基于ICDSC与CAM-ICU评估的针对性防护措施对ICU亚谵妄综合征倾向病人的影响

贾亚杰，吴文清，杨甜甜

亚谵妄综合征(SSD)是指疾病还未完全发展至谵妄，但仍伴随多个谵妄症状的综合征。有研究表明，SSD在重症监护室(ICU)的发病率可达12.60%～60.90%[1-3]，但由于病人处于疾病初期阶段，较谵妄而言，该综合征治疗难度低且预后好，因此早期检出SSD对病人意义重大。谵妄筛查量表(ICDSC)[4]是临床筛查谵妄的常用量表，其从8个方面进行评估，对谵妄的筛查灵敏度可达99%。但是对于SSD病人而言，部分谵妄症状不明显，因此在评估过程中可能会遗漏，进而不能予以及时的治疗以及干预，影响病情改善。王明洪等[5]研究显示，SSD病人多伴有意识障碍，意识模糊量表(CAM-ICU)[6]是一种专门对病人意识情况进行评估的量表，包括意识状态急性改变或反复波动、注意力缺损、意识清晰度改变以及思维紊乱的评估，将其用于该类病人的评估中会提高SSD检出率。故我院将基于ICDSC与CAM-ICU评估的针对性防护措施应用于ICU的SSD倾向病人中，探讨其对病人谵妄发生情况、意识状态及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2019年10月—2021年5月ICU收治的81例SSD倾向病人为研究对象。纳入标准：①年龄<80岁；②急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分>8分；③入住ICU时间>24 h；④病人及家属同意并签署知情同意书。排除标准：①伴有严重精神疾病及意识障碍者；②RASS镇静评分<-2分；③伴有肝、脑、肾等重要器官器质性病变者。采用随机数字表法将病人分为对照组(n=40)和观察组(n=41)。对照组男22例，女18例；年龄45～76(60.36±14.01)岁；APACHEⅡ评分8～14(10.98±2.16)分；疾病原因：各类大型手术术后21例，脑血管意外14例，复合伤5例。观察组男23例，女18例；年龄45～75(60.40±13.97)岁；APACHEⅡ评分9～14(11.18±2.34)分；疾病原因：各类大型手术术后21例，脑血管意外15例，复合伤5例。两组病人性别、年龄、APACHEⅡ评分以及疾病原因比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已由我院伦理委员会审核批准。

1.2 干预方法 对照组使用ICDSC对病人进行评估。①培训：研究开始前由专业人员对护理人员进行集中培训，使其充分掌握ICDSC量表的详细内容以及使用方法，根据量表内容对病人进行详细评估。②团队建立：由我科护士长担任小组长，5名工龄满5年的护士为小组成员。小组成员通过学习、查阅书籍以及文献等方式掌握SSD相关知识，结合我科实际情况寻找诱发SSD发生的潜在因素，根据潜在因素予以相应干预措施。③密切关注病人生命体征变化，记录出入量以及ICDSC评分详情，当病情出现较大波动时立即告知管床医生，予以及时纠正。④合理运用镇痛手段对病人进行镇痛，尽可能减轻病人疼痛，协助病人建立正常睡眠周期，改善整体睡眠质量。⑤密切关注病人心理变化，当其出现明显焦虑、抑郁情绪时及时进行干预。

观察组在对照组基础上联合使用CAM-ICU进行评估。评估内容：①意识状态。每24 h运用Glasgow昏迷评分和RASS镇静评分评价病人意识程度，充分掌握其意识状态的变化情况。②注意力缺损。运用图片法和字母法评估病人注意力情况(集中、转移)。③思维紊乱。运用指示法或者提问法等方法评估病人有无思维紊乱情况。④意识清晰度变化情况。运用RASS镇静量表评估病人意识状况。危险因素干预：①意识状态变化。排除病情状况对病人镇静深度予以相应调节，保持RASS评分在0～2分，镇静唤醒与暂停镇静药物灌输策略，若出现明显躁动甚至处于清醒状态时，再次调整药物剂量，保持其处于轻度镇静。②认知障碍。若伴有注意力缺损、记忆力减弱等状况时予以病人视、听觉干预，了解认知障碍程度并予以相应干预(采用开放性提问的方式掌握病人定向力，如询问时间、地点等)。③思维紊乱。对伴有胡言乱语等症状的病人通过反复多次解释的方式使其了解护理目的。④意识情感障碍。对伴有间断恐惧、躁动、抑郁等症状的病人，通过延长探视时间使其感受到家属的陪伴，若上述症状通过家属陪伴难以纠正，则予以心理治疗、专人护理等措施，尽量减少约束措施的运用。⑤睡眠周期异常。若病人出现睡眠周期紊乱，则在白天开展疗护操作，晚上尽可能营造适宜入睡的环境。当病情稳定且处于恢复阶段时，尽早鼓励病人在床上活动并运用4级运动法进行适度运动。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组病人谵妄发生情况、意识状态以及预后指标。①谵妄发生情况：干预期间统计两组病人谵妄发生例数。谵妄[7]的诊断参考2013年美国ICU成年病人疼痛、躁动和谵妄处理指南中关于谵妄的诊断标准。②意识状态：干预前后运用治疗干预评分系统(TISS)[8]、APACHEⅡ[9]、ICDSC[10]评价病人意识状态。TISS量表总分76分，得分越高表明意识状态越差；APACHEⅡ量表评分系统中总分越高表明病情越严重，意识状态越差；ICDSC量表总分8分，得分越高表明意识状态越差。TISS量表Cronbach′s α系数为0.861；APACHEⅡ量表Cronbach′s α系数为0.823；ICDSC量表Cronbach′s α系数为0.960。③预后指标：干预期间观察两组病人谵妄持续时间、28 d生存率以及ICU干预时间。

2 结果

2.1 两组病人谵妄发生情况比较 观察组有12例病人发生谵妄，发生率为29.27%；对照组有25例病人发生谵妄，发生率为62.50%，两组病人谵妄发生率比较差异有统计学意义(χ2=9.011,P=0.003)。

2.2 两组病人意识状态比较(见表1)

表1 两组病人意识状态比较 单位：分

2.3 两组病人预后指标比较(见表2)

表2 两组病人预后指标比较

3 讨论

现阶段ICDSC评估量表是筛查谵妄的有效手段，通过意识变化水平、注意力不集中、定向力障碍、幻觉-幻想性精神状态、精神运动型激越或者阻滞、不恰当的言语和情绪、睡眠-觉醒周期失调以及症状波动8个方面进行评估，张伟英等[11]在其研究中表明100例病人中ICDSC对谵妄的筛查率为76%，如果对24%非谵妄病人进行进一步筛查则会发现80%为SSD，由于SSD常隐匿于阴性谵妄病人中，因此常被临床忽视，不能予以及时有效的对症治疗，从而导致谵妄甚至慢性谵妄的发生[12]，而谵妄是由神经元老化、神经系统炎症、神经递质失衡、神经内分泌激活以及大脑网络连接改变等多种原因导致，是以意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中等为主要表现的一种临床综合征[13]，通常可致病人出现认知功能下降、觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒的伴随症状，对其生活以及疾病转归造成众多不良影响[14]。CAM-ICU是对病人意识状况进行评估的专属量表，将其用于SSD倾向病人中可能会弥补单一使用ICDSC进行评估的不足。

本研究中观察组病人谵妄发生率为29.27%(12/41)，明显低于对照组的62.50%(P<0.05)；观察组病人谵妄持续时间和ICU干预时间明显短于对照组(P<0.05)；观察组病人28 d生存率为92.68%(38/41)，明显高于对照组的75.00%(P<0.05)。说明基于ICDSC与CAM-ICU评估的针对性防护措施不仅可以降低谵妄发生率，还能够加快病情改善。可能的原因是首先运用ICDSC量表对ICU病人进行筛查，然后根据筛查结果进行及早的护理干预，以此达到促进疾病改善的目的[15]。其次借助CAM-ICU量表进行进一步筛查，可以筛查出SSD病人，并且在此基础上予以相对应护理干预，做到早发现、早干预，另外根据评估结果对病人镇静程度进行调节，为其营造出一种更为舒适的医疗环境，进而降低SSD发生率[16]，这与胡冬雪等[17]的研究结果一致。

本研究中观察组病人TISS、APACHEⅡ、ICDSC评分均明显低于对照组(P<0.05)，说明基于ICDSC与CAM-ICU评估的针对性防护措施可更好地改善病人的意识状态。可能的原因是一方面ICDSC可对伴有谵妄症状的病人进行筛查，并予以相关措施进行干预，使病人尽早改善意识状态[18]。另一方面运用CAM-ICU可对SSD倾向病人进行评估，并且根据具体检出结果予以及早干预，减轻症状对病人的影响，更有利于意识状况的改善。运用CAM-ICU时对病人评估的内容更为完善，弥补ICDSC评估的不足，有助于医生全面掌握病人的意识情况，从而制订更为详尽的治疗方案，使得治疗方案同病情更为吻合[19]。邓露茜等[20]研究表明，两种评估方式联合运用不仅可以提升护理人员的主观能动性，还能使得预防流程更为完善，加快病人意识状况的改善。

综上所述，基于ICDSC与CAM-ICU评估的针对性防护措施通过改善病人意识状态，促进病人病情恢复，降低谵妄发生率。