难治性胃食管反流病临证研究

周正华 唐旭东 王 威 冀建斌 赵 帅

(1 天津中医药大学第一附属医院,国家中医针灸临床医学研究中心,天津,300381; 2 中国中医科学院西苑医院脾胃病研究所,北京,100091;3天津中医药大学,天津,301617)

难治性胃食管反流病(Refractory Gastroesophageal Reflux Disease,RGERD)是指以反酸、烧心为主要临床表现,应用双倍剂量抑酸药质子泵抑制剂(Proton Pump Inhibitors,PPI)治疗8～12周后,临床症状无明显改善的消化系统疑难病。近年RGERD全球发病率上升,占胃食管反流病总体发病人群的10%～40%[1]。因临床疗效欠佳、症状反复发作,严重影响患者生命质量,RGERD的诊治方法陷入瓶颈[2]。本文深入探究RGERD病机特点结合临床用药,整体论治,五脏相关,衷中参西,在常法治疗基础上圆机活法,以期改善患者体质,防止复发。

1 病名溯源

中医学将GERD归属“吞酸”“吐酸”“噫醋”“醋心”“食管瘅”等范畴[3]。《医林绳墨·吞酸吐酸》曰:“吞酸者,胃口酸水攻激于上,以致咽溢之间,不及吐出而咽下,酸味刺心,有若吞酸之状也。”吐酸最早见于《素问·至真要大论》:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”噫醋出自《诸病源候论·呕哕病诸候》:“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷。”醋心见于《素问玄机原病式》:“寒热相击,而致肠胃阳气怫郁而为热者……谓之醋心是也。”可见古人已从病名、症状及病机等方面对本病有了一定认识。

2 病机分析

RGERD病位在食管和胃,与肝、胆、脾紧密关联,与肺、肾、心亦相关。其核心病机为肝失疏泄,胃失和降,肝气犯胃,胃气上逆,酸水泛溢。本病病程长,症状易反复,渐及五脏,病机衍变复杂,致RGERD治疗棘手,恰如《素问·玉机真脏论》言:“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜”,治疗更当谨辨灵调,圆机活法。

3 常法为本

3.1 肝胃郁热 情志不遂,耽饮嗜酒,肝失疏泄,横逆克胃,胃气上逆,刘完素曰:“酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木,则肝木自甚,故为酸也。”病程迁延,肝郁化火,郁热犯胃,胃乃燥土,与热相合,呈燎原之势,胃脘灼热。火性炎上,夹酸上迫食管,初则销铄津液,破坏黏膜屏障功能,久则损伤血络,内镜下出现食管黏膜红斑破损等表现。症见烧心、反酸,胸骨后及胃脘灼热感,嗳气或反食,急躁易怒,大便干结,口中干苦,舌红苔黄,脉弦滑[4]。治以疏肝泄热、和胃降逆,方选左金丸合大柴胡汤加减。其中左金者,黄连泻去心火,则肺金无畏,得以行金令于左以平肝,吴茱萸气燥、味辛、性热,故用之以为反佐。配以大柴胡汤清肝以釜底抽薪,肝火已熄,胃酸自降。

3.2 湿热壅滞 脾虚运化失司,水湿痰饮停聚,正如《证治汇补》言:“惟脾土衰弱,失健运之堤防,湿气停聚不化。”脾虚湿郁,日久化热,湿热郁遏,气机阻滞,清气不升,浊气不降,清浊相干,气逆于上,故吞酸嗳腐,口中黏腻,纳呆食少。因湿热交织,难以速化,故本缠绵难愈,症状反复,发为RGERD。症见餐后反酸,胃脘灼痛,胸闷不舒,大便黏滞不爽,舌红苔黄厚腻,脉弦滑[5]。治以清热化湿、行气和胃,方选蒿芩清胆汤加减。若湿遏热郁,则三焦之气机不畅,胆中之相火乃炽,故以蒿、芩、竹茹为君,以清泄胆火;胆火炽,必犯胃而液郁为痰,故臣以枳壳、二陈,和胃化痰;然必下焦之气机通畅,斯胆中之相火清和,故又佐以碧玉,引相火下泄,使以赤苓,俾湿热下出,均从膀胱而去,湿热三焦分化,湿热已去,胃酸自消。

3.3 脾虚气逆 脾胃居于中宫,斡旋气机,脾土健旺,气机循环往复,升降有度,《寿世保元·脾胃论》述:“夫脾胃者,属土以滋众脏,安谷以济百骸。”世人常因思虑劳倦,脾气受损,运化无力,食谷难化,合酸酿浊,胃降不及,胃气挟浊,逆犯食管,则烧心反酸,嗳气呃逆,神疲乏力,倦怠懒言。症见反酸或泛吐清水,嗳气不舒,胃脘胀满,食欲不振,神疲乏力,大便溏薄,舌淡苔薄,脉细弱[6]。治以益气健脾、和胃降逆,方选六君子汤合旋覆代赭汤加减。薛己曰:“吞酸,多属脾虚木旺,证见面色萎黄,胸膈不利,世医每投清气化痰之药,多致便泻食少而危。”此证当用六君子汤”,配以旋覆代赭汤,脾气充实,胃气和降,气机顺畅,自不反酸吞酸。

3.4 寒热错杂 脾胃失健,顺体从化,阳弱之人,寒自内生;阴虚之体,易从阳化热。若饮食劳倦,运化失职,宿食痰饮停蕴,寒热相击,则胃脘灼热,吞吐酸水。因患者体质参差,病机复杂,寒热交织,症状繁乱,真伪难辨,治疗棘手,难以速愈。症见胸骨后或胃脘部烧灼不适,反酸烧心,心中懊恼,心烦不安,神疲乏力,肠鸣便溏,手足不温,舌质红,苔白厚,脉虚弱[7]。治以辛开苦降、和胃降气,方选半夏泻心汤加减。《成方便读》曰:“邪既互结于胸次,必郁而为热,所谓痞坚之处,必有伏阳,故以芩、连之苦以降之,寒以清之。且二味之性皆燥,凡湿热为病者,皆可用之。但湿浊黏腻之气,与外来之邪,既相混合,又非苦降直泄之药所能去,故必以干姜之大辛大热以开散之。一开一降,一苦一辛。”

3.5 胃阴不足 胃为水谷之海,性喜柔润,纳降下行,若外感热淫、嗜食辛辣、过服温补导致邪热郁胃,燥土炼津,蒸腾阴液,令胃络失养,亢热难平,逆而上燎,喻嘉言在《寓意草》中述:“病转入胃,煎熬津液,变成酸汁,胃口有如醋瓮。”患者出现烧心反酸、饥不欲食、舌红少津等表现。症见胃脘灼热,饥不欲食,反酸嗳气,口燥咽干,大便干结,形体瘦弱,舌红少津,苔少或花剥,脉细数[8]。治以滋养胃阴、润燥降逆,方选益胃汤加减。益胃汤中沙参、麦冬、玉竹之品,具有甘凉清润,清而不寒,润而不腻,药力专一,对于肝胃郁热日久或过用苦燥伤津之症,以濡润胃络,复胃之常态,则自不感酸。

3.6 瘀血阻络 脾胃为气血之本,虚损日久,正气竭乏,久病入络,气滞血瘀,瘀阻胃络,胃难通降,饮食痰湿,复壅胃络,阻滞气机,殃连食管,胃气上逆,胸骨刺痛,吞酸嗳腐,《景岳全书》言:“病起七情,或饥饱劳倦……顽痰瘀血之所留藏,病久致羸。”RGERD患者形体羸弱,虚中夹瘀,胸骨后及胃脘部刺痛,烧心反酸,纳差食少,唇舌紫暗。症见胸骨后灼痛或刺痛,烧心反酸,嗳气纳呆,胃脘隐痛,舌质紫暗伴瘀斑瘀点,脉弦细涩[9]。治以化瘀通络,行气止酸,方选失笑散合丹参饮、乌贝散加减。久病必瘀,久病入络,百病皆如此,吞酸日久,络脉瘀滞,气机阻滞,酌加蒲黄、丹参、桃仁、三七等活血之品,气血通畅,可得事半功倍之效。

4 圆通变法

4.1 子病及母,肺胃失和 临证常见RGERD患者诉咽部异物感,时咽干、咽痒、咳嗽、有痰不易咯出等症,乃肺胃失和,胃降不利,子病及母,肺失肃降。肺本司呼吸,主一身之气,肺体清虚,易受邪侵,肺降不及,易引动胃气上逆,令酸浊涌泛,伤损食管,反流浊邪,殃及肺体,可出现咳嗽、有痰症状,甚则夜间引发哮喘发作[10]。临证当加肃降肺气,清咽利喉,化痰止咳之品,如枇杷叶、杏仁、紫苏子、桔梗,使肺降咽畅,逆酸回顺,咽喉清爽[11]。《本草通玄》言枇杷叶“苦辛平,肺胃药也,清肺则降火而除痰嗽,和胃则宽中而止呕哕”。紫苏子性能下气,《药性论》述“苏子主上气咳逆”。若已化热炼痰,酌加黄芩、桑白皮。桑白皮泄肺中伏火,《本草纲目》言其“泻肺,降气”。若腑气不通,当重用紫菀,降肺气通大肠[12],国医大师朱良春曾以紫菀辛润之性疗二便滞塞,《本草从新》亦载紫菀“苦能下达,辛可益金……虽入至高,善于达下”,如此可使肺胃俱降,气顺肠通,酸消气平。

4.2 水火失济,虚火灼胃 RGERD患者常有昼酸得平,夜酸复作,致夜不能寐[13],烦躁日甚,泛酸烧心,难以痊愈。此多见中年患者,超工作负荷,嗜烟豪饮,日夜不休,煎灼肾阴,肾水不足,心火独炽,心肾失交,虚火上扰,胃热酸泛[14],故RGERD患者夜间酸反流加重,卧甚坐缓,入夜难眠。《慎斋遗书》言:“心肾相交,全凭升降,而心气之降,由于肾气之升,肾气之升,又因心气之降。”治疗应用黄连阿胶汤合交泰丸加减,滋阴泄热,交通上下。方中黄连清心火,降虚火;黄芩敛相火,导热下行,阿胶、鸡子黄滋肾阴,上济心火,白芍敛肝之阴,合交泰丸取肉桂引火归原之能兼鼓舞肾气上行,《本草新编》述:“黄连与肉桂同用,则心肾交于顷刻,又何梦之不安乎？”全方交通心肾,水火相济,转否为泰,胃逆得平,吞酸即止,入夜可寐。

4.3 肾关不利,阳虚酸泛 肾阳盛衰决定人身整体功能的强弱,老年RGERD患者常见日暮腹胀泛酸,纳呆少食,神倦乏力,腰膝酸软,与阳气日衰紧密关联[15]。《类经附翼·大宝论》有言:“天之大宝,只此一丸红日;人之大宝,只此一息真阳,肾为胃关,肾不足,火不暖土,则脾胃无力蒸化腐熟水谷,出现嗳腐吞酸诸症。”[16]正如《吴天士医话医案集》所述:“病似在上焦,病之原实在下焦……真火既衰,则不能上蒸脾土,脾土虚则不能健运使熟腐五谷,所以食下不化,停塞胃脘作酸作辣。”[17]老年RGERD临证当加温阳之品补火疗酸,药用肉桂、肉豆蔻、淫羊藿等温燥寒湿,振奋阳气以暖中土[18]。《本草经疏》言肉桂“补命门,益火消阴”温下焦沉寒痼冷,中焦得运,吞酸乃止;淫羊藿禀性辛温,专补真阳,《本草新编》言淫羊藿“却老景昏耄……补命门之火”,令RGERD老年患者肾阳得温,燥土消积,气行酸化;白豆蔻温补脾胃,《本草正义》言其“除寒燥湿……温脾以温肾,是中下两焦之药”,借豆蔻辛温燥烈以振脾助运,除寒蠲酸。对于老年吞酸者,用药旨在纠正其自身的阴阳失衡,阳足阴充,脾胃自和,谷食得化,吞酸可愈,契合《素问·至真要大论》中“谨察阴阳所在而调之,以平为期”的治疗原则。

5 微观辨治

临床治疗RGERD在辨证论治的基础上,衷中参西结合胃镜检查进一步微观辨病以提高疗效,缩短病程。根据胃镜下胃黏膜形态、炎症程度以及病变部位及病变程度,综合判断,在临床处方时审时度势,灵活加减。

根据黏液池的储量、颜色、质地,胃及食管黏膜的色泽、厚薄、形态,贲门口的闭合情况等辨病施治,灵活遣方。若胃中黏液较多,色浅质稀,符合水湿壅滞的症状表现,治以平胃散燥湿化饮,苍术用量可依湿聚程度酌情加量;若黏液池内留存黄绿色液体,考虑胆汁返流的患者,多因肝胆气滞,横逆中焦,精汁上逆于胃,酌加柴胡、黄芩、郁金疏肝降逆,和解少阳;若镜下见胃及食管黏膜红斑、糜烂,属邪侵血分,胃络受损,治疗选三七粉、白及、乌贝散护膜敛酸;若所见黏膜色淡质薄,辨为脾胃虚弱,胃络失养,重用茯苓、薏苡仁、生麦芽健脾益气,保护胃黏膜,增强黏膜屏障功能;遇贲门松弛、食管裂孔疝表现的老年患者,形体臃肿,辨为脾虚气弱,百骸乏养,重用黄芪、党参补气益脾,扶正助运[19]。

6 结语

RGERD中医病机纷繁复杂,病虽在上焦,但涉及多脏多腑,病症反复,难以速愈。治疗时笃定信念,衷中参西,注意细节,圆机活法,用药不离脾胃亦不囿于脾胃,拓宽多维度治疗思路,提高RGERD临床疗效。