影响甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的危险因素研究

顾正禄，邵彩柱

（呼伦贝尔市海拉尔区人民医院外二科，内蒙古呼伦贝尔 021000）

甲状腺乳头状癌是恶性程度最低、临床最常见的头颈部恶性肿瘤，近年来甲状腺乳头状癌的发病率呈逐年上升趋势。甲状腺乳头状癌病灶肿瘤生长较为缓慢，病灶可经腺内淋巴管自原发部位扩散至腺体的其他部位和颈部淋巴结。近年来，随着影像学检查技术的普及及细针抽吸活检技术的进步，甲状腺乳头状癌的检出率逐年升高，及时进行手术临床治愈率较高，但部分患者可能较早就出现颈部中央区、颈侧区等部位淋巴结转移，可对手术治疗效果产生影响，虽然同时进行淋巴清扫可提高手术治疗的疗效，但病灶残留发生率仍处于较高水平[1-2]。目前临床关于甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的危险因素尚未完全明确，本研究通过分析甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的危险因素，为临床甲状腺乳头状癌患者淋巴结转移的防治提供参考和依据，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2019年1月至2021年7月呼伦贝尔市海拉尔区人民收治的183例发生淋巴结转移的甲状腺乳头状癌行手术治疗患者的临床资料作为转移组，选取同期呼伦贝尔市海拉尔区人民收治的未发生淋巴结转移的227例甲状腺乳头状癌行手术治疗患者的临床资料作为未转移组。本研究符合获呼伦贝尔市海拉尔区人民医学伦理委员会审核批准。患者及家属知情并签署知情同意书。诊断标准：甲状腺乳头状癌及淋巴结转移的诊断标准符合《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[3]中的相关标准，其中甲状腺乳头状癌首发症状为颈部无痛性肿块，多数随吞咽上下移动，少部分有声嘶、吞咽困难及压迫感，经超声检查病灶有边界不清、内部回声不匀、血流丰富及细砂粒样强回声表现，可能同时伴有颈部淋巴结肿大且伴钙化或囊性变；淋巴结转移者经超声检查颈部淋巴出现恶性肿瘤细胞特征。纳入标准：①符合上述甲状腺乳头状癌及淋巴结转移的诊断标准，并经术后病理检查证实者；②首次进行甲状腺手术治疗，手术方法均为一侧腺叶及峡部切除或甲状腺全切者；③临床资料完整者。排除标准：①合并其他头颈部恶性肿瘤；②复发性甲状腺恶性肿瘤；③既往有头颈部放疗史。

1.2 观察指标及方法 ①甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的单因素分析：根据患者临床资料，针对两组患者的性别、年龄、原发灶大小、肿瘤位置、病灶数量、是否双侧病变、肿瘤侵犯程度[4]、肿瘤分期[5]、是否合并桥本甲状腺炎、是否合并结节性甲状腺结甲或腺瘤、BRAFV600E基因是否突变、是否腺外侵犯、浸润深度等一般资料进行统计。②甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的危险因素分析：以是否发生淋巴结转移为因变量，将单因素分析有统计学差异的因素作为自变量纳入多因素分析，采用多因素Logistic回归分析甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的影响因素。

1.3 统计学分析 数据分析使用SPSS 21.0统计软件进行，以P＜0.05表示差异有统计学意义。计数资料使用[例(%)]表示，通过χ2检验进行比较。甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析进行。

2 结果

2.1 甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的单因素分析 单因素分析结果显示，转移组与未转移组年龄、原发灶大小、肿瘤位置、病灶数量、是否双侧病变、肿瘤分期、是否BRAFV600E基因突变、是否腺外侵犯、浸润深度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的单因素分析

2.2 甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，原发灶＞1 cm、肿瘤位于上极、多发病灶、BRAFV600E基因突变、浸润深度累及包膜均为甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的独立危险因素（P＜0.05，OR=3.200、2.699、2.467、2.447、2.954），见表2。

表2 甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的多因素Logistic回归分析

3 讨论

甲状腺癌发病例占所有恶性肿瘤新发病例的5%左右，并且呈逐年升高趋势。相较于其他恶性肿瘤，甲状腺癌患者术后生存期较长且预后通常较好，而甲状腺乳头状癌作为最常见的甲状腺癌，其在发病早期即可发生淋巴结转移，通常中央区淋巴结多为颈部淋巴结转移的第一站，可由中央区淋巴结转移至同侧颈淋巴结和纵隔淋巴结，部分患者在进行手术治疗的同时进行淋巴结清扫，可在一定程度上提高患者临床治愈率，但术后患者复发的风险仍然存在[6]。因此通过对甲状腺乳头状癌淋巴结转移的危险因素进行分析，并根据结果制定相应的防治措施，降低患者淋巴结转移的风险对于提高患者手术治愈率，降低术后复发、转移的风险具有重要意义。

本研究结果显示，原发灶＞1 cm、肿瘤位于上极、多发病灶、BRAFV600E基因突变、浸润深度累及包膜均为甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的独立危险因素。对于甲状腺乳头状癌患者，由于恶性肿瘤组织生长缓慢，所以其病灶大小与患者T分期密切相关，患者原发灶直径越大，其T分期可能越高，患者肿瘤恶性程度可能越高，发生淋巴结转移的风险越高，相关研究结果也显示，原发灶＜1 cm发生中央区淋巴结转移率较低[7]。目前临床建议对于确诊的甲状腺乳头状癌患者，早期可采取保守治疗控制患者病情进展，后择期手术，但是对于肿瘤出现增大超过3 mm或颈部淋巴结转移的患者，应立即进行手术治疗，而对于接受手术治疗同时未出现转移的患者，可同时进行预防性中央区淋巴结清扫，降低肿瘤残留、复发后转移的风险。甲状腺上极的淋巴主要聚集于甲状腺上动脉的淋巴管，其经颈侧区淋巴结汇入静脉系统，而颈侧区淋巴结解剖学位置距离甲状腺上极肿瘤离更近，因此位于甲状腺上极的肿瘤组织容易经上动脉淋巴管进入颈侧区淋巴结，进而发生转移[8]。甲状腺乳头状癌行手术治疗患者多发病灶可能位于患者甲状腺多个不同部位，其可通过不同的方向向患者淋巴结转移，同时患者合并多部位肿瘤，可能无法进行一次切除，需要进行多次手术，因此患者发生淋巴结转移的风险较高。对于多发病灶的甲状腺乳头状癌行手术治疗患者，在进行手术治疗的同时需要对患者进行用药治疗，一方面切除病灶，另一方面通过保守治疗控制患者病情进展，同时预防患者术后病灶复发。BRAFV600E基因是机体重要的原癌基因，目前BRAFV600E基因突变已经被认为是甲状腺癌发生和具有侵袭性的重要标准[9]，相关研究[10]认为，BRAFV600E基因突变可能通过增加甲状腺乳头状癌行手术治疗患者恶性肿瘤细胞的侵袭性而提高患者恶性肿瘤细胞淋巴结转移发生的概率。临床对于已经通过基因检测确定BRAFV600E基因突变的甲状腺乳头状癌行手术治疗患者，在进行手术治疗后需要叮嘱患者定期来院进行复查，密切关注患者病情变化，及时用药以控制患者病情，降低患者肿瘤复发后淋巴结转移发生的风险。浸润深度累及包膜说明甲状腺乳头状癌行手术治疗患者肿瘤组织已经有向外侵袭转移的趋势，而考虑到甲状腺乳头状癌行手术治疗患者病灶特殊位置，其发生淋巴转移的风险较高，因此浸润深度累及包膜的患者发生淋巴结转移的风险较高[11]，因此临床在对浸润深度累及包膜的甲状腺乳头状癌行手术治疗患者进行做手术前，应通过影像学对患者淋巴结进行检查，判断患者是否发生淋巴结转移，对于已经发生转移的患者，需要对发生转移的淋巴结进行重点淋巴结清扫，而对于其他未发生转移的淋巴结也需要进行预防性清扫。

综上所述，甲状腺乳头状癌行手术治疗患者发生淋巴结转移的独立危险因素包括原发灶＞1 cm、肿瘤位于上极、多发病灶、BRAFV600E基因突变、浸润深度累及包膜，临床可据此对有以上特征的患者进行针对性治疗或干预，降低甲状腺乳头状癌行手术治疗患者淋巴结转移的风险。