中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度现状及影响因素分析

韩 琳，张 艳，王江东

主动脉夹层(aortic dissection,AD)又称主动脉夹层动脉瘤，是由于各种原因导致的主动脉内膜出现破口，动脉血液进入动脉壁中层，沿主动脉长轴方向延伸剥离，使其被分隔为真腔与假腔，使血流动力学发生明显变化的疾病[1]，可引起病人持续性胸背部或腹部撕裂样疼痛。随着中青年高血压病人增多，治疗及控制率相对较低[2]，目前中青年主动脉夹层病人有增多趋势。相比老年病人，中青年病人身处人生责任较重的关键时期，病人的预后影响整个家庭。基于此，关注中青年主动脉夹层病人疾病预后成为当下研究的重点。主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)因具有微创的优势且在治疗后中短期内能取得良好治疗效果，现阶段已成为治疗Stanford B型主动脉夹层的主要治疗手段[3]。但介入治疗潜在新发夹层、脏器缺血、动脉瘤形成或破裂等并发症，故需要进行长期规律服药，监测、控制血压，因此出院后该类病人的健康管理能力将直接影响其血压控制效果，从而影响其健康结局。但有研究表明，约有21%的主动脉夹层病人的服药依从性低，且多数有焦虑、抑郁情绪。此外，随着加速康复外科理念的推进，主动脉夹层病人的住院时间也相应缩短，覆膜支架介入治疗平均住院天数为14～21 d，病人需在出院后继续进行居家康复锻炼、血压监测，个别病人及家属尚未在疾病认知、心理、社会支持等多方面做好居家照护病人的准备，因此出院前指导是帮助该类病人的关键环节。出院准备度[4](discharge readiness)是指病人对自己是否做好出院身心准备的一种自我感知。较高的出院准备度可以帮助病人和家属顺利完成从医院护理到家庭护理的转换，也是病人再入院的预测因子[5]。另有研究发现，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions,PCI)病人的出院准备度与出院指导质量、社会支持[6-7]均呈正相关。目前针对主动脉夹层病人尤其是该疾病中青年病人的出院准备度研究较少。故课题组调查了河南省某三级甲等医院部分中青年主动脉夹层介入病人的出院准备度现状，剖析其影响因素，以期为制定有针对性的出院准备干预方案提供有价值的参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取2020年6月—2020年12月河南省某三级甲等医院心外科收治的中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人为研究对象。纳入标准：①符合2014欧洲心脏病学会发布的主动脉夹层诊断标准，且行主动脉腔内修复术治疗；②无认知交流障碍，有一定的阅读书写能力；③病人或家属有固定联系方式；④年龄24～60岁，自愿参加本课题研究。排除标准：①合并其他重要器官功能障碍病人；②伴有认知和精神障碍病人；③合并严重慢性疾病病人；④入组前1个月内参加其他临床试验病人。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 课题组参考相关文献自行设计调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、居住地、是否首发、住院期间有无并发症、住院天数等。

1.2.2 出院准备度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS) 此量表为病人自评量表，由Weiss等根据Meleis的过渡理论编制，可适用于评价不同类型病人的出院准备度[8]。本研究采用刘珊珊等[9]汉化版量表，共23个条目，包括自身状况、疾病知识、院外应对能力、可获得的社会支持4个维度；该量表第1个条目为是非题(您是否已做好了出院的准备?)，不计入总分，其余每个条目采取0～10分的计分方法，“0分”代表一点都不知道、完全不能等，“10分”代表完全知道、完全能等，条目3和条目6为反向计分，病人根据自己的情况选择合适的分数[10]。4个维度得分相加为量表的总分，分数越高表示病人的出院准备越好。汉化版量表的内容效度为0.970，总Cronbach′s α系数为0.864，显示具有良好的信效度。

1.2.3 出院指导质量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS) 该量表最早是由Weiss等[11]研制的中文版量表，包括24个条目，共3个维度。个体自我感知在出院前需要的内容(条目a1～a6)、病人出院前获得的内容(条目b1～b6)以及指导技巧及效果(条目7～18)。通过对比实际获得的内容维度与相应需要的内容维度之间的得分差别，从而判断出院指导的内容是否能满足病人的需求。各条目均采用0～10分计分法，总分0～180分，总分越高表示病人的出院指导质量越好。本次研究采用由王冰花等[12]汉化的中文版出院指导质量量表，其内容效度指数为0.980，本研究总Cronbach′s α系数为0.919，各维度的Cronbach′s α系数为0.856～0.933。

1.2.4 社会支持量表(Social Support Rating Scale,SSRS) 该量表由我国学者肖水源[13]编制，量表包括主观支持、客观支持和支持的利用度3个维度10个条目，采用1～4分4级评分，总分12～66分。第1条目～第4条目、第8条目～第10条目每条目只选一个选项，选择1、2、3、4项，分别得1、2、3、4分；第5条目得分为A、B、C、D 4个部分的总分，每个部分从无支持到全力支持分别得1～4分；第6条目、第7条目如回答“无任何来源”则计0分，回答“下列来源”者，有几个来源就计几分，总分值越高表明社会支持水平越高[14]。主观支持反映个体自我感知的社会支持水平；客观支持反映个体所获得的客观的、实际的支持，包括物质上的直接帮助、个体的社会网络和团体关系的参与；支持的利用度则表示个体对支持的利用程度。本研究中该量表的内容效度为0.970，Cronbach′s α系数为0.885。

1.3 调查方法 课题组成员分别对所在科室内符合纳入标准的病人在其出院前1 d进行问卷调查。发放问卷前说明本研究的目的、意义和填写方法，获得其知情同意后，匿名填写问卷，对研究对象提出的疑问用统一的指导语不加暗示性地进行解答[15]。对填写有困难的病人，可由照顾者或调查员根据病人回答内容代为填写。所有问卷现场发放现场收回。本研究共调查了123例病人，调查完成后回收有效问卷120份，问卷有效回收率为97.6%。

2 结果

2.1 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人的出院准备度、出院指导质量及社会支持得分情况 纳入的120例主动脉夹层覆膜介入病人中男93例(77.5%)，女27例(22.5%)，年龄24～60(51.76±5.98)岁。89.2%的覆膜支架介入病人表示自己主观上已做好了出院前的准备；120例病人出院准备度总分为(160.19±17.17)分，各条目均分为(7.28±0.78)分，各维度得分从高到低分别为可获得的社会支持、院外应对能力、疾病知识、自身状况。病人出院指导质量总分为(139.81±8.19)分，表示病人需要的内容高于其实际获得的内容。病人社会支持总分为(36.10±8.83)分。见表1。出院准备度量表得分较低条目见表2。

表1 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度、出院指导质量及社会支持得分情况(n=120) 单位：分

表2 出院准备度量表得分较低条目 单位：分

2.2 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度的单因素分析 单因素分析结果显示，文化程度、是否首发、住院期间有无并发症及住院天数是影响中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度的主要因素(P<0.05)。见表3。

表3 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度的单因素分析 单位：分

2.3 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度与出院指导质量、社会支持的相关性分析 Pearson相关性分析结果显示，120例中青年动脉夹层覆膜支架介入病人的出院准备度总分与出院指导质量评分(r=0.847,P<0.001)、社会支持评分(r=0.709,P<0.001)呈明显正相关。见表4。

表4 出院准备度与出院指导质量、社会支持的相关性分析(r值)

2.4 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度影响因素的多重线性回归分析 以出院准备度评分为因变量，以单因素分析有统计学意义的项目(住院期间有无并发症、是否首发、文化程度、住院天数)和出院指导质量、社会支持为自变量，进行多重线性逐步回归分析，自变量赋值情况见表5。结果显示，自变量之间不存在共线性问题。回归模型中的是否首发、文化程度、出院指导质量和社会支持是影响中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度的主要因素(P<0.05)，共同解释中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度变异的77.2%(P<0.05)。见表6。

表5 自变量赋值方法

表6 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度影响因素的多重线性回归分析

3 讨论

3.1 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度处于中等偏上水平 本研究结果显示，中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度各条目均分为(7.28±0.78)分，处于中等偏上水平，与郭万鹏等[16]的研究结果一致。原因可能是本研究纳入的病人均实施主动脉夹层覆膜支架腔内介入手术，病人的创伤小，能够较快恢复日常生活，与周围人际互动获得的社会支持、院外应对能力会相对较好。此外，近年来医院收治的主动脉夹层病人日益增多，疾病围术期护理方案、并发症预警模型研究、护理人员的在岗培训等日趋完善，医院开展的健康宣教有一定成效。疾病知识和自身状况维度条目均分较低，说明疾病相关知识和自身状况的把握方面仍然是较薄弱环节，提示护理人员应积极加强对主动脉夹层病人的疾病知识宣教，尤其应关注病人出院后有关并发症的征兆与预防、饮食营养、心脏康复指导等疾病相关知识的掌握情况，并在住院期间预估病人的潜在疾病风险因素。此外，通过对出院准备度各条目得分情况研究发现(见表2)，得分较低的有条目5“心理压力程度”、条目15“出院后社区可以提供的保健设施和信息”、条目3“体力情况”、条目4“精力情况”、条目22“出院后在医疗照护方面可获得的帮助”。针对病人出院面临的体力不足、精神欠佳、心理压力大及出院后对医疗照护方面的需求与当前社区医疗资源相对不足等突出问题，建议医务人员应及早开展出院准备服务，即从病人入院开始采取积极的干预方案，制订个性化的心理疏导和阶段性的功能锻炼方案，进一步开发社区医疗资源潜能，做好院内和院外的有效衔接，从而为病人后期的居家康复锻炼、生活质量提升奠定基础。

3.2 中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人出院准备度的影响因素分析

3.2.1 文化程度 本研究结果显示，文化程度越高的病人其出院准备度得分越高，这与胡志琴等[6,17]研究结果趋近，即文化程度直接影响到肠造口、PCI治疗病人的出院准备度。既往研究表明，文化程度是健康素养水平最重要的影响因素，文化程度越高，健康素养水平越高[18-19]。本研究初中及以下病人较多，占57.5%(69/120)，文化程度低可导致其接受和理解疾病知识会存在困难[20]，故其出院准备度较低。此外，文化程度高的病人会从更多渠道获得社会支持，促使其院外应对能力提高，进而提升病人的出院准备度水平。鉴于此，护理人员应加强对文化程度较低病人的宣教，提高其疾病相关知识水平，同时应鼓励家庭成员积极参与，共同制订病人的治疗康复计划，以弥补病人面对困难时解决问题能力不足的欠缺。

3.2.2 是否首发 本研究结果显示，复发主动脉夹层病人的出院准备度得分低于首发者(P<0.05)，这与徐鋆卉等[17]对PCI病人出院准备度的研究结果不同。分析本结果的原因可能是主动脉夹层病情危重，治疗费用高，首发疾病的病人及其家属高度重视诊疗过程，住院期间配合治疗护理相对较好，能够认真学习疾病相关知识与康复技能；而复发主动脉夹层病人可能对疾病预后信心不足，产生的焦虑、恐惧等负性情绪较多，影响其治疗依从性，与周围人际关系的互动可能少于疾病首发阶段，影响其获得社会支持等维度得分。因此，临床护理人员应高度关注主动脉夹层复发病人的心理应对状况，侧重帮助病人及其家庭增强心理弹性、树立康复信心，并分析造成疾病复发的风险因素，及早采取预警措施。有研究提示，在首发夹层治疗过程中，支架移植物远端的放大、扩张不匹配是导致远端再发裂口生成的主要风险因素[21]。因此，当前在全面评估首发病人的远期不良事件发生风险的同时，制订合适的支架置入方案，指导病人及家属做好多方位的风险预警应对方案将成为今后研究的方向。

3.2.3 出院指导质量 本研究结果显示，主动脉夹层覆膜支架介入病人的出院指导质量是影响病人出院准备度水平的重要影响因素(标准化回归系数为0.602)，这点与徐鋆卉等[17,22]的研究结果一致，提示医护人员应当以病人的出院指导质量为抓手，做好病人的出院准备服务。据报道，目前的出院指导一般是在病人出院当天或者前1 d开始进行，传统的床边健康教育方式可能无法取得预期成效。研究发现病人需要的内容维度得分高于实际获得内容维度得分，提示现有的出院健康教育内容尚无法满足病人的健康需求，故应在全面评估病人需求的基础上，护患双方共同建立目标和个性化的实施方案，有效激发病人的内在潜能，变被动接受者为主动管理者，探索新型的主动型健康教育模式。经验证，基于达标理论的出院准备方案，贯穿病人治疗康复全过程，可促进病人出院准备度和出院指导质量的提高，对病人有积极正向影响[23-24]。

3.2.4 社会支持 本研究结果显示，主动脉夹层覆膜支架介入病人的社会支持得分为(36.10±8.83)分，处于中等水平，是影响病人出院准备度的积极因素。与王芳等[7,17]的研究结论一致。其原因可能是本研究中农村病人居多，占72.5%(87/120)，与城市病人相比，农村病人获取信息的平台相对较窄，来自社会的支持也较为不足，病人自我保健意识不强；且缺乏相关常识，住院后其原有的社会支持网络规模相对缩小，能够获得的社会资源受限。同时病人因受地域文化影响，可能与医护人员的互动交流不够，主观上产生社会支持不足的认识；而信息素养相对较低，通过网络途径获取疾病诊疗信息的能力受限，也影响到其社会支持感知。因此，建议针对主动脉夹层等急危重症的农村病人建立流动社会支持网络系统，同时新型农村合作医疗报销系统、生活意外保险系统、大病救助系统等能够联动联控，提升病人的社会支持力度。

4 小结

综上所述，本次调查的120例中青年主动脉夹层覆膜支架介入病人的出院准备度处于中等偏上水平，其影响因素主要包括文化程度、是否首发、出院指导质量、社会支持。因受时间限制，本研究仅在一所三级甲等医院进行调查，样本的代表性受限，后续有必要开展多中心对照研究，同时基于现状制订主动脉夹层不同类型不同手术方式病人的出院准备服务方案，以促进该患病人群生活质量的提升。