不同EB病毒DNA载量的传染性单核细胞增多症患儿临床特征分析

贡玉娇，杨蓉

IM属于急性感染性疾病，存在自限性[1-2]，一般的临床症状包括体温高、淋巴肿胀，还可能存在疲惫、肌肉酸痛以及肝损伤、肝脾肿大和少见并发症如脾破裂等表现，其临床症状、发病情况各不相同。1964年，EBV由爱泼斯坦等[3]第一次发现，是儿童IM的主要病原体。对于血清EBV DNA载量与IM临床特点之间是否具有相关性，目前国内外尚无统一意见，在EBV DNA载量与IM临床病情严重程度相关性方面的研究也很少。本文通过收集上海市第十人民医院收治并诊断为IM共28例患儿的临床资料，分析该病毒的脱氧核糖核苷酸载量与患儿传染性单核细胞增多症临床症状的关联，为传染性单核细胞增多症的临床治疗提供帮助。

1 对象与方法

1.1 一般资料 选取2019年6月1日—2020年11月30日上海市第十人民医院儿科收治并诊断为传染性单核细胞增多症的患儿28例。按照载量高低分为2组，高病毒载量组16例，其中男8例，女8例，平均年龄(5.98±2.06)岁；低载量组12例，其中男7例，女5例，平均年龄(5.35±2.01)岁。传染性单核细胞增多症诊断标准[4]，实验室确诊病例诊断标准:具有下列指标中的三项和实验室指标中第一项;临床诊断病例诊断标准:具有下列指标中的三项和实验室指标中第二项。临床指标:(1)体温偏高;(2)咽扁桃体炎;(3)颈淋巴结肿胀;(4)脾脏肿胀;(5)肝脏肿胀;(6)眼睑水肿。实验室指标:(1)抗EB病毒衣壳抗原免疫球蛋白M和G抗体呈阳性，抗EB病毒核抗原免疫球蛋白G呈阴性;(2)外周血异型淋巴细胞占比不低于0.10和淋巴细胞增加不低于5.0×109/L。排除标准:(1)确诊为巨细胞病毒、肺炎支原体等其他病原体引发的急性感染；(2)慢性EB病毒感染；(3)存在先天以及获得性免疫缺陷疾病，长时间使用免疫抑制剂；(4)未行EB病毒脱氧核糖核苷酸荧光定量PCR测量或结果呈阴性者。2组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 收集患儿的一般资料、临床症状及体征(包括发热热程、有无扁桃体渗出、颈部淋巴结最大直径、眼睑水肿、皮疹、肝脾肿大等)、血常规、生化(包括ALT、LDH、CK-MB)、EBV-VCA IgM、EBV DNA检测等临床资料进行回顾性分析。

1.2.2 实验室检查 患儿进入医院后需要在早上收集空腹静脉血，完成白细胞计数、淋巴细胞计数、异型淋巴细胞比例、谷氨酸转氨酶、EBV-VCA-IgM、EB病毒、脱氧核糖核苷酸载量等测定。

2 结果

2.1 2组患儿临床症状比较 相比低载量组，高载量组患儿持续发热时长更长，更易发生脾脏肿大，且颈部淋巴结最大直径也更长(P<0.05)，其余临床症状比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿临床症状比较

2.2 2组患儿实验室检测指标比较 高载量组患儿LN、LDH、VCA-IgM水平均明显升高(P<0.05)；2组患儿WBC、异淋、ALT、CK-MB指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿实验室检测指标比较

2.3 EB病毒脱氧核糖核苷酸载量与临床症状的相关性分析 经相关性分析结果显示，EB病毒脱氧核糖核苷酸载量与热程、颈部淋巴结最大直径、LN、LDH、VCA-IgM均呈正相关。见表3。

表3 EB病毒脱氧核糖核苷酸载量与临床症状的相关性分析

3 讨论

IM一般由EB病毒感染引发，患者大多为儿童，患儿的临床症状种类繁多，病情的严重程度也存在较大的个体差异，其具体原因尚未完全明确，目前研究认为EB病毒感染致IM的机制可能是:该病毒感染人体后，首先从口腔进入，在咽部淋巴组织处增殖，能够进入血液，引发病毒性血液疾病，接着不断入侵体内的器官组织和免疫系统;该病毒感染口咽上皮细胞后，进行大规模复制，其脱氧核糖核苷酸完成转录，获得成熟的病毒颗粒;接着病毒细胞分裂，释放病毒颗粒，使得IM等急性感染性疾病发生，此过程提示宿主免疫功能与EB病毒载量可能是影响患儿病情严重程度的主要因素[5]。目前免疫功能的测定需具备较高的实验室条件，且检查费用相对较高，而EB病毒DNA检测是IM的常规病原体诊断项目，其诊断价值也相对较高。目前已经有大量文献证实，通过测定外周血EB病毒DNA载量能够充分表现人体免疫功能与病毒复制间的平衡。然而现在关于EBV脱氧核糖核苷酸对患儿症状的应用价值存在很多争议，有关人员指出，该病毒的DNA载量可以充分表现该病毒感染人体的活动状况，对患儿实际病情的判断十分有利，并且EB病毒载量与病情严重程度存在正相关关系，即该病毒的DNA载量与传染性单核细胞增多症的病情正相关[6]，血清中EB病毒-脱氧核糖核苷酸负载量大于106拷贝/毫升说明病情发生恶化或可深入发展为EBV相关性噬血细胞综合征[7]。

研究结果显示相比低载量组，高载量组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义，与Pitetti等[8]研究结果相似。表明相比低载量组，高载量组患儿的发热时长更久，更有可能产生脾肿胀。其原因包括：淋巴组织为该病毒感染细胞增殖几率最大的位置[9-10]，载量越大，病毒细胞增殖就越显著，进而引发淋巴组织的肿胀。IM的临床症状类型多样，包括：体温升高、颈部淋巴结、肝脾症状等，实验室检查对IM的判断起到了至关重要的作用。研究[11]表明，高载量组患儿LN、LDH、VCA-IgM水平较低载量组患儿均显著升高，与Pitetti等[8]、梁少媛等[10]研究报道相符。有研究指出，IM患儿多存在肝功能异常，其中出现频率最高的是肝酶学变化，尤其是乳酸脱氢酶的变化，具有显著提高的特点。乳酸脱氢酶的明显升高属于传染性单核细胞增多症病人获得EBV-AHS的危险条件，所以，乳酸脱氢酶在患儿中与病情发展情况的相关性需要深入研究。研究表明，相比低载量组，高载量组患儿乳酸脱氢酶含量存在显著提高，说明乳酸脱氢酶能够作为表现传染性单核细胞增多症组织受损情况的关键参数，可用于评估患儿病情状况。同时本研究也显示，2组患儿ALT指标差异无统计学意义，提示DNA病毒载量可能不是引起转氨酶异常的相关因素，病毒载量的高低与转氨酶升高不相关，与张雨涵[12]等研究报道相符，提示EB病毒感染引起肝功能损害的原因并非通过直接破坏肝细胞，导致转氨酶入血，而是通过免疫反应介导。VCA-IgM对IM的诊断具有重要意义，是EB病毒感染的特异性指标，也是EBV近期感染有力证据，可作为EB病毒感染诊断依据，通常发病第3～7天时，EBV-CA-IgM阳性率较高[13-14]。李妞妞等[15]研究结果提示VCA-IgM滴度高者临床症状更重，其机制可能在于T淋巴细胞应答造成的免疫损伤。同样本研究结果显示与低病毒载量组相比，高病毒载量组VCA IgM水平更高，而在免疫应答过程中，较高的抗体可能提示更强的免疫损伤从而引起较重的临床症状，研究结果提示我们EBV-VCA IgM水平可用于评估患儿病情。

此外，经相关性分析结果显示，IM患儿EB病毒载量与发热时间、淋巴结肿大程度及LN、LDH、VCA-IgM等水平均存在正相关关系(r值分别为0.628、0.519、0.412、0.365、0.478、0.493，均P<0.05)，即随着病毒载量的增加，发热时间延长、脾肿大、淋巴结肿大程度增加以及LN、LDH、VCA-IgM等水平明显升高。综上所述，IM患儿外周血EB病毒载量与患儿临床症状特点存在相关性，通过监测EB病毒载量或可用于评估病情或转归。不足之处在于该研究收集病例较少，实验室检查结果也有部分缺失，仍然需要更大样本研究进行证实；本研究属于单中心回顾性研究，现在本科室已经进行相关前瞻性研究，对IM患儿进行长期随访，观察IM患儿EBV DNA载量与疾病临床表现、严重程度及长期预后(如EBV相关肿瘤的发生率)之间的关系，为IM的诊治提供参考。