别错过结节的“恶变瞬间”

65岁的梁阿姨，她为了追踪一种癌症，5年间对同一个部位进行了13次CT检查，最终确诊了最早期的癌症并手术治愈。这种癌症就是肺癌。

梁阿姨的13次胸部CT检查中，其实曾发现过几枚肺小结节，但是当时医生仔细阅片后认为是良性的结节，所以没有进一步处理，万幸的是梁阿姨严格遵循了医嘱，持续跟踪随访，定期复查，这才及时抓住了结节的“恶变瞬间”，及时得到了治疗。

早期肺癌极难发现，有时即使通过CT检查发现了也极易被误认为是良性结节。可一旦错过疾病早期，中晚期再发现肺癌及对其进行治疗将会极大地降低治愈率及5年存活率，对预后大打折扣。那么，良性肺结节与肺癌该如何区分呢？我们又该如何抓住结节的“恶变瞬间”呢？

如今，肺小结节的检出率很高，统计资料显示：首次进行低剂量螺旋CT肺部扫描的人群中，约20%具有肺癌高危因素的人会发现肺小结节。随着人口老龄化的加速、环境污染、生活方式的变化、CT分辨率的提高、低剂量CT筛查的普及和人们体检意识的增强，被检出的无症状肺内结节的数目越来越多、结节的体积越来越小、密度越来越淡。此类结节常缺乏特征性而难以确诊，但患者和家属常因对肺癌的恐惧而导致极大的焦虑和不安。

肺结节不等于肺癌。专家告诉我们，绝大多数肺结节都是良性的，只有少部分危险的肺结节会发展为肺癌。

肺结节是小于30毫米的肺部病灶，30毫米以上的被称为肺肿物。相比之下，肺部肿物的恶性概率更高。从影像学的角度看，结节按照密度可分三类：一类是磨玻璃结节，密度比较低，看似磨玻璃一样不透明;第二类是实性结节，看上去密度高;第三类是以上两种结节都有的混合结节，叫作部分实性结节（混合型结节）。根据肺结节的大小、形态、密度等特征，我们可以形象地将实性结节比喻为小土豆，磨玻璃结节比喻为棉花糖，而部分实性结节比喻为荷包蛋。

从恶性概率来看，一般来说部分实性结节的恶性率高于磨玻璃结节，磨玻璃结节的恶性率又高于实性结节。很多患者会谈“磨玻璃”色变，认为查出磨玻璃结节，就离肺癌很近了，但事实并非如此！

以梁阿姨的CT照片为例：2013年11月份查出右肺中叶有3毫米的实性结节，右肺下叶有5毫米的磨玻璃结节，因为这两个结节很小，所以医生建议随访观察一段时间;2016年4月份复查时，发现右肺中叶结节相比2013年的时候明显增大，从原来的3毫米长到了1厘米，右肺下叶的结节也从原来的5毫米长到了7毫米，所以医生建议将这两处结节切除，最后病理结果显示右肺中叶结节确诊良性肿瘤，而右肺下叶结节确诊早期肺癌。

梁阿姨查出的就是磨玻璃结节，但是她一直观察到第三年，磨玻璃结节逐渐变成部分实性结节，医生才建议手术切除。因为是早期发现，结节切除后即可认为临床治愈。

磨玻璃结节其实是一种恶性程度比较低的结节，直径大于5毫米的纯磨玻璃结节被认为是中危结节，直径小于5毫米的纯磨玻璃结节则被定义为低危结节。因此，总的来说磨玻璃结节恶性程度中等。

实性结节则相对安全，临床上仅18%的实性肺结节最终发生恶变。实性结节中，根据结节大小，其可分为高危结节、中危结节和低危结节，这需要专业的医生来分辨，并给出具体的处理方法。如果是肺癌则需要尽早治疗。

部分实性结节（即混合型结节）的恶性概率在三种结节中最高，据统计，临床上约63%的部分实性结节會发生恶变，因此其肺癌风险度评价标准不同：直径大于8毫米的部分实性结节为高危结节，直径小于或等于8毫米的部分实性结节定义为中危结节。

1.观察2年无变化的实性结节。

2.随访过程中自然缩小或消失的磨玻璃结节和部分实性结节。

1.存在恶性征象，如结节呈分叶状、结节周围带毛刺、有胸膜牵拉、结节内含细支气管征和小泡征、偏心侧存在后壁空洞等。

2.短时间内结节生长迅速。

3.磨玻璃内部出现实性部分。

查出肺结节后，很多人得到的医嘱都是“随访”两个字，但是大家并不理解为什么有的肺结节需要3个月后复查，有的肺结节患者则被告知6个月后再来，还有的患者随访了几次后被告知“没事了，常规体检即可”。

专家告诉我们，不同类型肺结节的倍增时间是有其各自规律的。实性结节一般149天发生倍增，部分实性结节的倍增周期则长达457天，磨玻璃结节的倍增周期更长，可达813天。如果结节符合其相应的倍增速度，医生才会高度怀疑是肺癌，所以不用担心随访期间它会突然癌变，只要是遵医嘱随访，就能抓住正在恶变的结节。

肺部结节的检查频率，国际肺癌筛查指南建议：5毫米以下实性肺小结节1年检查1次;5～10毫米的肺部实性结节则3～6个月复查1次;超过10毫米的肺部实性结节建议进一步检查明确诊断。另外，针对中危的磨玻璃结节，专家建议3个月、6个月、12个月和24个月持续CT检测，结节具有生长性则建议手术，无变化或缩小则建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。低危磨玻璃结节则建议年度CT复查观察生长性，结节具有生长性建议手术，无变化或缩小也建议继续长期CT随访，随访时间同样不小于3年。

由于部分实性结节的恶性率相对较高，所以专家建议直径大于8毫米的部分实性结节应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）以明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。对于直径小于或等于8 毫米的部分实性结节，专家则建议3个月、6个月、12个月和24个月持续薄层CT扫描，并做结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间也应不小于3年。

定期随访是为了随时判断肺结节的性质，抓住其恶变的“瞬间”，在早期癌阶段及时干预，发现结节不立即手术是给它一个消失的机会，肺小结节未经手术几年到十几年不变，甚至消失了的，大有人在。

而3个月到2年不等的随访要求，是医生根据每个人结节的大小、个数、形态和密度等特征评估出来的，如果查出肺结节，一定要严格遵守医嘱的随访频率，避免遗漏早期的恶性改变。但肺部结节也无需过度频繁地复查。有的患者医生建议半年随访，但是患者如果在3个月就进行复查，则多做了一次CT检查，增加了身体所承受的CT辐射，对肺结节亦有害处。还有患者一周内在不同医院做了3次胸部CT，殊不知短期（1个月以内）CT检查，肺结节并不会有明显的变化，这也让患者接受了许多不必要的CT辐射。

肺部结节复查一定要选择胸部CT。有的患者选择X线胸片进行复查，其实并不能实现复查的目的，因为X线片检查只能粗略检查心脏、主动脉、肺、胸膜、肋骨等器官、组织，可以检查有无肺纹理增多、肺部钙化点、主动脉钙化等，对于肺结节的诊断几乎没有什么价值。

胸部CT则可以显示出更加清晰的结构，对胸部病变检出的敏感性和显示病变的准确性均优于常规X 线胸片，特别是对于早期肺癌确诊有决定性意义。其中，高分辨CT能更进一步增加对肺部观察的分辨率，对于肺结节的诊断意义重大;胸部增强CT则是在普通CT 的基础上增加了注射造影剂，让病灶显示更加清楚，一般用在诊断较困难的病例，或者术前了解淋巴结及远处扩散的情况，以及良恶性肿瘤的鉴别等。

为避免设备误差及阅片误差，建议有条件的患者最好在同一家医院、同一个医生处进行复查。

肺结节的出现是多种因素共同作用的结果，而合理控制、远离危险因素可以降低肺结节乃至肺癌的发生风险。在这些因素中，可以分为不可控的因素和可以防控的因素。

这些不可控的因素包括年龄、基因等。众所周知，年龄增长带来的机体衰老、多种身体机能的下降在癌症的发生过程中起到了相当重要的作用。而遗传基因的不同、差异也会导致不同的癌症风险。如果直系亲属中有肺癌患者、肺结节患者，那可能需要适当提前肺结节的筛查年龄，引起重视。

可控因素包括吸烟、环境空气污染、放射性物质接触、长期肺部疾病等。日常生活中，控制即可降低發病风险的因素主要为吸烟、环境空气污染。

吸烟是肺癌明确的高危因素。有统计显示，吸烟者发生肺癌的风险比不吸烟者增20倍以上。吸烟者的肺结节检出率也明显高于不吸烟者。需要注意，即使不吸烟的人群也可能受到身边吸烟者产生的二手烟伤害，所以自己不吸烟的同时，需要尽量远离吸烟人群或是劝阻他人吸烟。吸烟者在家中吸烟时，关闭门窗、开排风扇、使用抽油烟机等并不能有效地防止其他室内空间、人员受到二手烟的影响。

家庭中最易接触到的环境空气污染是厨房油烟。高温烹饪往往会产生较多的油烟，对健康不利。降低烹饪温度是控制油烟的好方法，多使用蒸、煮、小火煎炒等方式，同时不要将烟点较低的油类用于高温烹饪。烹饪前即可打开抽油烟机，烹饪结束后应继续保持厨房密闭，继续运转抽油烟机10～20分钟。

同时，室内装修应尽量选择符合环保标准的材料、家具，减少化学污染。室外空气污染主要的应对方法为增强个人防护，包括佩戴口罩以减少污染物吸入等。

（编辑    王    幸）

主任医师、教授、博士生导师。现任北京大学肿瘤医院胸外二科主任，大外科副主任，北京大学胸外科学系副主任，兼任北京大学肿瘤医院党委副书记。兼任中国医师协会循证医学专业委员会营养学组副组长、北京医学会胸外科学会副主任委员、中华医学会胸心血管外科学分会委员、北京医师协会外科专科医师分会理事等。

作为国内肺癌治疗规范化手术的倡导者和践行者，专长于气管及支气管袖状成形手术、肺血管成形手术以及隆突癌切除重建手术，食管癌根治及消化道重建手术，纵隔巨大肿瘤切除术及血管成形术，以及胸壁肿瘤切除及成形术。

门诊时间：周四上午

北京大学肿瘤医院胸外二科主治医师。擅长肺小结节、肺癌、食管癌的外科治疗。