以FMEA护理模式为基础的出院计划服务在老年脑卒中患者中的应用

左 燕，邓 颖，杨馥榕

(重庆医科大学附属第一医院第一分院 重庆市400016)

脑卒中是由遗传因素、环境因素等多种诱发因素所共同作用导致的一种永久性的脑功能障碍，临床表现为脑部供血受阻,如血栓或栓塞等，病情发展迅速导致患者脑部动脉狭窄、闭塞、破裂等症状，从而引发急性脑血压循环异常，具有较高的发病率、病残率及并发症发生率[1-2]。由于脑卒中患者病情的特殊性，日常生活需要协助，出院后使患者的恢复进程更加缓慢。出院计划模式又称出院计划服务模式、延续性护理，使患者从住院到出院环境的转换中保持高质量的护理，包括康复中心、家庭、养老院、社区等出院机构环境[3-4]。失效模式和效应分析(FMEA)模式指在评估、分析患者的饮食、运动、用药、生活习惯等情况的基础上，以预防为主，前瞻性找出和矫正危险因子的风险管理方法，制订出患者个性化的护理失效模式和改进措施[5]。本研究探讨以FMEA护理模式为基础的出院计划服务在老年脑卒中患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年10月1日～2019年10月30日收治的60例老年脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①均符合中国脑卒中诊治指南诊断标准[6]，并经CT或MRI检查确诊者；②均顺利完成手术，术后意识完全清醒，能自主完成本研究问卷调查者；③均首次发病，且非占位性病变现象者；④所有参与本研究者同意并签署知情书。排除标准：①具有肝肾功能严重不全、恶性肿瘤等疾病者；②具有免疫性疾病或血液系统疾病者；③由外伤或其他疾病引起的肢体功能障碍者；④具有冠心病、糖尿病等合并其他疾病者；⑤具有失语等症状者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例。观察组男16例、女14例，年龄60～82(61.43±8.25)岁；对照组男17例、女13例，年龄60～85(62.55±8.38)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予神经内科常规护理。出院时，对患者、照顾者进行护理健康教育，包括肢体主被动活动、控制血压、控制血糖等内容，同时，指导患者的饮食、康复、药物、服从性行为；于出院1、3个月电话随访2次，主要完成本研究量表的测试与记录。

1.2.2 观察组 采用基于FMEA护理模式为基础的出院计划服务，具体操作如下。①成立FMEA模式的出院计划服务护理小组，确定照顾成员，包括家属、护理机构、社区、邻居等，每例患者的照顾成员维持在3～5名，为患者提供全面的护理，家属成员可选择在住院期间由专业的医护人员提供康复护理知识、护理技能及护理训练方法的系统FMEA培训，参加4次以上，并顺利完成考核，可参加出院计划服务。②分析失效模式。评估患者出院需求的同时，记录、分析脑卒中患者的高风险因素，包括饮食、运动、药物等，计算优先风险数值(RPN)，以及时发现潜在的失效模式，改进护理措施。③制订个性化的康复措施。a.饮食方面。制订饮食计划，对脑卒中老年患者应减少盐分、动物脂肪、糖分等摄入，食盐量应<6 g/d。b.药物方面。提高患者服药依从性，对合并高血压的老年患者应及时对症处理，控制用药，定期检查，谨遵医嘱，按时按量用药。c.运动方面。在确保患者的生命体征处于平稳状态时，进行运动锻炼，需要照顾者陪同，且动作缓慢，避免因头部供血不足时发生意外。d.其他方面。帮助患者戒烟、戒酒等，以改变其不良习惯，稳定患者血压，减少因季节变换带来的血压高幅度变化。④健康教育与心理护理。发放脑卒中治疗、健康手册，患者随身携带，对预防疾病相关知识进行学习和康复锻炼等。长期的健康教育有利于老年脑卒中患者提高疾病认知水平，不仅提高患者出院时护理配合度，还可树立其自信心，促进患者康复。建立患者、家属交流平台，出院3个月内每周电话随访1次，同时于1、2、3个月时定期检查，根据患者情况，调整其出院后的具体护理措施。

1.3 评价指标 ①日常生活能力：采用日常生活能力量表(ADL)、Barthel指数评定量表(BI)测定患者日常生活能力。ADL通过评定患者大便、进餐、转移、穿衣、活动、洗澡等10个项目，总分为100分，分数越高表示功能越日常生活能力强；BI通过测定患者进食、修饰、洗澡等10个条目，分数为0～100分。②运动功能、神经功能：运动功能采用Fugl-Meyer运动功能评定量表(FMA)，包括上肢、下肢功能，上肢功能评估共66分，下肢共34分，分数越高表示运动功能越好；神经功能采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)，包括面瘫、凝视、视野、语言、意识水平、感觉等11个方面，总分为42分，分数越高表示神经功能越差。③生活质量：采用脑卒中影响量表(SIS)评价两组生活质量，答案为1～5分5个等级，包括8个维度，总分为总体生活质量，得分越高表明功能保存越完整，其生活质量水平越高。④护理满意度、二次卒中发生率：比较两组护理满意度、二次卒中发生率(头烦CT或核磁共振证实有新鲜出血或梗死灶)，分别于出院2 d、3个月时采用封闭式提问患者对本次出院计划服务的满意情况，总分为100分，分数越高表示满意度越高。

2 结果

2.1 两组护理前后ADL、BI评分比较 见表1。

表1 两组护理前后ADL、BI评分比较 (分，

2.2 两组护理前后FMA、NIHSS评分比较 见表2。

表2 两组护理前后FMA、NIHSS评分比较(分，

2.3 两组护理前后SIS评分比较 见表3。

表3 两组护理前后SIS评分比较(分，

2.4 两组护理满意度、二次卒中发生率比较 见表4。

表4 两组护理满意度、二次卒中发生率比较

3 讨论

脑卒中患者因遗传因素、环境因素等多种因素诱发导致脑血管出现供血不足、闭塞或破裂现象，脑功能严重损伤，且脑卒中病情发展迅速，发病率高且发病后具有较高的致死率[7]。因此，如何保证脑卒中老年患者出院后的护理质量一直是临床治疗脑卒中研究的热点。临床相关研究显示，发生脑卒中事件后，因患者、家属等日常生活发生改变，照顾者缺乏相关准备、护理技巧，无法为患者提供必要的照顾，为脑卒中老年患者提供出院计划服务，旨在避免患者、照顾者出院后出现焦虑、社会活动减少等负性问题，维持家庭护理的可持续性[8]。

本研究结果显示，护理后观察组ADL、BI、SIS评分高于对照组(P<0.01)，表明SIS、ADL及BI评分在测量脑卒中患者的进餐、修饰、穿衣、活动、洗澡等方面可信度和灵敏度较高，提示采用以FMEA护理模式为基础的出院计划服务能够在脑卒中患者出院时得到前瞻性、管理向心性护理服务，使FMEA模式与出院计划服务模式相结合，一方面通过对出院后承担主要照顾任务的成员进行系统的培训，提高护理技巧、注意事项、疾病知识水平等；另一方面让主要照顾者参与对脑卒中患者护理前进行失效模式、效应分析，洞悉可能引起疾病发生的多种高危风险。同时，针对患者日常生活提供具体切实可行的措施，有利于提高患者日常生活能力、生活质量[9]。本研究结果还显示，观察组FMA评分高于对照组(P<0.01)，NIHSS评分低于对照组(P<0.01)，二次卒中发生率低于对照组(P<0.01)。提示FMEA护理模式使照顾者与患者均参与其中，有利于出院后照顾者知晓信息，制订计划，改进出院护理质量，提高风险评估能力、风险防范意识，降低二次卒中发生率，同时，有利于提高患者的护理依从性，从而有利于各步骤紧密的护理流程得以落实，促进患者运动功能、神经功能的恢复。本研究还显示，观察组护理满意度高于对照组(P<0.01)，主要在于出院计划服务能提供全面的健康教育与心理护理，使患者感受到重视，获得更多的心理支持，使其理解与配合，提高护理满意度[10-11]。

综上所述，以FMEA护理模式为基础的出院计划服务，有助于改善老年脑卒中患者运动功能与神经功能，提高患者日常生活能力、生活质量及护理满意度，降低其二次卒中发生率，值得临床推广。