急性心肌梗死PCI术后患者认知的影响因素

陈忠锐

【摘要】 目的：分析急性心肌梗死經皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者认知的影响因素。方法：选取2017年2月-2019年12月在本溪市中心医院接受PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者160例，依据认知功能电话问卷修订版（telephone interview for cognitive status-modified，TICS-m）面对面认知功能评估结果将患者分为正常认知组（n=84）、轻度认知障碍组（n=45）、中重度认知障碍组（n=31）。比较三组一般资料、病情、PCI手术情况、实验室指标、血流动力学相关指标和用药情况，分析急性心肌梗死PCI术后患者认知的影响因素。结果：三组性别、年龄、受教育年限、吸烟史、高血压比例、PCI术前Killip分级、机械通气、发病至闭塞血管开通时间、累计主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。年龄、发病至闭塞血管开通时间、肌红蛋白均是急性心肌梗死PCI术后患者认知功能损害的独立危险因素（P<0.05），受教育年限、累计IABP时间是急性心肌梗死PCI术后患者认知功能的保护因素（P<0.05）。结论：急性心肌梗死PCI术后患者认知的影响因素繁杂，临床应重视相关影响因素，加强PCI术后认知随访，加强对可控因素的干预，从而降低急性心肌梗死PCI术后认知障碍风险。

【关键词】 急性心肌梗死 经皮冠状动脉介入 术后认知

Influencing Factors of Cognition in Patients with Acute Myocardial Infarction after PCI/CHEN Zhongrui. //Medical innovation of China， 2022， 19（01）： 0-016

[Abstract] Objective： To analyze the cognitive influencing factors of patients with acute myocardial infarction after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A total of 160 patients with ST-segment elevated myocardial infarction （STEMI） who underwent PCI in Benxi Central Hospital from February 2017 to December 2019 were selected. According to the telephone interview for cognitive status-modified， TICS-m） face-to-face cognitive function assessment results they were divided into cognitive normal group （n=84）， mild cognitive impairment group （n=45）， moderate and severe cognitive impairment group （n=31）. The general information， condition， PCI operation， laboratory indicators， hemodynamic related indicators and medication of the three groups were compared， and the influencing factors of cognition of patients with acute myocardial infarction after PCI were analyzed. Result： There were significant differences in gender， age， years of education， smoking history， proportion of hypertension， Killip grade before PCI， mechanical ventilation， time from onset to occlusion， cumulative time of intra aortic balloon pump （IABP） among the three groups （P<0.05）. Age， time from onset to occlusion and myoglobin were independent risk factors for cognitive impairment after PCI （P<0.05）， while years of education and cumulative IABP time were protective factors for cognitive impairment after PCI （P<0.05）. Conclusion： Factors influencing cognition of patients with acute myocardial infarction after PCI are complicated. Clinically， attention should be paid to related influencing factors and strengthening cognitive follow-up after PCI as well as intervention of controllable factors， so as to reduce the risk of cognitive impairment in patients with acute myocardial infarction after PCI.

[Key words] Acute myocardial infarction Percutaneous coronary intervention Postoperative cognition

First-author’s address： Benxi Central Hospital， Liaoning Province， Benxi 117000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.003

急性心肌梗死是動脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、夹层等引起一支或多只冠脉血栓形成或持续痉挛所导致的心肌血流减少，并伴心肌坏死[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗急性心肌梗死的金标准，极大程度上降低了急性心肌梗死死亡率及致残率[2]。认知功能损害则是急性心肌梗死PCI术后产检并发症之一，其发生不仅导致患者躯体功能衰退，也增加医疗支出，且于预后不利[3]。因此探究急性心肌梗死PCI术后患者认知的影响因素十分必要。基于当前罕见分析急性心肌梗死PCI术后患者认知相关影响因素的研究报道，本研究采集资料并着重探究急性心肌梗死PCI术后患者认知的影响因素，并针对影响因素提出应对策略，以期为急性心肌梗死PCI术后认知障碍的临床防治提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月-2019年12月在本溪市中心医院接受PCI术的急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者160例。纳入标准：符合文献[4]中STEMI诊断标准;临床资料完整能满足本次研究需求;言语功能正常;既往无脑血管疾病病史。排除标准：住院期间死亡;听力障碍;既往有认知障碍或精神功能疾病诊断史。依据认知功能电话问卷修订版（telephone interview for cognitive status-modified，TICS-m）面对面认知功能评估结果将患者分正常认知组（n=84）、轻度认知障碍组（n=45）、中重度认知障碍组（n=31）。

1.2 方法

1.2.1 认知功能评分 采用TICS-m进行面对面认知功能评分，评价时间为PCI后6个月，评估时确保周围环境安静，避免他人帮助及打扰;依据被评估者学历校正分数，受教育年限<8年最终分数+5分，8～20年+2分，10～16年无增减，>16年-2分，以校正分数为最终评分结果。TICS-m校正分数≥32分为正常认知;>25分且<32分为轻度认知障碍;≤25分为中重度认知障碍[5]。

1.2.2 资料采集 查阅电子病历、住院记录等统计以下指标：（1）一般资料，包括性别、年龄、受教育年限、吸烟史、胸痛症状、高血压、糖尿病、高血脂、肾功能不全、脑梗死病史、消化道出血、冠心病史、房颤病史，一般资料均以入院病历记录为准;（2）病情和PCI术情况，包括PCI术前Killip分级（Ⅰ、Ⅱ期，Ⅱ、Ⅳ期）、机械通气、血氧饱和度（SaO2）（<95%，≥95%）、电除颤（无，1次，≥2次）、发病至闭塞血管开通时间（<6 h，≥6 h）、PCI术耗时（<1 h，≥1 h）、PCI术入口（股动脉、桡动脉）、罪犯血管支数（1支，≥2支）、术后联合镇痛、累计主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）时间（无，<72 h，≥72 h）、室壁节段运动异常、PCI术（急诊手术，择期手术），以病历记录为准;（3）实验室指标和血流动力学参数，实验室和血流动力学指标检测时间均为PCI术后3～5 d，包括糖化血红蛋白（HbA1c）、甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、N-末端B型尿钠肽（NT-proBNP）、肌酸激酶同工酶-MB（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌红蛋白（MYO）、纤维蛋白原（FIB）、脏指数（CI）、血管外肺水指数（extravascular lung water index，EVWI）、全心射血分数（global ejection fraction，GEF）、每搏输出量指数（stroke volume index，SVI）;（4）用药情况，入院24 h内及出院医嘱用药，药品包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、他汀类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、质子泵抑制剂（PPI）。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量数据均经过正态分析及方差齐性检验，符合正态分布且方差齐的计量资料用（x±s）表示，不符合正态分布则转化呈正态分布数据，三组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ检验，如有五分之一以上的单元格理论频数小于5，或者有任意一个格子理论频数小于1，则采用Fisher确切概率法;急性心肌梗死PCI术后患者认知的影响因素采用logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 三组胸痛症状、糖尿病、高脂血症、肾功能不全、消化道出血、冠心病史、心肌梗死病史、PCI史、房颤病史比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组性别、年龄、受教育年限、吸烟史、高血压比例比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 三组病情和PCI术情况比较 三组入院时SaO2、电除颤、PCI耗时、PCI入口、罪犯血管支数、术后联合镇痛、室壁节段运动异常、PCI术情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;三组PCI术前Killip分级、机械通气、发病至闭塞血管开通时间、累计IABP时间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 三组实验室指标和血流动力学参数比较 三组TC、TG、LDL-C、NT-proBNP、CK-MB、cTnI、FIB、CI、GEF比較，差异均无统计学意义（P>0.05）;而三组HbA1c、HDL-C、MYO、EVWI、SVI比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 三组用药情况 三组入院24 h用药及出院医嘱用药情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

2.5 急性心肌梗死PCI术后患者认知的logistic回归分析 将上述组间差异有统计学意义的变量，性别（男=1，女=2）、年龄（原值）、受教育年限（原值）、吸烟史（是=1，否=0）、高血压（是=1、否=0）、PCI术前Killip分级（Ⅰ、Ⅱ级=1，Ⅲ、Ⅳ级=2）、机械通气（是=1，否=0）、发病至闭塞血管开通时间（<6 h=1，≥6 h=2）、累计IABP时间（无=0，<72 h=1，≥72 h=2）、HbA1c（原值）、HDL-C（原值）、MYO（原值）、EVWI（原值）、SVI（原值）作为协变量，认知功能（正常认知=0，轻度认知障碍=1，中重度认知障碍=2）为因变量行logistic回归分析。结果显示年龄、发病至闭塞血管开通时间、肌红蛋白均是急性心肌梗死PCI术后患者认知功能损害的独立危险因素（P<0.05），受教育年限、累计IABP时间是急性心肌梗死PCI术后患者认知功能的保护因素（P<0.05），见表5。

3 讨论

3.1 急性心肌梗死PCI术后认知功能障碍的影响因素 急性心肌梗死PCI术后认知功能障碍的发病机制虽为完全阐明，但其对患者预后的影响已然相对明确[6-7]。因此探究急性心肌梗死PCI术后认知障碍的影响因素十分必要，也是临床防治急性心肌梗死PCI术后认知障碍的关键，但当前关于急性心肌梗死PCI术后认知障碍影响因素的临床报道相对鲜见。而本研究通过回顾性分析160例急性心肌梗死PCI术后认知功能状态，并开展logistic回归分析，结果显示年龄、发病至闭塞血管开通时间、MYO均是急性心肌梗死PCI术后患者认知功能损害的独立危险因素（P<0.05）。其中年龄每增长一岁，患者发生认知障碍的风险增加2.162倍，文献[8]也显示，年龄是此类患者轻度认知障碍的独立危险因素（OR：3.685），分析这与随着年龄下降，尤其是老年患者，其脑组织逐渐萎缩有关，因此随着年龄增长，认知功能呈逐渐下降趋势。而发病至闭塞血管开通时间之所以是急性心肌梗死PCI术后认知功能障碍的独立危险因素之一，分析这与缺血时间越长，病情越严重有关[9]。而MYO则是存在于横纹肌胞质中的氧结合血红素蛋白，属氧转运蛋白，可结合和释放氧气，在心肌中含量丰富，是反映心肌损伤的敏感指标，MYO越高也提示心肌损伤更严重[10-11]。潘珍红等[12]报道冠心病不仅与认知障碍有关，其病情严重程度也与认知障碍存在显著相关性。究其原因，当出现心肌梗死后，心输出量减少，并影响脑血流量，导致脑组织血液灌注不足而增加认知损害风险。

另本研究显示，受教育年限、累计IABP时间是急性心肌梗死PCI术后认知损害的保护因素（P<0.05）。究其原因，较高的受教育水平也在一定程度上反映较高的智力水平，因而此类患者具更高的围术期应激反应代偿能力;另人一生中所有的脑力活动均可增加人们的脑力储备，这一脑力储备也可在一定程度上保持患者认知功能或减缓其认知退化进程，从而降低PCI术后认知障碍损害风险[13]。杨皓楠等[14]报道年龄是STEMI患者认知障碍的保护因素，这与本研究结论相似。IABP则是临床用于治疗心源性休克的机械费辅助装置，可增加冠脉灌注，减轻心脏后负荷，从而降低心肌耗氧量，并增加心输出量，这在文献[15-16]中均有提及。分析累计IABP时间是急性心肌梗死PCI术后认知损害的保护因素可能也在于此，较未使用IABP的患者，使用IABP的患者PCI术后冠脉灌注状态相对更佳有关。

3.2 急性心肌梗死PCI术后认知功能障碍的应对策略 临床应重视急性心肌梗死PCI术后认知功能障碍，尤其对合并危险因素患者加强认知功能评估。如针对年龄、发病至闭塞血管开通时间、MYO等危险因素，尤其是年龄>60岁、发病至闭塞血管开通时间≥6 h、MYO高水平患者，应加强认知功能评估随访，一旦出现认知功能障碍衰退或受损迹象则应立即干预。而针对受教育年限、累计IABP时间等保护因素，笔者认为一方面要重视受教育年限较低、未接受IABP的患者认知功能受损风险，参照危险因素进行加强认知功能随访，做到及时评定、及时干预外;或应重视IABP的临床应用价值，综合评估IABP的应用必要性，同时应重视PCI术后个体冠脉血流灌注情况，降低PCI术后冠脉血流灌注对认知的不良影响。但考虑本研究为回顾性分析，加之当前研究急性心肌梗死PCI术后认知障碍的临床报道相对少见，不同报道结论也不尽相同，符媛媛等[17]报道手术时长、围术期高血糖、AST值>正常值2倍是心脏瓣膜术后早期认知功能障碍的独立危险因素。而王玥等[18]则报道舒张压升高、高CHO血症、Cr是冠心病患者认知功能受损的独立危险因素。由此也可见，现阶段急性心肌梗死患者PCI术后认知障碍的影响因素仍有待大量临床研究进行持续补充及完善。

综上所述，急性心肌梗死患者PCI术后认知障碍的影响因素繁杂，临床不仅应重视相关危险因素，积极控制可控危险因素，对相关保护因素也需引起重视，尤其是可干预的保护因素，科学积极的评估其实施的可行性及风险，最大限度降低急性心肌梗死患者PCI术后认知障碍风险。

参考文献

[1] EDEM E.Relationship between alkaline phosphatase and impaired coronary flow in patients with ST-segment elevated myocardial infarction[J].Journal of International Medical Research，2018，46（9）：3918-3927.

[2] SLADOJEVIC M，SLADOJEVIC S，BJELICA S，et al.Serum Bilirubin Level at Admission Predicts In-hospital Outcome in Patients with St-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention[J/OL].Journal of Hypertension，2018，36（Supplement 1）：e208.

[3]刘丽，张铁梅，张巍.冠心病与认知功能障碍的关系[J].中华心血管病杂志，2018，46（1）：74-77.

[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393.

[5]吕志红，刘晓加.认知功能电话问卷修订版在缺血性脑卒中后认知功能研究中的应用[J].中华神经医学杂志，2016，15（6）：604-609.

[6]施莹，杨子聪，刘海润，等.白细胞介素-35基因多态性与冠心病患者认知功能障碍的相关性研究[J].天津医药，2019，47（9）：947-952.

[7]苏琳，张庆文，宝辉，等.老年冠心病患者2年后蒙特利尔认知评估量表评分下降与主观记忆障碍及相关因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2017，19（5）：488-491.

[8]李东倩，孙建萍，杨支兰，等.太原市养老机构老年人轻度认知障碍影响因素[J].中国老年学杂志，2018，38（10）：2516-2518.

[9]黄明剑，潘朝锌，谢集花，等.急性心肌梗死不同PCI时间窗与再灌注心律失常和预后的关系[J].山东医药，2018，58（28）：77-79.

[10]王延庆，韩玉珍，黄立锋.血清肌红蛋白监测的临床意义[J].实用医学杂志，2019，35（24）：3859-3863.

[11]何佰生，吴继雄.血清肌红蛋白、心肌肌钙蛋白I联合超敏C反应蛋白对老年急性心肌梗死诊断的临床价值[J].中国老年学杂志，2018，38（6）：1331-1333.

[12]潘珍红，姚思宇，杨文琦，等.冠心病患者认知功能障碍的影响因素分析[J].中国循证心血管醫学杂志，2020，12（7）：858-861，865.

[13]赵慧，刘丽，张铁梅.冠心病与认知功能障碍[J].中华老年医学杂志，2017，36（1）：14-16.

[14]杨皓楠，沈健，罗素新，等.急性ST段抬高型心肌梗死患者认知功能损害研究[J].重庆医学，2018，47（34）：4331-4334.

[15]方颖，韦华，吴震，等.主动脉内球囊反搏辅助不停跳冠状动脉旁路移植术在缺血性心肌病治疗中的应用[J].首都医科大学学报，2018，39（6）：933-936.

[16]余正春，马小静，夏娟，等.斑点追踪技术评价急性心肌梗死并发心源性休克患者主动脉内球囊反搏治疗前后的左室局部收缩功能[J].中国临床医学影像杂志，2019，30（8）：566-568.

[17]符媛媛，胡猛，徐进辉，等.心脏瓣膜术后早期认知功能障碍的相关危险因素分析[J].医学研究生学报，2017，30（5）：515-520.

[18]王玥，韩布新.冠心病患者认知功能特点及影响因素[J].中国老年学杂志，2018，38（19）：4829-4832.

（收稿日期：2021-05-06） （本文编辑：田婧）