贾六金教授治疗小儿乳蛾经验

闫向莉， 贾六金， 袁叶

乳蛾是中医病名，因其喉核肿大，状如乳头或蚕蛾，故名乳蛾。近代张汝伟在《咽喉病·咽肿类》一书中首次提出急乳蛾之名，借以区分慢乳蛾[1]。急乳蛾中喉核溃烂化脓者，名烂乳蛾[2]。本病相当于现代医学的扁桃体炎，是儿科常见病，包括急、慢性扁桃体炎。急性化脓性扁桃体炎[3]是腭扁桃体的化脓性炎症，常由乙型溶血性链球菌感染引起，临床表现可见高热、腭扁桃体红肿或上覆有脓点，伴或不伴咽痛等症，部分可见鼻窦炎、中耳炎、颈淋巴结炎等并发症，西医以抗生素治疗为主，一般预后良好。从中医角度讲，抗生素性寒凉，可归为“清气分药物”[4]，固其应用需遵循“到气才可清气”之旨，若不当使用抗生素，损害机体健康，使细菌产生耐药，病情迁延，或反复发作，可演变为慢性扁桃体炎，临床上常合并腺样体(咽扁桃体)肥大，表现为鼻塞、打鼾、张口呼吸，若该病长期得不到有效的治疗,可累及肾脏或导致睡眠呼吸暂停低通气综合征等严重后果，西医则主张手术切除病灶。扁桃体是免疫器官之一，切除后对机体免疫有无影响尚无定论[5]。患儿家长难以接受抗生素治疗的副作用，不明手术带来的后果，遂求助于中医，而中医中药以其安全性、有效性独占优势。贾六金教授是全国名中医，擅长治疗小儿呼吸系统疾病及各种疑难病证。贾教授治疗小儿乳蛾经验丰富，并形成了自己的用药特色，现总结如下。

1 明病因、析病机，外热结聚、里热熏灼是关键

乳蛾是中医病名，又名喉蛾，根据其起病缓急及病程长短，分为急乳蛾与慢乳蛾，急乳蛾兼有脓性分泌物的名为烂乳蛾。本病病位在咽喉，咽喉上接口腔，下连肺胃，通过经脉循行联系五脏。手太阴肺经，入肺脏，上行于咽喉；足阳明胃经，其支者，从大迎前，下人迎，循喉咙；足少阴肾经，入肺中，循喉咙，夹舌本。贾六金教授认为乳蛾的发生与肺、胃、肾脏关系密切，病机总与火热熏灼相关，正如“咽喉证，总谓之火”，然其火亦有虚实之别。

1.1 风热侵犯，蕴结喉核 小儿禀赋不足，肺常虚，藩篱疏薄，最易招致外邪。风为百病之长，外邪伤人常以风邪为之先导，在外之风热邪气，与在内之纯阳体质相合，易化火生热。咽喉为肺胃之门户，风热之邪，循口鼻而入肺胃，途经喉核，蕴结于此，则喉核红肿。《疮科心得集》曰“夫风温客热，首先犯肺，化火循经，上逆入络，结聚咽喉，肿如蚕蛾，故名喉蛾”，阐明了乳蛾的发病经过。小儿脏腑柔弱，加之纯阳之体，感邪之后，从阳化热，从温化火，由表及里，肺经郁热，上犯咽喉，热邪蕴结喉核，气机运行不畅，故见喉核肿大。若风热邪气未能及时疏散，热盛酿毒，致血败肉腐成脓，可见高热，喉核溃烂化脓。

1.2 肺胃热盛，痰热熏蒸 小儿肺常不足，感受外邪后，失于宣降，气机壅滞，布津障碍，聚液成痰，痰郁化热，熏蒸喉核；小儿脾常不足，运化功能尚不完善，而小儿饮食不节，超过脾胃承载能力，致乳食内积，停聚中脘，积滞蕴热，上灼喉核，症见发热，喉核红肿，口有异味，同时出现睡时打鼾，张口呼吸等鼾眠症状。《医林绳墨》所述“盖咽喉之证，皆有肺胃积热甚多，痰涎壅盛不已”，体内热邪炽盛，灼津成痰，结聚于喉核部，正如《仁斋小儿方论·痰实》所言：“小儿受病多生于热，热则生痰”，此类小儿在肺胃热盛的基础上还兼有痰邪等病理产物。

1.3 肺肾阴虚，虚火上灼 小儿乳蛾反复发作，热邪久羁，耗伤肺阴，或病久未愈，久病及肾，《石室秘录》中言：“凡人肾水大耗者，肾中元阳不能下藏……内结成肿痛，状如双蛾。”《疡医大全》曰：“肾水不能潮润咽喉，故其病也。”肺肾阴虚，津不上承，喉核失于濡养，加之肾中阴液亏损，阴虚则内热，虚火上炎，熏灼喉核，炼液为痰，炼血为瘀，痰瘀阻于喉核，发为本病。

2 辨缓急、甄虚实，清热利咽、解毒消肿为大法

2.1 急乳蛾 小儿乳蛾起病急骤者，或为风热外侵，或为肺胃热炽，熏蒸喉核，发为本病，多为实证、热证，此为急乳蛾。风热侵犯证主要表现为高热，喉核红肿充血，伴有微恶风寒，鼻塞，咳嗽，颈部淋巴结肿大等症，部分患儿伴咽痛，吞咽困难。治疗宜疏风清热，解毒利咽。其中喉核红肿充血明显，兼见黄白色脓点，甚者腐脓成片者，为烂乳蛾，治疗当解毒消痈排脓。小儿乳蛾初期有时多有不同程度的发热及咽喉部症状与体征，贾教授强调小儿“发病容易，传变迅速”，外感温热邪气，常热势重，传变快，若稍有疏忽，邪气即入营入血，出现热扰神明的危急变证，因此，小儿发热急需予辛散清解之重剂以挫其热势。

肺胃热盛证常见患儿高热，喉核红肿充血，另有咳嗽，痰黄稠，口有异味，纳食较多，睡时打鼾，张口呼吸，大便秘结等症。临床中贾教授观察到此型小儿多并存腺样体肥大，有研究表明儿童阻塞性睡眠呼吸暂停多由扁桃体和(或)腺样体肥大引起[6]。腺样体肥大属中医“鼻窒”范畴，病位在鼻咽，贾教授认为该病病机多属肺胃热盛[7]，治疗取“异病同治”之理，一方兼顾二病，目的在于减轻扁桃体之肿大，缓解小儿打鼾、张口呼吸等症状，治以清肺胃热，化痰散结，宣通鼻窍，消除痰、热等病理产物。

2.2 慢乳蛾 小儿乳蛾反复发作，失于治疗，病程迁延，暗耗阴液，使疾病转为慢乳蛾。主要表现为喉核仍肿大，咽喉不利，无咽痛，盗汗，纳可，眠欠安，大便稍干。纵观诸多医家对小儿慢乳蛾的治疗，或从中焦论治[8]，认为其发生与小儿脾胃虚寒相关，治以甘淡补脾；或从伏邪论治[9]，临证分伏痰、伏热、伏瘀，分别施以豁痰消肿、清热消肿、化瘀消肿；或从痰瘀[10]、血瘀[11]论治，认为喉核肿大是因痰瘀搏结于此，治以化痰消瘀，消肿散结。贾教授临床针对反复发作的乳蛾，从肾阴虚论治，治以滋阴降火，清咽利喉。从西医角度来讲，扁桃体炎与IgA肾病的发作有密切关系[12]，临床通过切除扁桃体病灶达到治疗肾脏疾病的目的。而从中医角度来讲，咽喉与肾之间通过经络密切联系起来，无论是从咽论治IgA肾病[13]，还是咽肾同治[14]，可谓与西医殊途同归。贾教授辨治慢乳蛾以滋阴为要，滋补肺肾之阴，同时注重清热祛邪，祛风清利咽喉，控制咽喉部炎症。

3 遣方剂、伍中药，药达病所、中正周至为原则

3.1 以辛散轻清之剂疏在表之邪 依据《素问·至真要大论》“其在皮者，汗而发之”的思想，风热在表，治当取汗，又“温邪上受，首先犯肺”，“治上焦如羽，非轻不举”，贾教授临床治疗风热犯肺导致的乳蛾发热，多用验方银柴退热汤，常用药物：金银花、连翘、柴胡、黄芩、牛蒡子、桔梗、射干、山豆根、大青叶、板蓝根、紫花地丁、荆芥、淡豆豉。该方由银翘散合小柴胡汤化裁而来，银翘散源自吴鞠通的《温病条辨》，被尊为“温病学中第一方”[15]，主治一切外感风热表证；小柴胡汤出自《伤寒论》，主治少阳证。方中银花、连翘既能疏散风热，又可清热解毒，在透散卫分表邪的同时，兼顾了温热病邪易蕴结成毒的特点；柴胡、黄芩清泄少阳郁热，贾教授认为小儿外感发热多数伴有肝郁犯胃引起的胸脘痞闷，食欲不振的症状，故而有和解少阳的必要[16]；牛蒡子、桔梗、射干、山豆根[17]是贾教授常用清咽利喉的药组，皆可清热解毒，利咽消肿。牛蒡子、桔梗皆可宣肺祛痰，利咽开音，且桔梗可引药上行直达病所，二药合用治疗咽喉不适症状可收获良效；《本草纲目》曰：“射干……为古方治喉痹咽痛要药”，《本草求真》言山豆根为“解咽喉肿痛第一要药”；大青叶、板蓝根、紫花地丁三者解毒、利咽、凉血，贾教授认为急性期热邪较甚，清热同时不能忽视热邪渐入血分之势,故予此清热凉血之品；荆芥、淡豆豉辛而微温，温而不燥，增强透表散邪之力，去性取用之法。现已有研究证实，小柴胡汤合银翘散加减治疗儿童流感发热疗效显著[18]。随症用药时，治喉核处有脓点者，用皂角刺、漏芦、鱼腥草消痈排脓，《本草纲目》曰皂角刺“通肺及大肠气，治咽喉痹塞。”全方清热解毒之力尤甚，小儿脏腑娇嫩，恐寒凉伤胃，切记中病即止。

3.2 用苦寒解毒之品清在里之热 针对肺胃热盛型乳蛾的治疗，实际上兼顾了对儿童鼾眠的治疗，贾教授基于肺胃热盛的病机，结合其多年的中医辨治经验，在治疗扁桃体的同时把腺样体一起治疗，自拟基础方，药物组成大致如下：苍耳子、辛夷、白芷、薄荷、金银花、连翘、黄芩、菊花、藿香、胆南星、石菖蒲、升麻、石膏，配伍清咽利喉药。方中囊括苍耳子散，该方通利鼻窍，主要起缓解鼾眠的问题，黎石放等[19]探讨得到苍耳子散加减治疗鼻炎并腺样体肥大患者的效果确切，又有研究表明苍耳子对腺样体肥大细胞增殖有抑制作用[20]。银花、连翘、菊花、黄芩均性寒，入肺经，同用善散肺经热邪。贾教授在治疗本病时，无论是急、慢乳蛾，皆会用到银花、连翘这一药对，以轻清宣透，另有研究表明，中医药治疗扁桃体炎，以金银花、连翘组合为首[21]。黄芩作为“治肺六杰”之一，贾教授称其为清肺第一要药[22]。升麻、石膏同归肺胃经，性寒，常配伍清解阳明热毒，治疗胃火炽盛之咽喉肿痛，如《外科正宗》之清胃散，《名医别录》载“升麻，主风肿诸毒，喉痛口疮”“石膏，止消渴烦逆……咽热。”藿香、胆南星是贾教授常用药对，加之石菖蒲，用以化痰通窍，此型小儿虽表现为一派实热之征，究其本源，同时伴有不同程度的脾虚，脾虚则化痰生湿，湿郁久化热，痰、热为其病理产物，因此选用藿香芳香化湿浊，醒脾兼运脾，胆南星清热化痰，王明晶等[23]用运脾化痰通窍方联合中医外治降低了腺样体肥大的复发率。扁桃体炎、腺样体肥大皆是由于炎症反复刺激引起病理增生而成，以藿香、胆南星为主要成分的霍胆丸被证实有抗炎抑菌作用[24]，二药行运脾化痰之功，寓霍胆丸之义，对肥大的扁桃体腺样体收获良效。临床见大便干，加郁李仁、瓜蒌仁；外感寒邪，鼻流清涕者，加麻黄、细辛，既可取其宣通鼻窍之义，又可以其温性制约寒凉，以防凉遏；根据喉核肿大程度，酌加夏枯草、浙贝母清热散结。

3.3 遣甘寒清补之方降阴虚之火 热病后期多有阴伤，久病不复易累及肾，加之小儿阴常不足，及时滋补肾阴尤为关键，此时妄补恋邪，祛邪伤正，故滋阴清咽并举，方选知柏地黄丸加减，组成如下：知母、黄柏、生地黄、山药、山茱萸、麦冬、玄参、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、射干、山豆根。贾教授治疗肾阴虚主诸症，多在六味地黄丸中的“三补”的基础上加减，以熟地黄、山药、山茱萸补肾益阴，丹皮、茯苓、泽泻三药作为“三泻”重在利水，在治疗肾阴虚兼有水湿停聚者，如小儿鞘膜积液，方才应用全方，贾教授所见与张慧康等略同[25]，又如壮水之主之左归丸，方药组成中无“三泻”，盖因此理。此处易熟地黄为生地黄，借其甘寒质润之性，清热养阴；知母、黄柏相须为用，泻无根之肾火；麦冬养阴润肺，生地黄滋阴润燥、清肺热，玄参滋肾阴，降肺火，《丹溪心法·缠喉风喉痹六十五》曰:“阴虚火炎上，必用玄参”，三者一起组成增液汤，以滋阴润下，既可导热下行，又不致泻下伤阴；银花、连翘清除余邪，临床常以上方配伍牛蒡子、桔梗、射干、山豆根清利咽喉，清补并举。贾教授在滋补肺肾药中加入金银花、连翘、牛蒡子等辛散轻清之品，盖取其散、清、升之效。一则质轻味薄，防滋阴药恋邪；二则轻清上达，上承脾胃清气以升清阳，引诸药作用于喉核部，直达病所[26]。疗咽喉不利病久者，加僵蚕、蝉蜕、木蝴蝶，《圣济总录》载有“治缠喉风，一切喉痹急危”之“僵蚕散方”，可治风热上攻之咽喉肿痛，声音嘶哑，另僵蚕味咸，可散结化痰，使肿大喉核散于无形中，蝉蜕、木蝴蝶清肺利咽。此外，僵蚕、蝉蜕配伍，取义明代龚廷贤所著《万病回春》中的升降散，方中僵蚕为君，蝉蜕为臣，被证实可通过抗炎、抗病毒、调节免疫治疗小儿慢性扁桃体炎[27]。

4 典型病案

患儿，男，4岁，2021年12月27日初诊，主诉“发热3天”。患儿3 d前出现发热，体温最高达39 ℃，服“泰诺”后热退，翌日清晨热复升，并出现咳嗽，鼻流黄白黏涕，就诊于市儿童医院，服药后(具体不详)咳嗽缓解，热势有所减退，但未降至正常，为求中医药治疗，遂至贾教授处就诊。来时患儿诉咽痛，偶咳，有痰，纳欠佳，眠可，大便干。查体:咽红，双侧扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，左扁桃体可见化脓灶，舌红，苔白厚，脉数。辅助检查:血常规：白细胞计数14.2×109/L，中性粒细胞76.6%，C反应蛋白103 mg/L。西医诊断:化脓性扁桃体炎；中医诊断:烂乳蛾-风热犯肺证，治以疏风清热，解毒利咽，消肿排脓。处方:金银花、连翘、柴胡、黄芩、牛蒡子、桔梗、荆芥、淡豆豉、皂角刺、漏芦、鱼腥草各8 g，射干、大青叶、板蓝根、紫花地丁、甘草各6 g，山豆根4 g。4剂，水冲服，日1剂，早晚分温服用。

2022年1月1日二诊。服药后患儿热退神清，现仍轻咳，咽喉不利，纳差，眠可，二便调。查体咽稍红，扁桃体Ⅰ～Ⅱ度肿大，左扁桃体脓点渐消，舌红，苔白厚，脉平。处方:上方减黄芩、荆芥、淡豆豉，加陈皮8 g，姜半夏6 g，焦三仙各10 g。4剂，水冲服，日1剂，服用方法同前。

2022年1月17日三诊。药后患儿基本已不咳，无咽喉不适。家长诉患儿扁桃体易发炎，现虽无不适症状，欲调理患儿体质，使其不易复发，近来纳眠可，便调。查体：咽淡，双侧扁桃体Ⅰ度，舌红，苔薄白，脉滑。处方：知母、黄柏、生地黄、山药、山茱萸、金银花、连翘、牛蒡子、桔梗、射干、浙贝母各8 g，甘草6 g，山豆根4 g。6剂，水冲服，日1剂，早晚分温服用。

按：本患儿起病急，病程短，来时扁桃体脓已形成，属“烂乳蛾”。恐病情有进一步加重之势，急治以疏风清热解毒，消肿利咽排脓，方予银柴退热汤，加皂角刺、漏芦、鱼腥草消痈排脓，使热毒清脓痈散。复诊患儿脉静身凉，扁桃体脓点渐消，有轻咳，纳差，苔厚，去荆芥、淡豆豉辛温发散之品，加陈皮、半夏健脾化痰，焦三仙消食导滞，补运兼施，恢复脾胃运化功能，令“脾旺不受邪”。三诊患儿无不适，欲防患于未然，贾教授施以知柏地黄汤，加疏风清利咽喉之品，标本兼顾，防病复发。

5 讨论

乳蛾是临床小儿常见病、多发病，其反复发作易累及机体其他脏器，严重影响患儿的身心健康。贾六金教授继承“咽喉证，总谓之火”的观点，认为乳蛾的发病与“火”关系密切，病位在喉核，临床治疗过程中分实热、虚火之别随证论治，以“清咽利喉”这一治疗大法贯穿疾病始终，代表药组为牛蒡子、桔梗、射干、山豆根。风热侵犯者早期常可仅见高热这一临床表现，治疗急当控制热势，以防生变，其自拟银柴退热汤在治疗一切高热疾病效如桴鼓，兼见喉核有脓点者，须在清热解毒基础之上透脓外出。临床所见扁桃体炎、腺样体肥大并存的患儿多形体壮实、食欲旺盛，贾教授辨证此类患儿多属肺胃热盛证，治疗所用药物性偏苦寒，清热基础上兼以通窍，解决鼾眠，临证需随宜而施，中病即止，以防苦寒伤胃。针对反复罹患扁桃体炎的小儿，贾教授认为其阴液已伤，但邪气未能尽除，治疗上遵循“咽喉宜津液润养”,养阴中兼清余热。小儿扁桃体炎极易反复，应彻底治愈，以免迁延日久难愈，贾教授临证中长于把握疾病发展转归，灵活调整用药，故治疗本病的疗效显著。