我国医疗联合体建设现状及发展策略研究

杨凤杰， 周卫兵， 王建敏， 袁权， 郑菁

医疗联合体(简称医联体)是落实分级诊疗制度的有效载体，也是深化我国医药卫生体制改革的重点工作[1]。推进医联体建设对于转变卫生健康服务模式、提升基层卫生服务能力具有重大意义。2013年以来，我国先后出台了一系列医联体建设有关的政策文件，旨在进一步提升区域卫生资源利用效率，有效应对居民日益增长的健康服务需求[2-3]。经过探索实践，我国医联体建设已取得一定成效，但也存在诸多问题有待解决。当前医联体概念内涵尚不明确，医联体内部协作机制仍不完善，社会各界对医联体政策认知存在不足，这些均在一定程度上制约着医联体建设与发展[4]。因此，有必要对我国医联体建设现状及现存问题进行系统梳理，识别其中的薄弱环节并加以改进。本研究通过文献综述法就医联体建设现状及发展策略展开研究，在明确医联体建设内涵与建设模式的基础上，总结医联体建设实施现状及问题，并提出针对性的发展建议，以期为深入推进医联体建设工作提供科学参考。

1 医联体建设内涵与模式

1.1 医联体建设内涵

关于医联体建设目前存在众多不同的定义，但在严格意义上不存在实质性差异。国务院办公厅发布的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)将医联体界定为，由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向医疗资源整合所形成的医疗机构联合组织[3]。郑大喜等[5]在综合现有文献及政策文件的基础上提出医联体的概念，其是指不同级别、类型和性质的医疗卫生机构，由三级综合性医院牵头，通过多种形式与若干所医院、社区卫生服务中心以技术、管理或资产为纽带进行整合，组成跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗卫生机构联合组织。陈友兰等[4]提出，医联体是在一定的区域内，以三级医院为核心，联合区域内的其他医疗卫生机构，组成以联合体章程为共同规范的紧密型非独立法人组织。翟敏等[6]则认为，医联体是以一家三级医院为核心单位，联合若干不同类型基层医疗机构，构建“1+X”医疗联合体，纵向整合医疗资源，形成资源共享、分工协作的管理模式。根据不同研究的定义，本文认为医联体是以促进优质医疗资源下沉及建立分级诊疗制度为目的，以一家或几家大型综合性或代表区域医疗水平医院为核心，与其他不同级别、性质或类型的医疗卫生机构所形成的联合组织，其组织内部实行资源共享，信息互通，并且具有共同的规章制度和协作体系。

1.2 医联体建设模式

目前，我国医联体建设的主要模式有四类，分别为城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟以及远程医疗协作网[7]。城市医疗集团通常由三级公立医院牵头，通过联合城市中二级医院、社区卫生服务中心、护理机构等不同类型医疗机构，以人财物统一管理、对口帮扶、技术支持等形式所形成的联合体。县域医疗共同体则是以县级医院为核心，乡镇卫生院为枢纽，村卫生室为基石，构建起三级联动的县域卫生服务体系。专科联盟则是根据区域内优势专科资源，以若干所医疗机构特色专科技术力量为支撑，以专科协作为纽带，以提升解决专科重大疾病救治能力为目的所形成的区域内特色专科中心。相较于城市医疗集团与县域医疗共同体，跨区域专科联盟则具有跨区域、横纵联合兼备以及行业自治性强等特点[8]。远程医疗服务协作网则是二级、三级医院借助信息化技术向偏远的基层医疗卫生机构提供远程医疗服务与指导，由此构成的协作网络。尽管各类医联体在建设特点、组织形式以及紧密程度等方面有所不同，但其均是利用综合性公立医院的优质资源，通过人才培养、技术帮扶等手段，提升基层服务能力，推动分级诊疗模式的发展。

2 医联体建设现状及存在问题

2.1 医联体建设现状

我国医联体建设已初具规模，在解决区域内医疗卫生服务存在的资源配置不合理等问题方面初见成效，涌现出较多成功案例。以下对四类主要医联体建设的典型案例进行阐述。①城市医疗集团：广东省深圳市的罗湖医疗集团由5家公立医院和35家社康中心组成，通过实行“院办院管”模式，整合不同机构的产权，取得了显著的管理效果，被作为医联体建设的典型模式在全国推广[9]；②县域医疗共同体：安徽省天长市医共体通过对农村医疗服务体系的纵向整合，实现了县、乡、村一体化管理，建立了以县医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的三级医疗卫生机构分工协作机制[10]；③跨区域专科联盟：福建省宁德市闽东医院对医联体专科联盟建设开展了有益探索，其通过与下辖4家县级成员医院签署血液透析门诊专科托管协议，实现紧密型专科合作，显著提升了成员机构血液透析门诊的服务能力[11]；④远程医疗协作网：2014年，舟山市政府借助科技部惠民项目和数字化信息技术，以舟山医院为龙头，通过整合全市各级医疗卫生资源，逐步建立起“舟山群岛网络医院”，5个远程医疗服务中心与52个基层远程医疗服务站点互联，同时有百来名上级医院专家长期在线与1 600多名基层医务人员开展远程会诊与教学，极大地解决了海岛居民看病就医的难题[12]。

2.2 医联体建设存在的问题

我国医联体建设工作取得了积极进展和明显成效。然而，在推动医联体建设的过程中仍存在一定掣肘。通过对我国医联体建设中存在问题的总结梳理，有助于厘清医联体建设的痛点难点，以期为更好地开展医联体建设提供指导。①医联体建设体制机制有待完善。我国医联体以竞合型协同关系的松散型医联体为主，内部成员间通常以签署协议、合同等方式明确彼此的权责关系，但由于缺乏强有力的制度安排[13]。同时，由于存在产权障碍，医联体难以触及资产、产权改革改制等核心利益，在资源整合过程中重临床轻资产，较难真正实现医联体人员、财产、设备等核心资源的共享与整合[14]。②医联体整体协同性不足。一是医联体中各级医院的权责分配不清晰，这体现在上级医院与基层医疗机构的诊治范围区分度不足，患者上转比例远高于下转比例；二是当前医联体内部缺乏明确的利益分配制度和标准，这可能会使成员间因利益不一致而出现合作动力问题。③医联体中基层机构地位有待提高。在医联体建设中，上级医院通常居于主导地位，而基层医疗机构缺少足够的话语权，同时由于健康服务能力不足而较难规避上级医院对患者的虹吸效应，致使基层医疗机构发展受限，距真正实现“强基层”的既定目标仍有一定差距。

3 我国医联体发展策略

医联体建设最根本的目的在于提升基层卫生健康服务能力，提高医疗卫生资源利用效率，建立合理有序的就医格局。针对当前医联体建设中存在的体制机制掣肘、整体协调性不足以及基层医疗机构发展受限等问题，提出以下针对性的发展策略。

3.1 加强政府对医联体建设的宏观把控力

为促进医联体健康发展，应着力落实政府宏观引导职能[15]。首先，加强地方政府对区域医疗资源的整体统筹能力，重点关注医联体规模良性增长，促进医联体内部形成有序竞争格局，推动医联体建设向着强基层、重预防方向发展，促使区域内健康服务水平得到整体提升[16]；其次，应充分发挥医保杠杆作用，改革医保付费制度，实行医联体内部差异化医保报销策略，对患者不合理就医行为进行约束，逐步实现基层首诊目标，规避大医院的虹吸效应[17]；此外，卫生行政部门应当加强对医联体的监督管理，建立具备可操作性的医联体评价考核体系，对不同类型的医联体应分类评价，评价维度和指标也应各有侧重。从开展医联体绩效评估着手，从全国层面构建客观评价医联体效率效益的评估体系，将考核结果与医院等级评审、医保支付额度、院长薪酬、医生劳务挂钩，强化监督监管机制，切实发挥绩效评估对医联体建设的指挥棒作用[18]。

3.2 增强医联体协同发展的内生动力

加快紧密型医联体建设，提高医联体内部资源整合度。首先，构建权责一致的医联体责任清单制度，进一步明确医联体上下级医疗卫生机构各自的职责分工与诊治范围，在共同协商的基础上确立各成员单位间的工作协同机制，同时加强医联体内部建设目标的耦合性；其次，医联体成员应寻找共同的利益点，建立合理的内部利益分配机制，构建医联体内部各单位之间良好的竞合关系与激励机制，充分调动医务人员的工作积极性，例如，可以将积极参加医联体建设工作作为医务人员职位晋升的重点评估指标[19]；此外，加强医联体内部资源的共享与整合，加快上下级医疗机构人员、设备以及技术的流通，加快破除产权屏障，实现医联体协同一体化建设。

3.3 提升基层医疗卫生机构的健康服务能力

提升基层诊疗服务能力是加快医联体建设、落实分级诊疗制度的关键。首先，医联体应建立先进的基层医务人员人才培养机制，并配合医联体建设形成长期的人才培养战略规划。牵头医院应加强对基层医疗机构帮扶指导，因地制宜地输出适宜于在基层开展的技术培训，上级医院专家指导基层常见病、多发病的诊疗服务，提高基层医务人员应对疑难杂症、急危重症的处置能力，带动基层医院提升综合医疗服务能力。与此同时，应转变基层医务人员服务观念，培养大健康、大卫生观，从根本上提升基层医务人员的综合素质。另外，加强基层设施设备建设，尤其是信息化系统建设，打通与上级医疗机构间的信息壁垒，畅通绿色上下级转诊通道。此外，应提高基层医疗卫生机构的话语权，积极促进上级机构与下级机构的沟通交流，打造医联体内外部的建言献策平台，积极引导和鼓励基层医务人员为医联体建设发声，及时掌握基层发展的实际需求。

4 小结

医联体建设是我国解决医疗服务“碎片化”、医疗费用攀升、医疗配置不合理的重要路径。当前我国医联体建设已取得初步成效，然而仍存在诸多问题有待解决。应加强政府对医联体建设的宏观把控，加强顶层设计与监管力度，逐步构建各类医联体良性发展格局；同时，应加快完善医联体内部的利益分配机制，强化牵头医院参与医联体建设的内生动力；此外，还应利用医保制度引导患者合理就医，最大程度规避大医院虹吸效应，切实实现“强基层”目标。综上所述，加快推进医联体发展有助于推动各地建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的科学合理就医新格局，对解决居民“看病难、看病贵”问题具有积极的现实意义。