1例热压伤致三指完全离断行再植术患儿的护理体会

2022-03-24 08:23张英群何平平刘梦琪全英萍
中国临床护理 2022年10期
关键词:指体患指血运

张英群 何平平 陈 莉 刘梦琪 全英萍

多指离断是指超过2根以上的手指离断,常好发于中青年男性,多由切割伤、碾压伤及撕脱伤等外伤所致。热压伤所致的多指离断临床相对少见[1]。热压伤既可造成皮肤烧伤又可导致指体神经、肌腱、骨骼、血管的挤压伤以及关节的损害,常因治疗和护理不当遗留后遗症,甚至丧失活动能力[2]。小儿多指离断发生率相对较低,尤其是因热压伤导致的小儿多指离断更是罕见,因此护理上缺乏参考标准。小儿因解剖及生理的特殊性、理解能力及表达能力不足、依从性差等特点,一旦发生多指离断,其手术、治疗及护理难度均偏大。小儿多指离断一般采用断指再植术,即在光学显微镜的辅助下将离断的手指重新接回原位,以吻合离断的血管、神经、肌腱等,从而恢复血液循环,使之成活并恢复一定功能的高精细度手术[3]。多指再植术最常见的并发症为血管危象及感染等,而热压伤所致的多指离断会增加指体血液循环障碍及伤口感染的风险。因此,热压伤所致的多指离断的围手术期护理至关重要。笔者所在医院于2021年4月23日收治了1例热压伤所致三指完全性离断的2岁患儿,通过断指再植术进行治疗,经过32 d的治疗和精心护理,患儿再植三指顺利存活。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

1.1 临床资料

患儿,女,2岁,2021年4月23日因奶茶封口机压伤,致右手食、中、环指疼痛,流血伴残端活动受限入住手足外科。入院诊断为“右手食、中、环指完全离断”。入院检查示:一般情况良好,白细胞计数15.94×109/L,中性粒细胞计数12.24×109/L,血小板计数437×109/L,其余结果未见异常。专科检查示:右手食、中、环指自近节处完全离断,指骨断端外露,离断指腹苍白,毛细血管反应消失,伤口活动性渗血,患指残端感觉麻木、活动受限。

1.2 治疗方法及转归

患儿入院后立即开通绿色通道完善术前相关检查。入院1.5 h后患儿在全身麻醉下行右手食、中、环指再植术及血管吻合术,手术顺利。术毕,患儿再植三指全部恢复血运。术后积极换药,采用肝素钠抗凝、盐酸罂粟碱抗血管痉挛,积极补液扩容,使用抗生素防治感染等治疗。术后患儿再植三指血运良好,开始行手功能锻炼。术后第3周拔出克氏针,手指血运平稳。术后第32天患儿顺利出院。术后2个月随访,再植手指功能良好。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 多学科救治

因断指对缺血的耐受性差,缺血引起的组织学变化随时间的延长而加重,所以再植手术时间原则上是越早越好。患儿入院后笔者所在医院迅速开启急诊科、手足外科、儿科、检验科、麻醉科、手术室、复苏室等科室多学科救治模式。急诊科医护人员给患儿包扎止血、建立静脉通路、测量生命体征、完善术前评估。手术室护士及麻醉师详细了解患儿伤情,熟悉手术步骤、手术配合及评估术中可能出现的各类状况。手足外科医师进行入院谈话,协助患儿完善术前检查。手足外科护士分成2组同时进行术前准备,1组护士遵医嘱进行补液、禁食禁饮指导、抗生素皮试、抽血备血等措施。为预防破伤风感染应注射破伤风抗毒素,但TAT皮试需观察30 min,为节省术前准备时间及防止过敏反应发生,使用人破伤风免疫球蛋白进行替代[4]。另1组护士将离断指体用无菌换药碗盛装,每根断指标识清楚,与手术室团队进行交接后送入手术间,由手足外科医师团队提前进行清创。同时迅速测量患儿生命体征,完善护理记录单、手术交接单等文书的书写,力争缩短断指缺血时间,以提高手术成功率。儿科护士全程协助进行患儿的术前准备,在穿刺及沟通困难时帮助解决。严格控制患儿术前准备时间,入院1.5 h内顺利开始手术。

2.1.2 心理护理

该患儿年幼,对突发的创伤、流血、疼痛产生紧张、恐惧感,出现哭闹不配合等。护患沟通时以讲故事的方式吸引患儿注意力,借用故事中人物的口吻与患儿进行对话,引导患儿在故事情境中表达诉求[5]。给患儿播放儿歌、奖励小玩具、介绍病房环境设施等引起患儿好奇心、转移注意力、缓解患儿紧张恐惧等情绪。在进行术前准备时以游戏的方式向患儿介绍手术,如手术就是将断离的手指重新接回的魔术,鼓励患儿轻松应对。患儿家属对手术效果及预后情况较为担忧,表现出焦虑、惊慌等情绪,父母的不安情绪反过来会影响患儿的心理。护士对家属给予同情、关心和安慰,向家属介绍病情和手术方式,举例病区内手术成功的案例,耐心解答家属的疑问,最终取得家属和患儿的信任与配合。

2.2 术后护理

2.2.1 环境及饮食管理

寒冷可导致血管收缩痉挛,影响再植指体的血液循环。为避免寒冷刺激,将患儿安置在安静、舒适的单人间,维持室温23~25 ℃、湿度50%~60%。为防止感染每天用空气消毒机消毒病室2次[6]。患肢局部使用烤灯照射,烤灯照射时散发的余光会刺激患儿眼部,影响患儿睡眠,因此使用期间注意随患儿体位变化及时调整灯罩的位置,夜间在患儿眼部上方床头部位固定放置遮光板,同时注意观察患儿的睡眠情况。吸烟可致血管内皮功能障碍、降低伤指的血流灌注[7]、影响再植指体的血液循环,故室内严禁吸烟。给患儿家属做详细的饮食指导,患儿卧床期间给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物,同时禁辛辣刺激饮食,保证患儿液体的充分摄入,患儿每日饮水量为1 500 mL[8]。

2.2.2 体位与活动护理

患儿绝对平卧休息7~10 d,防止因体位改变影响再植指体的血液循环,导致血管痉挛甚至血栓形成。将患肢用软枕抬高10~20°,并维持手功能位、制动,以利于静脉回流,消除肿胀[9]。禁止向患指方侧卧。患儿自控能力较差、好动,难以配合体位,患肢背侧采用高分子石膏夹板半包围固定防止患指移位,固定范围从甲床至前臂中段,内部加用棉垫增加舒适度。将手机用支架固定于床头为患儿播放动画片或采取家属陪同讲故事的方式诱导患儿配合。夜间时增加护士巡视次数,防止患儿熟睡时不自觉活动肢体,影响血液循环。

2.2.3 心理支持

该患儿因绝对卧床、疼痛、恐惧等因素难以配合治疗。家属担忧患儿手指功能的恢复情况,且患儿的不配合更加重了家属的焦虑感。责任护士需随时评估患儿及家属的心理状态。在病房床头悬挂气球、彩球等装饰物,床边放置玩具,播放儿歌营造轻松的氛围。采用多种沟通技巧鼓励患儿表达,采用丰富的表情及肢体触摸等方式缓解患儿的紧张情绪。患儿表达需求时积极解决。治疗过程中加强与家属的沟通,详细介绍患儿的术后护理内容,对家属提出的疑问进行耐心解答,介绍同病区手术成功患儿的案例,鼓励家属之间相互沟通,帮助缓解家属的负性情绪。

2.2.4 病情观察

2.2.4.1 血运观察

观察再植三指指体的血液循环情况,包括指体皮肤的颜色、温度、指腹张力、毛细血管充盈时间、小切口渗血试验[10]。若出现患指颜色苍白、皮温降低、指腹干瘪、毛细血管充盈时间>3 s、指腹切开不渗血或缓慢流出淡红色血液等情况应考虑动脉危象;若出现指腹由红润转为暗紫色、皮温逐渐升高后转为逐渐下降、指腹张力增高皮纹消失、毛细血管充盈时间增快、指腹切开后立即流出暗紫色血液且渗血速度加快等应考虑静脉危象。血运观察周期为:术后3天内每30 min观察1次,4~7 d内每小时观察1次,以后每2 h观察1次,共观察2周。并及时将观察结果记录在科室自制的肢体与组织移(再)植皮温记录单上,记录单包括日期、时间、观察肢体与组织名称、颜色、肿胀情况、毛细血管反应、侧方放血、签名和备注。为避免每次患儿见到医护人员时产生恐惧、紧张的心理,告知家属血运观察的方法,请家属协助护士共同进行患指的血运观察,怀疑出现血运障碍时及时通知护士。护士将观察血运的时间周期告知家属,以便在护士巡视病房和进行血运观察前家属能提前转移或分散患儿注意力,避免患儿因哭闹、紧张导致的血管危象发生。本例患儿血运正常,未发生血管危象。

2.2.4.2 石膏夹板固定、伤口敷料、克氏针固定的观察

患儿年幼好动,每班均检查患儿高分子石膏夹板有无卡压、是否固定在位、局部皮肤情况。热压伤患儿伤口渗液较多[11],每小时巡视病房时观察伤口敷料是否干结、有无松脱等,并及时通知医生进行换药处理。在克氏针留置期间每班测量克氏针外露长度、观察钉道处皮肤情况。并告知家属预防克氏针脱出的方法。常规给予每天2次钉道护理,为避免乙醇消毒时产生的刺激疼痛感,在给该患儿行钉道护理时采用棉签沾湿0.9%氯化钠溶液擦洗钉道周围,待干后使用棉签沾湿络合碘消毒钉道口,再用纱布条缠绕保护钉道口。在克氏针外露端采用头皮针软管部分进行套戴,防止克氏针外露尖端刮伤患儿、勾住被服及衣物等。

2.2.5 疼痛护理

患儿对疼痛较为敏感,为避免患儿哭闹导致血管痉挛,甚至再植指体坏死,麻醉清醒后给予镇痛泵缓解疼痛。护士在进行各项护理操作时尽量动作轻柔、避免刺激患儿。进行穿刺操作时,在床旁播放儿歌以调整患儿情绪,使患儿保持愉悦和兴奋状态,降低其全身肌肉紧张感[12]。采用FLACC疼痛评估量表[13]对患儿进行疼痛评分,本例患儿术后立即给予镇痛泵缓解疼痛,术后1~2 d FLACC疼痛评分为4~6分,遵医嘱每6 h给予布洛芬口服液3.5 mL口服。在医师进行伤口换药前、后分别使用镇痛泵按压给药1次。术后2~3 d疼痛评分为2~4分,予布洛芬3.5 mL口服,2次/d。术后4~7 d患儿疼痛评分为1~2分,日间循环播放动画片,进行伤口换药时护士带领家属与患儿一起玩游戏、唱儿歌、奖励小零食转移患儿注意力。术后第8天患儿可自由下床活动,疼痛评分为0~1分。该患儿住院期间未出现因疼痛致血管危象的发生,镇痛效果满意。

2.2.6 用药护理

术后常规使用抗血管痉挛、抗凝、抗炎等治疗,所有药物严格遵医嘱现配现用。用药期间注意观察药物的不良反应,如出血征象、胃肠道反应、肌肉注射盐酸罂粟碱后的局部皮肤情况等。该患儿皮肤娇嫩,在进行肌肉注射前后使用多磺酸粘多糖湿敷预防局部红肿、硬结的发生[14]。禁止在患肢进行输液、抽血等措施。患儿因年纪小、对穿刺恐惧,常造成输液困难。常规使用留置针输液,每次需穿刺时由有10年以上护理经验或有1年以上儿科工作经验的护士进行操作,缩短患儿的穿刺时间,减少痛苦。

2.2.7 预防感染

本例患儿三指完全离断,骨及软组织外露,白细胞计数偏高,同时热压伤伤口为污染伤口,因此感染风险极大。护理过程中需严格执行预防感染措施。遵医嘱及时复查血常规、C反应蛋白、降钙素原等指标,比较实验室检查结果的变化。伤口下方垫无菌巾保护,常规每班更换1次,伤口渗湿时及时更换。每4 h给患儿测量1次生命体征,重点关注体温的变化。规范物体表面清洁和消毒,清洁物品专人专用,对于高频接触的物体表面,增加清洁、消毒的频率[15]。各项操作前认真洗手,无菌操作时严格遵守无菌原则。严格按规定时间使用抗生素,不得提前或推后。

2.2.8 手指功能康复训练

早期进行康复锻炼能有效地促进肿胀消退,预防关节僵硬和肌腱、肌肉粘连,促进指体功能恢复。针对该患儿的功能锻炼,手外科团队与康复科团队联合制定康复计划。遵循循序渐进、先被动后主动、由小到大、由少至多原则进行。康复师每周2次协同手外科医护人员查房,评估患儿手功能恢复情况,并及时反馈调整康复计划。因该患儿年纪小,遵嘱能力差,因此功能锻炼的每一步,均先教会家属,以做游戏的方式鼓励带动患儿及家属共同参与,以消除患儿紧张感。患儿麻醉清醒后责任护士协助其活动未制动的关节,给患儿按摩肩关节、上臂,指导患儿进行耸肩、放松训练及肘关节屈伸活动。术后3 d指导患儿做健指的伸屈、对掌活动。护士运用指腹按摩法为患儿按摩,护士一手固定患指,另一手手指自患儿指端向掌心端轻揉患指,此法可促进静脉回流,缓解肿胀[16]。在按摩过程中用力要均匀,如果用力过大,则易造成断指远端的软组织损伤,影响断指存活。术后10 d,指导患儿做前臂伸屈肌的收缩训练,并逐渐加大幅度。术后3周左右患儿再植指体软组织已愈合,指体的血液供应基本平稳。为预防感染,在此期间每天给患者进行2次红外线理疗,以促进淋巴回流、减轻肿胀。同时进行患肢的腕关节、指间关节与掌指关节的屈伸、无阻力活动,2~3次/d,10~20 min/次,患儿难以配合时可给予患儿零食及小玩具诱导患儿练习。克氏针拔除后,在康复治疗师的指导下进行患指指间关节和掌指关节主、被动运动。教会患儿进行患指的屈伸、对指、对掌、抓握拳等动作的练习。每日3~5次,10~20 min/次,每日或每周递增,患指的活动范围以患儿感觉疼痛或肿胀为限。

2.3 出院指导

出院时给家属做好健康教育,告知患儿恢复期间的注意事项。因患指神经功能尚未恢复,应谨防患指烫伤、冻伤;禁止患儿被动吸烟;讲解坚持功能锻炼有助于患指功能的恢复,并为其制定详细的功能锻炼计划并教会家属锻炼方法;患儿出院时为术后第5周,应以主动活动为主,嘱患儿坚持练习患指对指与对掌动作、握拳松拳训练、并逐渐加大幅度。后期康复(术后第6~8周)着重训练患指的灵活性、手指感觉、协调性和精准性,如玩皮球、拿笔画画、用筷、解或系纽扣等。出院前对患儿及家属进行反问式宣教,对回答模糊的部分进行再次指导。出院当天再次询问患儿及家属有无疑问并嘱咐家属携患儿定期复查,发现异常随时就诊。

3 小结

热压伤所致小儿多指离断在临床上处理非常棘手,国内外也鲜见报告[17]。小儿指体较小、不易配合、热压伤伤口易遗留关节畸形等因素导致护理方面难度较大。小儿一旦发生多指再植失败,会对患儿及家属造成严重的身心伤害,也会给再次手术造成极大的困难。且断指再植手术仅能恢复患指一定的功能,恢复程度除与手术技术有关,也与悉心的护理密切相关。因此针对本例患儿,我们组建了多学科团队,积极完善术前准备,术后制定并实施手功能锻炼计划,有效避免了并发症的发生,促进该患儿手功能的恢复。该患儿出院后仍需继续坚持手指功能康复训练,提高患指的灵活性、协调性及精确性。

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