中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进展

张佐新　秦　煜　靳义高　周　鹏

中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进展

张佐新秦煜靳义高周鹏

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530001）

膝骨关节炎是一种主要表现为疼痛、肿胀、活动受限，甚至残疾的退行性病变。中医外治法治疗膝关节炎有数千年的历史，可根据患者的病情，辨证论治，灵活使用针灸、推拿、针刀、熏洗、贴敷等治疗，既安全、操作简便，又可显著改善患者的症状。文章通过文献检索，对中医外治法治疗膝骨关节炎的研究进行综述，以期为临床中医外治法治疗膝骨关节炎提供更多的依据和思路。

膝骨关节炎；中医外治；针灸；推拿；贴敷

引言

骨关节炎（Osteoarthritis，OA），也称为年龄相关性关节炎，随着年龄增大该病会进一步发展，最终可导致关节软骨和关节的破坏，是致残的主要原因之一[1,2]。OA以膝关节受累最为常见，其特征是膝关节软骨退变和丧失，以及软骨下骨和关节边缘骨刺的形成，以关节疼痛、变形和功能受限为特征；膝骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA）的发生主要与老年、肥胖、创伤、生活方式、新陈代谢、遗传等因素有关；KOA主要发生在老年患者，是老年人疼痛和残疾的重要原因；研究发现中国KOA的患病率约为18%，随着我国人口老年化加剧，KOA的治疗已成为一个主要的医疗保健问题，给患者、家庭和社会均造成巨大的经济负担[3,4]。目前，西医治疗KOA主要是以减轻疼痛、预防关节功能障碍为目的，选择口服或外用非甾体抗炎药、透明质酸注射或关节内皮质类固醇。然而，这些药物与一些不可避免的不良反应有关，如肝肾毒性、胃肠道反应和发生心血管风险的不良事件等[5]，因此，有必要开发其他更安全、更有效的治疗方法，以防止病情进一步进展，或延缓膝关节终末期关节炎的发病。

中医药作为医学的重要组成部分，中医药治疗KOA具有优势，属于中医传统的优势病，近年来中医药的相关实验研究也证实了其可靠的疗效，针灸、煎煮、外敷是中医治疗KOA的主要方法。中医外治法治疗KOA具有疗效显著、成本低、方法较多、安全性较高等优点[6]。本文对KOA的中医外治临床研究新进展进行综述，以期为临床治疗提供新方向。

1　药物外治法

1.1　中药塌渍

中药塌渍最早起源于《五十二病方》，其原理是药物和热能双重作用，使局部血管扩张、也可直接作用于病灶，或入脏腑，达到活血通络、解除痉挛，缓解疼痛的作用[7]。唐芳等[8]选择72例KOA兔模型以活血通痹汤进行中药塌渍治疗，采用不同药物塌渍的温度，分别为32℃、37℃、42℃，研究发现活血通痹汤中药塌渍在42℃条件下，能够显著抑制Wnt蛋白的表达，说明其治疗KOA的机制可能与抑制Wnt/β-catenin信号通路有关。温阳阳[9]选取KOA患者随机分为两组，治疗组以补肾活血方内服联合中药塌渍治疗，对照组以塞来昔布结合中药塌渍治疗，对比不同组的视觉模拟（VAS）评分、西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数评分（WOMAC）量表、IL-1β、TGF-β1、TIMP-1及MMP-3水平和NO、MDA及SOD水平等的结果。研究结果表明，补肾活血方内服联合中药塌渍能纠正氧自由基代谢紊乱，减轻炎性反应，从而起到保护膝关节软骨的作用。

1.2　中药熏洗

中草药熏蒸是一种外用疗法，包括熏蒸和洗涤，在中药配方（由特定药物成分组成）煎煮后，趁热对皮肤或患处进行熏蒸和洗涤。中药熏蒸疗法具有镇痛和抗炎作用，其机制是通过药效和热力扩张局部血管，刺激神经和身体的调节功能，从而疏通经络、调和气血。刘军等[10]采用数据挖掘方法研究中药熏洗治疗KOA的中药成分规律，发现主要的是珍珠透骨草、红花、牛膝等祛风散寒、活血化瘀和祛湿药，符合KOA多为风寒湿、痰浊瘀血的特点。王峰等[11]将92例早期KOA患者予以不同干预措施，对照组单用塞来昔布胶囊口服，观察组予联合熏洗方治疗，发现观察组WOMAC评分比对照组降低幅度大，观察组总有效率大于对照组，说明中药熏洗疗效较好，在KOA关节镜清理术后早期可缓解疼痛和消肿，加快膝关节的康复。

1.3　中药贴敷

中药贴敷是将中药贴膏外敷于患处，药物通过皮肤渗透入里，从而起到活血通络、散寒化瘀等作用。徐英杰等[12]研究中药贴膜对兔KOA模型的软骨下骨的影响，通过免疫组化和Western blot方法测定治疗6周后的兔右膝关节软骨下骨的BMP-2表达的变化，发现健康的兔膝关节组BMP-2表达量最高，中药贴膜组与健康的兔膝关节组相近，表明中药贴膜治疗KOA作用机理与调节关节软骨下骨BMP-2表达量有关。张怡青[13]采用250例KOA患者分为医用几丁糖注射液和联合穴位贴敷两组，分析不同组患者治疗前后的症候积分、WOMAC评分、膝关节评估量表（Lysholm）、炎症因子水平等情况，结果表明医用几丁糖注射液联合穴位贴敷可降低炎症因子水平，提升疗效，效果显著。KOA的病机是以肝肾亏虚为本，风寒湿邪、痰、瘀为标，因此贴敷药物应以补虚为主，不同证型在用药时也应该各有侧重，达到减轻关节周围软组织的炎症反应的作用[14]。

1.4　中药离子透入

中药离子透入是将中药或方剂的有效成分通过电渗透疗法直接导入病灶局部，使药物发挥更长的治疗效果。刘旸等[15]将KOA患者随机分为两组，分别为手术后康复训练对照组和联合新型中药离子导入观察组，比较治疗前后的骨代谢指标、炎症因子水平、足底最大压力差值（Max-F）和WOMAC评分，结果显示两组患者血清ALP、ⅠCTP、PⅠCP、BGP、IL-1β、TNF-α、IL-6水平和WOMAC均较前显著下降，且观察组下降显著大于对照组，观察组患者的足底Max-F差值绝对值显著低于对照组，表明新型中药离子导入结合康复训练对KOA手术后康复疗效更佳，能增强机体协调稳定性，降低足底压力，使骨代谢指标显著下调，降低炎症因子水平。

1.5　中药湿敷

中药湿敷又称中药热奄包，是指将中药或者方剂装入药包中，用水将药物沾湿或清水浸泡加热后敷于患处，其原理是通过药力和热刺激协同作用于人体，促进患处微循环，起到温经散寒、止痛等作用。吴倩等[17]探讨自制中药热奄包辅助治疗早期KOA的疗效，使用西医常规治疗配合自制中药热奄包外敷，对患者的VAS、WOMAC评分、膝关节主动屈曲和伸直活动度进行综合评定，结果表明中药热奄包联合西医常规治疗临床疗效显著，可明显缓解疼痛，改善关节活动度[16]。中药湿敷能有效治疗和缓解KOA导致的关节肌肉肿胀、疼痛和活动受限等问题，并且操作简便，经济安全。

1.6　穴位注射

在保守治疗治疗KOA中穴位注射疗效较好，其是指将中药注射到患者特定的腧穴或阿是穴，中药药理和穴位刺激共同发挥作用，并且延长作用时间从而增强腧穴和经络的治疗效果。邓凯烽[18]通过Meta分析发现，在穴位注射及穴位注射复合疗法干预KOA的临床试验中，通过总体有效率、治愈率、VAS评分和Lysholm评分等方面综合评价，提示穴位注射单独运用或联合其他疗法在改善KOA临床症状、缓解患者疼痛方面具有一定疗效。穴位注射具有经济简便、安全性高、疗效较好等显著特点，可以根据患者的不同情况，选取不同的穴位、选择不同的数量、使用相应的药物及剂量和配伍等，从而制定个性化的治疗方式[19]。

2 非中药外治法

2.1　针刺

针刺是指用不同的针刺手法在人体局部腧穴或阿是穴将针刺入一定深度，从而达到疏通气血、调节脏腑的作用。古往今来，疾病促使了中国的针刺衍生许多方法，包括电针、火针、温针灸等。针刺缓解膝关节炎疼痛和促进功能恢复的机制可能是通过抑制炎症因子IL-1β、IL-6、TNF-α的过度表达、抑制信号通路的活性和促进抗氧化剂的释放等[20]。Lin等[21]将60例KOA患者以不同的针刺频率，治疗组为每周3次，对照组为每周1次，采用数字评分表（NRS）、WOMAC评分和健康调查进行评估，发现在NRS、WOMAC、第4周和第16周的缓解率和患者总体评估方面的治疗组改善明显更大，治疗组立即改善了膝关节疼痛和功能障碍并在整个随访过程中持续存在。Sun等[22]通过系统评价分析针灸治疗KOA的剂量与疗效相关性发现，针刺的效果可能与针刺的剂量有关，在缓解膝骨关节炎患者疼痛和功能障碍方面，更好的治疗结果与较高的剂量有关。

2.2　灸法

灸法是利用了艾的药性和燃烧的热力，以热和药物双重刺激激发人体相关腧穴，通过经络、诸经、筋骨等最后遍及全身[23]。艾灸作用机制可能为抑制COX-2的激活和表达以及直接减少炎症因子等[20]。陈瑜等[24]发现艾灸可使KOA患者血清TNF-α、IL-1β、MDA含量降低及血清SOD活力升高，且效果优于针刺治疗，从而起到治疗KOA的目的。廖默[25]将KOA患者随机分为传统艾灸、艾灸光和艾灸热3组，发现艾灸热组在WOMAC评分、VAS评分和总改善率等方面的结果优于其余两组，表明艾灸的热因素对KOA有治疗作用，且艾灸热因素的疗效优于艾灸光因素。其另选取84例KOA患者以针刺、电针和艾灸不同干预，发现艾灸组的WOMAC评分、NRS评分结果较其他两组显著下降，并获得更高的有效率，研究表明艾灸的疗效优于针刺和电针，高剂量的艾灸组能够促进局部微循环和血流，并缓解疼痛和加快炎性物质吸收[26]。

2.3　运动疗法

运动疗法是指患者做特定的动作进行训练，旨在恢复肌肉骨骼的正常功能。彭键勇等[27]发现补肾祛痰方配合太极拳锻炼可显著改善肾虚痰浊型KOA患者的膝关节疼痛、僵硬等临床症状，并能提高患者日常身体功能，两者联合使用的疗效更显著优于两者单独使用。陈凤娜等[28]应用八段锦治疗老年慢性KOA在股四头肌峰力矩和平均功率、简式Fugl-Meyer运动功能评定量表中下肢部分评分等结果上得到了显著高于常规功能锻炼的结果。Liu等[29]研究不同运动方式对KOA患者中脑导水管周围灰质和腹侧被盖区（VTA）功能的调节作用，发现所有运动（太极、八段锦、固定自行车）均使膝关节损伤和骨关节炎（KOOS）结果评分、血清程序性死亡1浓度和眶内侧前额叶皮质灰质体积显著增加并降低了右侧眶内侧前额叶皮质的PAG rsFC，同时太极拳组和八段锦组左侧VTA和内侧眶前额叶皮质之间的rsFC也显著降低，其机制可能与调节脑内的阿片和多巴胺能神经递质系统有关。

2.4　针刀

针刀是对病变部位的软组织进行切开，起到松解剥离的作用，具有对人体损伤小、疼痛轻等优点。王彤[30]把实验兔随机分为空白组、模型组、针刀组及电针组，比较各组兔伸屈肌群积分肌电值和肌电活动贡献率，发现针刀组在股直肌及股二头肌积分肌电值、股四头肌肌电活动贡献率和股二头肌肌电活动贡献率等的结果均优于其他组，表明针刀干预可通过恢复KOA兔股四头肌及股二头肌积分肌电值及肌电活动贡献率，提高KOA兔膝周伸屈肌群肌力并恢复其协调运动能力，进而改善KOA膝关节力学失衡状态。谢汶姗[31]通过观察针刀干预后兔模型的细胞核和间质组织的水肿、炎性肌细胞改善程度、兔股二头肌阳性细胞核数和股二头肌Caspase-3蛋白表达水平等方面结果均优于其他组，发现针刀干预对于抑制股二头肌肌细胞凋亡从而治疗制动性膝关节损伤有更明显的效果，抑制骨骼肌肌细胞的凋亡可能是针刀治疗骨关节损伤的机制之一。

2.5　推拿

推拿是运用肢体按照特定的手法或技巧在人体特定的穴位或部位进行操作，具有改善局部的血液循环、缓解疼痛、增强肌力等作用。按摩作为一种中医外治法，因其安全性高、成本低、易于操作等特点，被广泛用于缓解KOA患者的疼痛。推拿潜在的机制主要是平衡肌肉组织，调节炎症状态[20]。丁旭童[32]将80例KOA患者随机以不同的推拿手法干预，对照组为传统手法治疗，治疗组以基于“脊-盆-膝”整体诊疗模式的手法治疗，发现两组合并腰椎、骨盆症状患者占比均较治疗前降低，且治疗组显著降低。说明基于“脊-盆-膝”整体诊疗模式的推拿手法疗效较好，可矫正下肢力线，减轻僵硬及缓解疼痛程度，增加关节屈伸范围。

2.6　其他疗法

FU等[33]应用苗弩针疗法治疗KOA在WOMAC评分、Lysholm膝关节评分、JOA膝关节评分、VAS评分和MOS健康调查等方面获得了优于针刺治疗组的结果。Wang等[34]对国内外7个数据库及大学图书馆藏杂志，进行了自建库至2017年6月拔罐治疗KOA的随机对照试验，并进行系统评价，发现拔罐联合西药治疗在降低疼痛、僵硬和功能改善方面比单纯西药治疗更有效，发挥确切的积极作用。阿丽古娜[35]将106例KOA患者分为蒙医温针观察组和常规西药治疗对照组，采用WOMAC量表，从疼痛、僵硬与日常活动难度3个方面评价膝关节功能和临床疗效来评估。结果发现观察组疼痛、僵硬、关节功能得分均显著低于对照组并，观察组临床疗效显著优于对照组。李晔等[36]选择70例KOA患者分为两组，对照组给予基础治疗联合手法治疗，试验组在对照组基础加上揿针治疗。采用日本骨科协会（JOA）评分，对比两组治疗前后及随访4周疗效，发现试验组无不耐受和过敏反应，表明手法配合揿针埋针治疗能够明显提高疗效，且使用简单方便，不影响患者的日常活动和功能练习，患者满意度高。

3　结束语

KOA是膝关节常见病之一，其发病机制尚未明确，目前以保守治疗为主，西医治疗KOA的主要方法有口服非甾体类抗炎药和硫酸氨基葡萄糖等，但这些方法都有不同程度的胃肠道反应或者毒性反应。因此，目前对西医治疗KOA的有效疗法尚无定论，并且缺乏特异性和有效性，主要以延缓病情，缓解症状等治标为主；中药治疗KOA有数千年的历史，具有疗效显著、成本低的优点。其中，传统中药外用可借助熏洗、外敷等方法将药力透过皮肤直达经脉，摄于体内，使毛细血管扩张，血流加快，促进血液循环和新陈代谢，并起到降低末梢神经兴奋、松弛肌肉、分离粘连的作用，从而起到镇痛、祛邪、消炎的效果。中医药治疗膝关节炎的临床研究较多，但对不同治疗方法的疗效比较研究甚少。中医外治法能够根据不同的个体进行辨证论治，标本兼治，以人为整体全面施治，且治疗方式多样，操作简便安全，值得临床推广。

[1]Lespasio M J, Piuzzi N S, Husni M E, et al. Knee osteoarthritis: a primer[J]. Permanente Journal, 2017, 21: 176-183.

[2]Hame S L, Alexander R A. Knee osteoarthritis in women [J]. Current Reviews in Musculoskeletal Medicine, 2013,6(2): 182-187.

[3]Hana S, Aicha B T, Selim D, et al. Clinical and radiographic features of knee osteoarthritis of elderly patients[J]. Current Rheumatology Reports, 2018, 14(2): 181-187.

[4]王斌, 邢丹，董圣杰，等. 中国膝骨关节炎流行病学和疾病负担的系统评价[J]. 中国循证医学杂志，2018，18(2): 134-142.

[5]McCarberg B, Tenzer P. Complexities in the pharmacologic management of osteoarthritis pain[J]. Current Medical Research Opinion, 2013, 29(5): 539-548.

[6] Song X, Wang Z, Zhang P, et al. A comparison of the efficacy and safety of traditional Chinese medicine external treatment for the knee osteoarthritis: A protocol for systematic review and network meta-analysis[J]. Medicine, 2021, 100(1): e24115.

[7]谢海娟，姚菊峰. 中药塌渍疗法在临床应用中的研究进展[J]. 按摩与康复医学，2021，12(12): 90-92.

[8]唐芳，马武开，周静，等. 活血通痹汤塌渍疗法治疗兔膝骨关节炎的效果及其机制[J]. 山东医药，2018，58(32): 33-37.

[9]温阳阳，孙含瑞，贾宇东，等. 补肾活血方内服联合中药塌渍治疗膝骨关节炎的临床疗效及对关节软骨的影响[J]. 中华中医药学刊，2019，37(1): 100-103.

[10] Liu J, Pan J, Wang Y, et al. Component analysis of Chinese medicine and advances in fuming-washing therapy for knee osteoarthritis via unsupervised data mining methods[J]. Journal of Traditional Chinese Medicine, 2013, 33(5): 686-691.

[11] Cui H, Zhao Y, Ju C, et al. The effectiveness of traditional Chinese medicine fumigation and washing nursing care after arthroscopic debridement of knee osteoarthritis: a protocol for systematic review and meta-analysis[J]. Medicine, 2021, 100(11): e24752.

[12] 陈丹丹，武晏屹，姬叔梅，等. 基于文献分析的治疗膝骨关节炎中药应用规律分析[J/OL]. 中药药理与临床，2021[2021-08-09]. https://doi.org/10.13412/j.cnki.yzzl. 20210806.014.

[13] 徐英杰，尹羽薇，赵海燕，等. 中药贴膜对兔膝骨性关节炎关节软骨下骨BMP-2蛋白表达的影响[J]. 中医药学报，2021，49(10): 32-35.

[14] 张怡菁. 中药贴敷联合医用几丁糖注射液在膝骨关节炎患者中的疗效及对证候积分的影响研究[J]. 山西医药杂志，2021，50(19): 2803-2806.

[15] 刘旸，郜宏，包同新. 新型中药离子导入结合康复训练对膝骨关节炎患者骨代谢指标、炎症因子的影响[J]. 临床和实验医学杂志，2021，20(12): 1290-1293.

[16] 吴倩，史凯文. 自制中药热奄包辅助治疗早期膝骨关节炎60例临床观察[J]. 甘肃中医药大学学报，2021，38(5): 63-66.

[17] 黄代富，祝乾清. 中药热奄包治疗膝骨性关节炎致不良反应原因及对策[J]. 亚太传统医药，2015，11(23): 136-137.

[18] 邓凯烽，尚鑫阳，朱英，等. 穴位注射治疗膝骨关节炎临床疗效和安全性的Meta分析[J]. 针灸临床杂志，2021，37(7): 48-53.

[19] 叶国柱，刘文刚. 穴位注射治疗膝骨关节炎的研究进展[J]. 按摩与康复医学，2018，9(7): 3-6.

[20] Wang M, Liu L, Zhang C S, et al. Mechanism of traditional Chinese medicine in treating knee osteoarthritis[J]. Journal of Pain Research, 2020(13): 1421-1429.

[21] Lin L L, Tu J F, Wang L Q, et al. Acupuncture of different treatment frequencies in knee osteoarthritis: a pilot randomised controlled trial[J]. Pain, 2020, 161(11): 2532-2538.

[22] Sun N, Tu J F, Lin L L, et al. Correlation between acupuncture dose and effectiveness in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review[J]. Acupuncture in Medicine, 2019, 37(5): 261-267.

[23] 张淑君. 试论灸法“治未病”[J]. 中国针灸，2008(10): 739-741.

[24] 陈瑜，王锐卿，刘敬萱，等. 艾灸对膝骨关节炎患者炎性因子及氧化应激因子的影响：随机对照研究[J]. 中国针灸，2020，40(9): 913-917.

[25] 廖默，罗玲，丁琪，等. 艾灸光和热因素治疗膝骨关节炎: 多中心随机对照研究[J]. 中国针灸，2020，40(6): 623-628.

[26] 陈瑜，贾叶娟，吕九亨，等. 不同刺灸法治疗膝骨关节炎的临床疗效观察[J]. 针刺研究，2020，45(7): 569-573.

[27] 彭键勇，唐剑邦. 补肾祛痰方联合太极拳锻炼对肾虚痰浊型膝骨关节炎的临床疗效观察[J]. 天津中医药大学学报，2021，40(3): 336-341.

[28] 陈凤娜，吴为明，乐益鸣. 八段锦功能锻炼对老年慢性膝骨关节炎患者运动能力、自我管理效能的影响[J]. 中华健康管理学杂志，2020，14(6): 556-559.

[29] Liu J, Chen L, Chen X, et al. Modulatory effects of different exercise modalities on the functional connectivity of the periaqueductal grey and ventral tegmental area in patients with knee osteoarthritis: a randomised multimodal magnetic resonance imaging study[J]. British Journal of Anaesthesia, 2019, 123(4): 506-518.

[30] 王彤，张佳怡，张伟，等. 针刀对膝骨关节炎兔伸屈肌群表面肌电的影响[J].中华中医药杂志，2021，36(9): 5460-5463.

[31] 谢汶姗，王彤，陈烯琳，等. 针刀干预对膝骨关节炎兔股二头肌细胞凋亡的影响[J]. 针灸临床杂志，2021，37(7): 66-70.

[32] 丁旭童，张喜林，侯奕杰，等. 基于“脊-盆-膝”整体诊疗模式的推拿手法对膝骨关节炎患者关节僵硬程度的影响[J]. 上海中医药杂志，2021，55(8): 54-57.

[33] Fu J, Shang H C, Wang L Y, et al. Clinical efficacy evaluation of a traditional Miao technique of crossbow needle therapy in the treatment of knee osteoarthritis: a multi-center randomized controlled trial[J]. Trials, 2020, 21(1): 560.

[34] Wang Y L, An C M, Song S, et al. Cupping therapy for knee osteoarthritis: a synthesis of evidence[J]. Complementary Medicine Research, 2018, 25(4): 249-255.

[35] 阿丽古娜. 蒙医温针治疗膝骨关节炎的临床观察[J]. 中国民族医药杂志，2021，27(3): 44-45.

[36] 李晔，齐越峰，佟云. 手法结合揿针治疗膝骨关节炎短期疗效观察[J]. 北京中医药，2020，39(3): 280-282.

Research Progress of External Treatment of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Knee Osteoarthritis

Knee osteoarthritis is a degenerative disease characterized mainly by pain, swelling, limited mobility, and even disability. According to the patient's condition, it can be treated according to syndrome differentiation, and flexibly use acupuncture, massage, needle knife, fumigation and application. It is not only safe and easy to operate, but also can significantly improve the patient's symptoms. Through literature search, this paper summarizes the research on the external treatment of traditional Chinese medicine in the treatment of knee osteoarthritis, in order to provide more basis and ideas for the clinical treatment of knee osteoarthritis.

knee osteoarthritis; external treatment of traditional Chinese medicine; acupuncture; massage; patches

R684

A

1008-1151(2022)06-0129-04

2022-03-01

张佐新（1995－），男，广西中医药大学研究生院在读硕士研究生，研究方向为中医骨伤科学。