愿招募工作，招募样本数量为260例。招募前根据随机数字表法对260个数字序号进行两组随机分组，后依据招募入组顺序逐一完成对照组与研究组的入组分配，每组130例。对照组病人中男52例，女78例，年龄51～79(68.35±4.62)岁；文化程度：初中及以下68例，高中及中34例，专科及以上28例；体质指数(body mass index,BMI)17.2～25.4(22.53±2.69)kg/m2；基础疾病：糖尿病34例，高血压22例，冠心病18例，关节病变4例，椎间盘病变5例；OP病程：1～16(6.69±2.08)年。研究组病人中男48例，女82例，年龄53～78(68.07±4.94)岁；文化程度：初中及以下72例，高中及中36例，专科及以上22例；BMI17.48～26.19(22.84±2.92)kg/m2；基础疾病：糖尿病38例，高血压24例，冠心病17例，关节病变5例，椎间盘病变7例；OP病程：1～20(6.94±2.26)年。两组病人年龄、性别、文化程度、BMI、基础疾病、OP病程及既往骨折史等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①均符合世界卫生组织(WHO)关于OP的诊断标准，骨密度(bone mineral density,BMD)测定T值≤-2.5 SD；②均为医院附近社区常住居民；③知情知悉并同意参与本研究。排除标准：①有心、肝、肾等重要脏器病变；②有胃肠道疾病；③恶性肿瘤；④长期服用利尿剂、雌激素或抗癫痫类药物；⑤既往有精神疾病史；⑥听力、语言、理解功能障碍；⑦拒绝参与研究。

1.3 干预方法 对照组实施常规管理模式，自病人入组后发放健康教育手册，做好饮食指导、运动指导、药物指导、生活习惯指导、定期入院复诊等。每2～3个月经电话或微信随访1次，连续2年，随访内容包括病人疾病自我管理行为、是否骨折、其他并发症、日常活动功能、生活质量等。研究组病人入组后邀请其加入“骨折预防计划群”，参与专科护士介入的FPP，与社区护士协同完成OP病人的社区管理，具体内容如下。

1.3.1 专科护士筛选 筛选条件：①具有护士执业证书；②主管护师及以上职称；③骨科工作年限>5年；④工作有耐心、责任心强、沟通能力良好；⑤知情研究相关内容，自愿参与研究。共4名骨科专科护士符合条件，1名骨科副主任医师担任技术顾问。

1.3.2 社区护士筛选及培训 社区护士筛选采用自愿报名制，招募条件如下：①具有护士执业证书；②社区工作经验>3年；③工作有耐心、责任心强、沟通能力良好；④知情知悉并同意工作内容。共11名社区护士纳入FPP专科护理小组，协同完成130例OP病人的管理。

1.3.3 骨折预防计划 ①用药指导：指导病人口服碳酸钙D3片，每次1片，每日1次或2次；骨化三醇胶丸(0.25～0.50)μg/d，每日2次；阿仑膦酸钠片(每片70 mg)，每周1片。指导病人正确的用药方法，阿仑膦酸钠片需在清晨空腹服用，固定在每周清晨的一天服用，第1次进食、喝饮料或应用其他药物之前0.5 h内，1杯白水送服，服药后至少30 min内及当天第1次进食之前，避免躺卧。骨化三醇胶丸服药后分别于第4周、第3个月、第6个月检测血钙浓度，血钙维持在2 250～2 750 μmol/L，则正常服用，若超出正常范围，则药物剂量减少，直至血钙恢复正常水平。②饮食计划：多摄入富含钙及蛋白质的食物，如牛奶、豆制品、鸡蛋等；少摄入加工的肉类食品。③运动计划：指导病人每日坚持有氧运动，有氧运动强度根据病人的基础身体状况、耐力决定；在身体可耐受情况下，鼓励病人每周坚持中等强度有氧运动(最大心率的60%～80%)3～5次，每次运动时间不少于30 min，运动种类包括慢跑、游泳、有氧运动操等。④生活指导：指导病人戒烟、戒酒、戒浓茶及碳酸饮料，建立规律的饮食及生活习惯，促进钙的吸收及成骨过程。⑤跌倒的预防：保持日常生活场所地面干燥，告知病人进入公共场所穿着摩擦力较大的鞋，观察地面是否湿滑，预防滑倒。⑥心理护理：OP病人常见的负性情绪有担忧、焦虑、抑郁、人际关系敏感、躯体化等。负性情绪不仅影响了病人骨折预防的依从性；还加重了病人的心理负担，降低了生活质量。通过微信群组定时推送心理护理内容，指导病人如何自我评估、管理、纠正负性情绪；指导病人保持良好心态的相关技巧，如美好回忆法[7]、肌肉放松法等[8]；其次社区护士定期随访，与病人谈心，耐心倾听病人负性情绪的来源，积极鼓励病人正确看待OP，告知病人坚持参与FPP对于预防骨折的重要性，协助病人树立参与的自信心；最后鼓励病人经微信群组与其他成员沟通交流，获取骨折预防的良好经验；同时开展同伴互助教育，拓宽OP病人的交际面，让病人得到更多的社会性支持。⑦定期复诊：指导病人按医嘱定期入院复诊，强调按时复诊，有助于及时了解骨密度变化情况，有助于骨折风险评估及制定或调整相应的预防策略。

1.3.4 专科护士与社区护士信息共享 自OP病人自愿加入FPP后，登记病人姓名、年龄、社区名称、详细地址、联系方式等信息，经社区信息管理平台对接医院慢性疾病管理系统，为病人制作电子健康信息档案。专科护士与社区护士日常沟通通过“骨折预防计划”微信群组的信息共享实现。专科护士与社区护士是互相协作的关系，社区护士将OP病人评估结果反馈至专科护士，专科护士给予技术帮助，如协同改善OP病人FPP计划的依从性、强化健康教育、负面心理评估等。OP病人定期入院复查的检验结果、医生建议及注意事项均由专科护士反馈至社区护士，社区护士根据以上信息加强干预。

1.4 评价指标

1.4.1 失访率 比较两组病人干预6个月、干预12个月、干预18个月及干预24个月的失访率。失访标准：连续2次未按要求复诊，且经其他方式尝试与病人联系失败。

1.4.2 BMD及骨折发生率 采用DPX-MD型双能X骨密度分析仪于病人入组时、入组1年、入组2年测量病人椎体腰1～腰4节段的BMD，每次随访测量3次，取平均值。并记录两组病人FPP计划期内的骨折发生率。

1.4.3 健康信念 采用骨质疏松健康信念量表(Osteoporosis Health Belief Scale,OHBS)[9]调查两组病人入组时、干预2年后的健康信念。该量表包含易感性、严重性、补钙益处、运动益处、摄钙障碍、运动障碍及健康动机7个维度，每个维度均包含6个条目；采用Likert 5级评分法评价，分为非常不同意(1分)、不同意(2分)、中立(3分)、同意(4分)、很同意(5分)。得分越高代表病人健康信念越好。该量表经测定各维度Cronbach′s α系数为0.68～0.85，效度为0.81[10]。

1.4.4 生活质量 采用SF-36健康量表[11]评价两组病人干预前及干预2年后的生活质量(quality of life,QOL)，该量表包含生理功能(physical functioning,PF)、生理职能(role-physical,RP)、躯体疼痛(bodily pain,BP)、总体健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社会功能(social functioning,SF)、情感职能(role-emotional,RE)、精神健康(mental health,MH)8个维度，各维度得分均按照满分100分换算，总分=各维度实际得分/满分×100.0%，分数越低提示生活质量越差。该量表经吴玲等[12]对中国2 208名60岁及以上老年人群验证的Cronbach′s α系数为0.63～0.92，效度在0.77～0.92。

2 结果

表1 两组病人2年随访期内失访数比较 单位：例(%)

表2 两组病人干预前后椎体骨密度及骨折发生率比较

表3 两组病人干预前后OHBS总分及其各维度得分比较 单位：分

注：t1、P1为干预前两组比较结果；t2、P2为干预后两组比较结果。

表4 两组病人干预前后SF-36各维度得分比较 单位：分

3 讨论

3.1 专科护士介入的FPP可改善OP病人的BMD，降低骨折发生率 2017年国际OP基金会的数据显示，50岁以上人群中，约1/3的女性及1/5的男性承受了OP的危害，约30%的女性OP病人及16%的男性OP病人承受骨折的风险[13]。OP不仅增加骨折的风险，还加重了OP人群的心理负担、经济负担及照料者负担；并威胁病人行动能力、心理健康及生活质量。英国谢菲尔德大学代谢性骨病研究发现，无论男女，BMD均是很好的骨折预测指标；在65岁年龄组中，BMD每降低一个标准差，男性OP风险增加1.41倍[95%CI(1.33,1.51)]，女性OP风险增加1.38倍[95%CI(1.28,1.41)]；男性髋部骨折风险增加2.94倍[95%CI(2.02,4.27)]，女性增加2.88倍[95%CI(2.31,3.59)][14]。因此，预防BMD丢失，有助于降低OP发生率。徐丽红[15]通过疾病专项护理管理计划有效降低了OP病人的跌倒次数，降低了骨折发生率。本研究显示，研究组干预2年后的BMD高于同期对照组，骨折发生率低于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明专科护士介入的FPP可有效改善OP病人的BMD，降低骨折发生率。研究结果与Hagino等[16]采用的骨折医疗体模式获得的效果接近。专科护士与社区护士采用FPP协同管理，通过健康教育改变OP病人的认知、信念及行为，促进病人建立健康、科学的生活方式，有助于改善OP病人的BMD，进而降低骨折发生率。

3.2 专科护士介入的FPP可提升OP病人的健康信念 王宗颖等[17]对100例低骨量(-2.5

3.3 专科护士介入的FPP可提升OP病人的QOL QOL又被称为生存质量及生命质量，是评估生活优劣的指标，QOL反映了病人所接受医疗保健服务的有效性。QOL适用于所有人群，尤其对慢性疾病人群而言，QOL高低不仅反映了病人个体生理、心理、社会功能，还反映了慢性疾病管理质量[20]。王晓平等[21]组建延续性护理管理干预小组对OP病人实施干预，经电话随访、家庭访视、生活指导、心理指导、疼痛管理等内容有效降低了OP病人的焦虑与抑郁水平，提升了QOL。本研究结果显示，研究组干预2年后的SF-36量表PF、BP、GH、VT、SF得分高于同期对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明专科护士介入的FPP提升了OP病人的QOL，与王宗颖等[17,22]报道的良好健康信念干预、骨折医联体计划改善OP病人QOL效果接近。本研究结果显示，干预2年后对照组失访率为32.31%，研究组失访率为22.31%，研究组较低的失访率间接反映了OP病人对FPP计划的认同感更高。专科护士介入的FPP对OP病人QOL带来明显提升的原因主要有：①专科护士与社区护士协作的FPP改善了OP病人的BMD，降低了BMD丢失引发的脊柱畸形及脆性骨折风险，有助于提升QOL。②专科护士与社区护士协作的FPP实现了综合医院至社区的疾病预防垂直管理体系，该体系下专科护士与社区护士虽有分工的不同，但均围绕着“提升OP病人BMD，降低骨折风险”的同一目标实施协同干预，有效确保了专业性、连续性，延伸了OP病人获取慢性病管理服务的来源；在FPP实施过程中，病人体会到了来自团队的专业指导、健康教育、关心关爱，疾病管理信心、应对方式均产生了积极的变化，QOL获得了明显提升。

我国慢性病的专科化管理尚处于起步阶段，有诸多问题亟待解决。如专科护士与社区护士的信息共享、畅联沟通机制；社区护士与专科护士在慢性病病人管理的职责及细化分工；专科护士与社区护士的整体协作；护士与病人和(或)家庭成员的协作；健康管理质量监控等。通过本次OP专科护士介入的FPP在OP病人的社区实践，有效提升了OP病人的健康管理信念及QOL，降低了骨折发生率。由于OP病人以老年人居多，器官功能衰退，身体基础疾病多，为满足OP人群多样化、多层次健康需求，今后对OP人群管理应吸收其他专科护士共同参与健康管理，并以量化评估的方式把控、评价、追踪管理成效，以形成慢性病人群健康管理的优良体系，逐步推广至其他慢性病的高质量管理中，满足人口老龄化背景下居民高质量医疗的社会需求。