导师应用神阙贴促宫颈成熟预防难产经验*

孙铭烨，王 哲，刘 梅

(1.山东中医药大学，山东 济南 250000；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250000)

宫颈成熟是指妊娠期妇女在临产前子宫颈的软化、扩张，及宫颈管缩短直至消失的一系列生理和结构变化，利于临产时有更好的顺应性，是阴道分娩顺利进行的关键，宫颈成熟与否对最终分娩方式的选择有着举足轻重的影响。随着“三胎”政策的全面放开，剖宫产远期后遗症的弊端逐渐凸显，如：瘢痕子宫、子宫破裂、瘢痕妊娠等，大大影响“三胎”政策的实施落实，因此，为响应政策号召，降低剖宫产率，王哲教授结合多年临床经验根据古代医籍及现代药理研究提出以脱花煎为基础方加减打粉糊丸，选取神阙穴穴位贴敷以促宫颈成熟，预防难产，并取得显著的临床疗效。

导师王哲教授在几十年的临床工作中积累了丰富的实践经验，擅长中西医结合治疗产科各种合并症、并发症及妇科常见病、多发病、疑难杂症，在妊娠病和产后病的中医治疗康复研究中取得独到成果。

1 中医对促宫颈成熟的认识

促宫颈成熟在中国古代文献中尚未见明确记载，但若临产时产妇宫颈成熟度差可致难产，因此王教授将其归为难产的范畴。难产为产科常见病及危重病，引起难产的原因繁多而复杂，《保产要旨》中将难产病因分为八类：“难产之故有八，有因子横、子逆而难产者，有因胞水沥干而难产者，有因女子矮小，或年长遣嫁交骨不开而难产者……有因体肥脂厚，平素逸而难产者，有因子壮大而难产者，有因气虚不运而难产者”，宫颈成熟度差可归为其交骨不开及气虚血滞而致难产者。

王教授认为女性在妊娠晚期多表现为气虚血滞的病理状态，孕妇生产过程中宫颈成熟度差与胞宫瘀血阻滞相关。女性妊娠胎儿置于胞宫之中，其胎儿本阻滞母体气血的运行，加之妇女妊娠后多活动减少，且产前多焦虑不安，导致气血瘀滞进一步加重。《妇人大全良方·产难门》中写道：“妇人以血为主，惟气顺则血和，胎安则产顺”强调气血调和顺畅是顺产的关键，若气机不畅，血行滞涩，则产门户输不利，艰涩难开。陈自明亦云：“血凝而不流畅，胎不转动，以致生理失宜，临产必难，甚至闷绝”，孕期阴血下聚养胎，血脉亏虚，脉道滞涩难畅，胎儿又阻滞母体气血运行，两者相加致瘀血阻滞胞宫，气血涩滞，则产门闭塞难开，宫颈成熟度差，胎滞不行，终致难产，因此王教授认为促宫颈成熟的关键在于一个“通”字，即用活血祛瘀，顺气催生之法，使宫口扩张，胎儿下行，促使宫颈成熟，顺利分娩。

2 促宫颈成熟与“治未病”

王教授认为促宫颈成熟体现中医核心思想“治未病”理念，《黄帝内经》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”强调“治未病”的重要性，临产前预先采取措施促宫颈成熟，可有效预防临产宫口未开及第一产程延长所致的难产。生产在古代于妇人而言，似在鬼门关徘徊，难产严重威胁母婴生命安全，对于难产的预防调摄优于待其发生而后治疗，故而历代医家十分重视难产的预防。早在长沙马王堆汉墓出土的《五十二病方》及《胎产书》中已有预防难产的方剂介绍。《医宗金鉴·妇科心法要诀》、《医学心悟》、《经效产宝》等古代典籍皆设专篇论述对于难产的预防与治疗，强调难产早预防对母婴安全的重要性，宋代更是将“产难月”预服药物作为预防难产的常规方法[1]。防重于治，医之于未病之前，促宫颈成熟使阴道分娩顺利进行，减少难产发生，降低剖宫产率，是“治未病”的重要体现。

3 脱花煎加减促宫颈成熟

王教授勤研古书，选取脱花煎进行加减(当归10 g，肉桂3 g，川芎2 g，牛膝2 g，车前子1.5 g，红花1 g，益母草5 g，黄芪10 g上方为药物比例)打粉糊丸制成神阙贴促宫颈成熟，脱花煎出自《景岳全书》：“脱花煎，凡临盆将产者，宜先服此药，催生最佳”又云：“所谓催生者，亦不过助其血气而利导之耳……凡催生之药，无如脱花煎，少用肉桂五七分为最稳最妙，”阐明脱花煎于临产前预先服用，催生效果最佳，可助气血运行，因势利导，促产门开放，引胎儿下行。王教授在原方基础上又加用益母草、黄芪，方中当归为补血之圣药，川芎为血中气药，并善治气滞血瘀诸痛症，两药配伍养血、活血与补血三者并举，养血而不凝血，祛瘀而不伤血，且有止痛之效；肉桂温通血脉，温运阳气以助气血生长，增强补气行血之功且暖宫安胎；牛膝补益肝肾，逐瘀通经，引血下行；车前子利水降泄，滑利下胎；红花活血化瘀，催生下胎，益母草增强活血化瘀之功；黄芪补气行滞，生津养血，补气既可生血又能行血，血旺以润泽产门，行血以助胎下行。全方调和气血，活血化瘀，使产门松软，胞胎下行，以达顺产之效。

现代药理学研究表明，当归-川芎药对具有促进造血的功效，且能明显改善机体血瘀状态下的血液流变学和凝血功能参数[2-3]。当归、川芎、益母草、牛膝、红花均对子宫平滑肌有兴奋作用，进而加快宫缩，缩短临产时间，并可加速宫颈胶原纤维断裂、降解，使宫颈软化，且可扩张血管改善子宫及胎盘微循环[4-7]，川芎提取物川芎嗪可通过改善胎盘血液供应而促进宫内发育迟缓胎儿生长[8]，可解释应用本方在促宫颈成熟催生的同时而不增加发生胎儿窘迫的风险。周意园等[9]研究加味脱花煎灌肠促妊娠晚期宫颈成熟的临床疗效，观察组用加味脱花煎灌肠，对照组不做任何干预待产观察，发现观察组促宫颈成熟有效率达100%，且临产时间观察组(32.93±13.64)h明显短于对照组(91.37±32.07)h，且不增加胎儿窘迫、产后出血等风险。综上，应用脱花煎加减可扩张产门，软化宫颈，引胎儿下行，有效促宫颈成熟，提高宫颈Bishop评分，缩短临产时间，提高阴道分娩成功率。

4 神阙穴穴位贴敷

穴位贴敷集药物、经络、穴位为一体，历史悠久，临床疗效确切，是最为常用的中医外治法，是目前国际上重点开发的给药途径[10]。最早见于《五十二病方》：“蚖… 以蓟印其中颠”，即采用芥子泥贴敷于百会穴以疗毒蛇。清·徐大椿曾言：“用膏药贴之，闭塞其气，使药物成分从毛孔而入其腠理，通经活络，或提而出之，或攻而散之，较服药尤为有力”，提出中药穴位贴敷可直接透过皮肤腠理吸收，通过经络直达病所，起效较汤药更为迅速。“外治之宗”吴师机提出“以膏统治百病”的论述，把穴位贴敷治疗范围推及内、外、妇、儿、皮肤、五官等科。现代药理学研究表明，穴位贴敷借助经络低阻通道起效显著[11]，经络腧穴对药物的理化刺激具有敏感性、放大性，整体调节性和药物储存性等特点[12]，且穴位贴敷不经过肝脏首过效应和胃肠灭活，在提高机体血药浓度的同时避免药物对肝脏及胃肠产生毒副反应[13]，无损伤脾胃之弊，提高了药物的生物利用度[10]。由于孕妇的特殊性，王教授认为中药穴位贴敷治疗过程可控，可随时取用拿下，无创安全性高，作用直接，经济有效，操作简单，易于被患者接受，运用穴位贴敷治疗孕期疾病更是成为近几年妇产科的研究热点。

神阙穴，又名气舍、命蒂等，神阙穴是经络之总枢，元气汇聚之所，沟通联络五脏六腑，外用药物置于神阙穴，能通过脐部的经络循行速达病所，作用于全身，为保健治病要穴。从解剖结构讲，神阙穴皮肤薄弱，其下无脂肪组织，且神经血管丰富，利于药物渗透吸收，快速发挥其治疗作用，且脐窝呈凹形，似天然药皿，最适宜盛药，是故神阙穴是穴位贴敷常用穴位。任主胞胎，主调节月经，妊养胎儿，任脉起于小腹内胞宫，下出会阴毛部，经阴阜，故神阙与胞宫联系密切，且神阙穴与胞宫位置临近，靠近腹腔和盆腔，通过刺激神阙穴可以调气血，理胞宫，是妇产科外治经产疾病最常用穴之一。温宝林等[14]应用中药外贴神阙穴矫正胎儿臀位治疗难产有效率达90%以上。王雅媛等[15]基于数据挖掘技术分析其在古籍中的应用发现：神阙穴可单穴治疗难产，且难产为神阙穴主治的优势病症。综上，故王教授选取神阙穴贴敷促宫颈成熟。

5 典型病案

张某，女，31岁，G1，于2020年11月20日，因过期妊娠，入住待产，患者现孕42+1周，偶有腹部发紧感，不规律，无腰酸，无腹痛，无阴道流血，无产兆，当日B超示：单胎晚孕，胎位：LOA，胎盘成熟度：II+级，羊水指数：11.7，胎儿脐血流S/D：2.6，RI：0.62。舌黯淡，苔薄白，脉滑涩，当日11：26 宫颈Bishop评分：3分(宫口开大：1cm；宫颈管消退：30%；先露位置：-2；宫颈硬度：中；宫口位置：居中)，患者拒绝静滴催产素及其他引产方案，经患者及家属同意，王教授给予神阙贴1次贴敷促宫颈成熟，11月21日9：18 宫颈Bishop评分：9分(宫口开大：3cm；宫颈管消退：60%；先露位置：0；宫颈硬度：软；宫口位置：居中)，继续予神阙贴一次，11月21日22：00 规律宫缩，宫颈Bishop评分：12分(宫口开大：5cm；宫颈管消退：100%；先露位置：+1；宫颈硬度：软；宫口位置：居中)。于2020年11月22日04：48顺产一足月女婴，体重：3950 g，Apgar评分10分，第一产程6 h 12 min，第二产程36 min，产后宫缩良好，于3日后母女顺利出院。

按：宫颈成熟是阴道分娩顺利进行的必要条件，目前临床宫颈成熟度评估主要采用宫颈Bishop评分，通过宫颈Bishop评分可评估阴道试产成功率，满分为13分，>9分均成功，7～9分成功率为80%，4～6分成功率为50%，≤3分均失败。案例中孕妇孕42+1周为过期妊娠，过期妊娠(达到或超过42周)可引起难产、胎儿窘迫、胎粪吸入综合症等症，还导致胎儿围生期的发病率与死亡率升高，且患者内检宫颈Bishop评分3分，试产失败率高，但患者拒绝催产素及其他引产方案，给予神阙贴1天后，宫颈Bishop评分显著提高，贴敷第2天即顺利生产，促宫颈成熟及催产效果显著，且产程时间也明显短于初产妇产程均值(初产妇，第一产程11～22 h，第二产程40～180 min)，神阙贴促宫颈成熟效果明显，且可缩短产程时间，减小产妇痛苦。

6 小结

宫颈成熟是临产发动和产程顺利进展的先决条件，安全有效的促宫颈成熟方法，可预防难产，成为降低剖宫产率的突破口，而目前临床上常用促宫颈成熟的方法均存在较多弊端，药物性如催产素、前列腺素、米索前列醇等，增加产后出血、胎儿宫内窘迫及子宫过度刺激的风险，且剂量不易把控，过程难以控制；非药物性如COOK双球囊、人工破膜等又增加了宫颈损伤及感染的风险，因此，探讨一种接近自然分娩过程，安全可控，易于被患者所接受的促宫颈成熟方法势在必行。祖国医学对此亦进行了数十年的研究探索，取得良多成果，从现有的中药促宫颈成熟的报道来看，中药的优势日趋明显，疗效颇佳。基于此现状，王教授采用脱花煎加减打粉糊丸，活血化瘀，益气下胎，药物制作储存方便，价格低廉，神阙穴穴位贴敷，药物吸收率高，且神阙穴本身具有预防治疗难产之效，过程安全可控，取用方便，操作简单，且无创伤，无痛苦，患者普遍接受度高，目前在本科大量应用，并取得显著的临床疗效。可以说，神阙贴是一种理想的促宫颈成熟和引产方法，可降低剖宫产率，响应三胎政策的实施。