中药复方治疗儿童流行性感冒疗效与安全性的Meta分析及试验序贯分析

武攀， 王雪峰， 周玉海， 黄廷岳

流行性感冒(简称流感)为急性呼吸道传染病之一，多起病急骤，常有呼吸道及消化道表现，婴幼儿临床表现常不典型[1]，儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群，且传播迅速，大范围暴发流行会引起巨大的社会和经济负担[2-3]。流感与祖国医学中的“时行感冒”最为相似。从《伤寒论》诞生，到近年来中医中药防治重大呼吸道传染病的临床实践，充分证明中医中药在长期的防治传染性疾病方面具有独特的作用与优势[4]。为降低致死率，减少重症发生率，2020年国家卫生健康委、国家中医药管理局发布了流感的诊疗指南，将流感从轻症、重症、恢复期不同时期进行辨证论治[5-6]，在临床取得较好疗效。本研究通过检索临床中药复方治疗儿童流感的相关随机对照试验，采用Meta分析其评价临床疗效和安全性，并采用试验序贯分析(trial sequential analysis,TSA)探究期望样本值及Meta分析结果可靠性，以期为临床应用中成药治疗儿童流感提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 两位研究者同时采用电子检索方式，检索中国知网、万方数据库、维普数据库、PubMed、Cochrane library、Embase等六大中英文数据库，检索时间限制为近十年(2012年1月至2022年6月)。中文检索词为“流行性感冒”“流感”“中医药”“中医”“中草药”“时行感冒”“风温”“瘟疫”，英文检索词为“influenza,human”“influenza”“Flu,human”“Grippe”“traditional Chinese medicine”“Zhong Yi Xue”“Chinese Traditional Medicine”“formula”“decoction”。选择主题词联合自由词的策略进行检索。

1.2 文献纳入标准 (1)研究类型：随机对照试验，研究对象分组提及随机两字的文献均予以纳入，无论文中是否提及盲法及分配隐藏；(2)纳入文献语种为中文或英文；(3)研究对象：需明确诊断为“流行性感冒”，患者年龄需<18周岁，性别、种族及病例来源不受限制；(4)干预措施：试验组以中药复方单用或与西药联用为干预措施，对照组以干预组同一西药为干预措施；(5)观察指标：纳入试验结局指标需包含临床疗效、中医证候积分、不良反应发生率、临床症状缓解等指标。

1.3 文献排除标准 (1)署名为同一作者或来自于同一单位的实质内容重复的文献；(2)试验组以中成药为干预措施；(3)系统综述、验案、学位论文、会议论文及动物实验；(4)无法获取全文或数据不全等无法提取数据的文献。

1.4 文献筛选及数据提取 使用EndNote 20软件对检索导入的文献按照纳排标准进行整理筛选，2位研究者单独对纳入文献进行独立的质量评价和资料提取，再对所提内容进行交叉和核对，若出现意见不统一时则讨论解决，仍不能解决可咨询专业人员。

1.5 方法学质量评价 采用Cochrane Handbook 5.0.2文献评价标准进行，包括有无随机序列产生方法的描述、是否进行分配隐藏的实施、是否对研究者和受试者施盲、有无对研究结局的评价设盲、结局数据是否完整、研究结果是否有选择性报告及其他风险偏倚等。针对上述问题，对纳入文献做出高风险、低风险、不确定风险不同级别的判断。2位研究者独立阅读纳入文献全文并进行质量评价，评估过程中若遇分歧，则咨询第3位研究者。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度(RR)为合并效应量，连续变量则采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)表示结局效应量，两者均计算95%CI。若各研究结果间(P≥0.1，I2≤50%)异质性在可接受范围之内，则采用固定效应模型进行分析；若各研究结果间(P<0.1，I2>50%)异质性不在可接受范围内，则采用随机效应模型进行分析。绘制漏斗图分析是否存在发表偏倚。采用TSA 0.9.5.10软件对临床总有效率进行试验序贯分析。

2 结果

2.1 检索结果 共获得文献4 088篇，重复文献2 491篇，去重后文献1 602篇，阅读题目摘要后按纳排标准初筛后获得文献46篇，阅读全文复筛后最终纳入文献11篇[7-17]，涉及患者3 232例。具体筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献的基本特征 纳入的11篇随机对照试验文献均为国内文献，发表时间为2017～2021年，共涉及患者3 232例，具体情况见表1。

表1 纳入文献特征

2.3 文献质量评价 共纳入11篇文献，方法学质量评价见图2。本研究采用Cochrane Handbook 5.0.2评价纳入文献方法学质量，结果如下：(1)选择偏倚：随机序列的产生方面，共5项研究明确描述分组方法，其中4项研究[7-8,12,17]采用随机数字表法，杨晨曦[16]研究则采用单盲随机抽样法，评为低风险，剩余6篇文献均只描述“随机”，评为不确定风险；分配隐藏方面，所有研究均未描述是否实施分配隐藏，评为不确定风险；(2)实施偏倚：所有试验均未描述是否实施双盲，但由于中药复方与对照组干预措施西药口服剂型差别较大，评价为高风险；(3)测量偏倚：所有试验均未第三方参与结果评价，但在试验设计中均有明确结局评价指标及测量方法，评为低风险；(4)随访偏倚：所有试验均未报告失访病例，且前后结局指标中病例数描述相符，评为低风险；(5)报告偏倚：所有试验均未描述临床试验注册相关报告，评为不确定风险；(6)其他偏倚：刘菁[7]的试验方法描述检测受试者前后实验室指标，但结果未见报道，刘晓光[14]的试验未如方法学描述记录不良反应数据，故2项研究评为高风险，其余9项研究无明显其他偏倚，故评为低风险。

图2 纳入研究的偏倚风险分析

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 10项研究[7-12,14-17]报告临床总有效率。异质性检验结果:Chi2=11.08，P=0.27>0.1，I2=19%<50%，选用固定效应模型分析，结果显示RR=1.25，95%CI(1.22，1.30)，Z=13.83，P<0.000 01，差异有统计学意义，试验组总有效率仍高于对照组，见图3。综合分析结果可得知，中药复方治疗儿童流感确有疗效。

图3 总有效率森林图

2.4.2 不良反应发生率 共有7项研究[7-9,11-13,15]描述了不良反应发生率。异质性检验结果：Chi2=6.45，P=0.17>0.1，I2=38%<50%，采用固定效应模型合并效应量。结果显示：RR=0.66，95%CI(0.47,0.94)，Z=2.29，P=0.02，菱形位于试验组一侧，试验组不良反应发生率低于对照组，提示中药复方治疗儿童流感不良反应较少，安全性更高。见图4。

图4 不良反应发生率森林图

2.4.3 症状缓解时间 儿童流感的主要临床症状有高热、咽红肿痛、鼻塞流涕、咳嗽等，故本研究对临床症状缓解时间进行Meta分析，分为三个亚组，共纳入4篇文献[7-8,13,15]。各研究间存在异质性，故采用随机效应模型分析。结果显示，三大临床症状缓解时间试验组均优于对照组[MD=-1.68，95%CI(-2.18，-1.19)，Z=6.72，P<0.000 01][MD=-1.66，95%CI(-2.30，-1.02)，Z=5.07，P<0.000 01][MD=-4.53，95%CI(-7.62，-1.44)，Z=2.87，P=0.004]，提示在快速缓解临床症状方面，中药复方仍有较大优势[MD=-2.62，95%CI(-3.88，-1.36)，Z=4.08，P<0.000 1]，两组存在统计学差异。见图5。

2.4.4 中医证候积分 2项研究[13,17]报告了中医证候积分。异质性检验结果显示：Chi2=14.07，P=0.000 2<0.1，I2=93%>50%，采用随机效应模型分析。结果显示，菱形位于试验组一侧，提示治疗后对照组中医证候积分高于试验组[MD=-2.17，95%CI(-4.35，0.02)，Z=1.95，P=0.05<0.1]，中药复方治疗儿童流感相较于对照组而言具有优势。见图6。

2.5 发表偏倚分析 基于报告总有效率指标的研究绘制倒漏斗图，观察发表偏倚。图形提示各研究于无效线两侧不对称分布，可能因有阴性结果的研究未报道而导致存在一定的发表偏倚。见图7。其余指标涉及的研究数量较少，未做倒漏斗图进行分析。

图5 临床症状缓解时间森林图

图6 中医证候积分森林图

图7 总有效率发表偏倚

2.6 试验序贯分析 对结局指标总有效率进行TSA，设定Ⅰ类错误概率(α=0.05)、Ⅱ类错误的概率(β=0.2)，由Meta分析的结果设置试验组、对照组阳性事件发生率分别为93.17%、74.24%，见图8。

第2个研究纳入时样本量已越过传统界值和TSA界值，提前得到肯定结论，与上述Meta分析结果一致，第3个研究纳入时样本量超过期望样本量(148例)。因此可以认为，中药复方治疗儿童流感疗效良好，且证据可靠。累计的病例数达到期望信息量，类似的临床试验可推测已达到理想数量。

图8 有效率TSA

3 讨论

儿童流感较成人更为复杂且传变迅速。目前西医预防以接种流感疫苗为主，治疗则采用奥司他韦等抗病毒药物并结合解热镇痛抗炎药对症治疗。但由于流感病毒亚型众多，疫苗预防效果有效，并且随着抗流感病毒药物的广泛使用，不良反应及耐药问题也愈发严重。因此针对儿童流感的防治已成为国内外研究的热点。近年来国内外多位学者运用现代生物学技术进行多学科、多水平、广泛而深入地研究中药及其复方的抗流感病毒作用机制及其有效成分，更好地阐述中药及其复方的多成分、多靶点作用，为中药及其复方更加准确、有效、安全地应用于临床提供科学的依据。关于中药复方治疗儿童流感的研究逐年增多，但仍缺乏系统评价，一定程度上影响了中药复方疗效确切及不良反应少这一结论的可信度。

本研究系统评价了中药复方治疗儿童流感的临床疗效与安全性。通过对纳入的11篇中药复方治疗儿童流感的随机对照试验文章进行分析发现：(1)在临床总有效率方面，结果显示中药复方治疗儿童流感疗效优于磷酸奥司他韦、利巴韦林、帕拉米韦等抗病毒药，且纳入试验间异质性较低，与控制对照组干预措施为单纯西药有关，排除其余中成药的干扰；(2)不良反应方面，纳入的11项研究中有4项未描述不良反应，剩余7项研究进行Meta分析后显示中药复方治疗儿童流感不良反应较对照组降低，差异具有统计学意义，提示了中药复方的安全性；(3)在症状缓解时间方面，纳入研究均显示中药复方在快速缓解相关临床症状中优于对照组，朱建东等[12]的研究描述基线相同的情况下，服药后24、48、72 h试验组与对照组均能降低体温，且试验组热峰低于对照组(P<0.05)，证实了中药复方在快速降温方面的优势。

通过对临床总有效率进行试验序贯分析显示，在第2个研究纳入时，样本量同时穿过了传统界值与TSA界值，提示消除随机误差之后仍旧肯定该Meta分析结果，证实了Meta分析结果的可靠性。且在纳入第3个研究时，穿过即期望样本量，提示类似的临床试验已达到期望值。

本研究存在一定的局限性：(1)多数试验在方法学设计上仍有缺陷，如随机方法的描述、是否实施盲法、分配隐藏、是否进行试验注册等，严重影响结果的真实性。(2)纳入所有文献均为阳性结果，一定程度上导致了发表偏倚，漏斗图提示存在发表偏倚，可能有阴性结果未发表，过分夸张治疗效应量。(3)关于中药复方的研究需要相关质量控制手段，如高效液相指纹图谱等，此次纳入文献均未提及。(4)口服药物相关临床试验应进行肝肾功、血尿便常规等前后安全性检查，但此次纳入的11篇研究均未提及，因此对于该结论的推广应保有谨慎态度。(5)本次研究主要对象为中药复方，纳入了包括自制协定方、麻杏石甘汤、银翘散、柴葛解肌汤在内的多种方剂，虽均有疗效，但临床仍需辨证论治。