低体重儿永久心脏起搏治疗的适应证及途径概述

陈虹 张智伟

儿童永久心脏起搏器植入在所有起搏器植入中占比＜1%[1]。跟成人相比,儿童具有体重低、体型小、生长发育迅速等特点,在起搏器的选择及安装上具有很大难度。由于技术水平的提高及心脏手术量的增多,儿童永久心脏起搏治疗的需求日益增多。尤其对于患有缓慢性心律失常的低体重儿(体重＜10 kg),心脏永久起搏治疗不仅需要改善患儿症状,更需要满足生长发育所需,现如今,起搏器设计更加趋向于小巧及智能化,在低体重儿中的应用也日益广泛。目前可用于低体重儿的心脏起搏治疗方式主要分为两种:心外膜起搏及心内膜起搏。心外膜起搏现在仍为低体重儿起搏治疗的主要方式,然而,随着起搏治疗技术发展及起搏器设计的突破,心内膜起搏器也开始在低体重儿中应用。笔者旨在总结回顾国内外心脏永久起搏治疗在低体重儿中应用的研究,为儿童心脏永久起搏治疗的发展提供思路和经验。

1 儿童置入永久心脏起搏器适应证[1-4]

根据AHA/NASPE/HRS2008指南中儿童心脏起搏治疗适应证,可简单归类为以下:①心脏术后完全性房室传导阻滞;②有症状的先天性完全性房室传导阻滞;③无症状的先天性完全性房室传导阻滞,伴有以下症状:新生儿平均心率较低,50～55次/分、夜间暂停或心动过缓相关性心律失常;④心肌病所致获得性心脏传导阻滞;⑤症状性心律失常:病窦综合征;长QT 综合征;继发性缺氧发作;癫痫发作等。

2 心外膜起搏

心外膜起搏器适用于体重小于15 kg、具有复杂心脏结构或无适用的静脉通道的患儿,但是其存在起搏阈值高、电量消耗大、电极易移位或断裂、并发膈肌刺激等并发症。Stanner等[5]认为心外膜起搏对低体重儿具有良好的疗效,其心房电极及心室电极5年可用率可达91%和82%。Chaouki等[6]发现,在体重大于3 kg,年龄大于5天的患儿的起搏治疗中,出现起搏器远期并发症的危险程度会相对较低。在Ergün 等[7]的研究中,55例缓慢型心律失常的低体重儿成功接受了单腔或双腔心外膜起搏器置入,其中,有5例患儿(9%)随访过程中出现并发症,包括伤口愈合不良、囊袋感染、伤口裂开,腹壁膨出等。Wildbolz等[8]的研究纳入52例置入心外膜起搏器的婴儿,其电极置入在右心房及左心室游离壁中。其中,有12例在术前心功能已经受损患儿,在置入起搏器之后左心功能未有进一步恶化且有1例患儿在随访过程中心功能及心室大小恢复正常水平。然而,在另一研究中,患儿的起搏电极被置入在右心室游离壁,这些患儿术后随访出现了心功能的下降及心室的扩大[9]。

3 心内膜起搏

心内膜起搏器是通过静脉通道将起搏电极置入心房或心室,与心外膜起搏相比较,心内膜起搏更加符合正常心电活动,因此,对于没有禁忌证的患儿,均应优先选择心内膜起搏方式。然而,对于低体重患儿,由于其血管腔小,使用静脉置入电极时易造成血管栓塞的并发症,因此限制了心内膜起搏器在低体重儿中的应用[4]。国内外学者也在积极探究心内膜起搏器在低体重儿中的应用的可行性、安全性及有效性。在Kircanski等[10]的研究中,44例体重低于10 kg的患儿通过静脉通道置入了单腔或双腔起搏电极,在6个月的随访中,仅有1 例患儿出现起搏器相关并发症。而在Vos等[11]的长期随访中得出,小于5 kg的患儿置入心内膜起搏器发生静脉栓塞的风险高,而对于大于5 kg,心内膜起搏电极具有令人满意的使用寿命。刘月等[12]为15例体重＜8 kg的患儿实行了心内膜起搏器置入,其中有3例出现囊袋感染及伤口裂开的并发症,有3例因起搏器功能异常实行了再次手术。

4 小结

心外膜起搏治疗对低体重儿具有一定的安全性,且其可以避免损伤静脉通道,为日后升级心内膜起搏提供条件,但其仍有一定的远期并发症发生率。而心内膜起搏治疗在低体重儿中的研究目前仍较少,依据目前的资料分析,心内膜起搏模式对体重大于5 kg的患儿安全性较高,且其需要高水平的医生来实施。后续仍需要多中心研究及远期随访来证实其可行性及安全性。