妊娠期肝内胆汁淤积症与胎儿生长受限及不良妊娠结局的关系

范晶晶 王小红

既往研究报道，ICP在我国的产妇中的发生率为0.1%～15.6%，其具体发病率受地理位置差异影响较大，能引起母婴预后不良，但其引起发病因素尚未明确[1-2]。ICP可能通过引起胎儿生长受限进而导致不良妊娠[3]。长时间的ICP治疗可引起胎死宫内增加剖宫产率及早产率，因而需要通过分析ICP对妊娠结局的影响因素来改善预后[4-5]。本研究分析近年来联勤保障部队第904医院治疗的ICP患者病例信息，探讨ICP是否与胎儿生长受限及不良妊娠结局有关，结果如下。

资料与方法

一、基础资料

回顾性分析2018年5月到2021年5月在本院接受治疗的72例ICP产妇临床资料，按照总胆汁酸(TBA 40 μmol/L为界)分为轻度组(n=42)和重度组(n=30)，选同期体检的30名正常怀孕女士纳入对照组；其中轻度组：年纪24～38岁，通过计算得出平均值为(32.18±3.45)岁；初产妇22例，经产妇20例；重度组：年纪24～38岁，通过计算得出平均值为(32.09±3.27)岁；初产妇13例，经产妇17例；对照组：年纪25～37岁，通过计算得出平均值为(31.61±4.35)岁；初产妇16名，经产妇14名。三组基本情况相当(P>0.05)。研究确保对象隐私，所有资料均未泄露给研究外人员。

二、纳入与排除标准

纳入标准：①符合指南[6]的ICP诊断标准，包括轻度和重度，对照组产妇均无明显异常，且TBA<10 μmol/L；②24～38岁；③所有产妇临床资料均不存在明显缺失。

排除标准：①怀胎前就可能合并病毒性肝炎、脂肪肝、胆囊炎等肝胆病变；②重度子痫期患者；③孕期经影像学检查胎儿存在明显畸形或产妇有无指征剖宫产意愿；④其他原因引起的瘙痒、黄疸。

三、研究方法

(一)治疗方法 ICP患者在产前超声检测无碍后吞入熊去氧胆酸胶囊，每次服用1颗胶囊，并且每日分早晚服用，期间静脉滴注丁二磺酸腺苷蛋氨酸1 g+500 mL 5%葡萄糖溶液/次，1次/d，7 d为一个疗程，同时根据其治疗期间监测的肝功能指标、羊水量及ICP程度进行相应的对症治疗。

(二)观察指标 (1)比较三组胎儿生长受限发生情况及不良妊娠结局[7]。(2)依据胎儿生长受限及不良妊娠分为良好组和不良组，并比较两组年龄、产次、ICP发生时间、ICP严重程度、妊娠期并发症、胎盘病理变化等临床特征。

四、统计学分析

结 果

一、三组胎儿生长受限及不良妊娠结局发生情况比较

比较三组胎儿生长受限及不良妊娠结局总发生率对照组最低，重度组最高，两两比较均差异显著(P<0.05)。见表1。

二、引起ICP产妇不良妊娠结局的影响因素分析

不良组年龄≥35岁、重度ICP、合并妊娠期糖尿病、胎盘病理异常产妇比例比良好组更加多，且存在差异(P<0.05)。见表2。

表1 三组胎儿生长受限及不良妊娠结局发生情况比较(n，%)

表2 引起ICP产妇不良妊娠结局的影响因素分析(n，%)

三、多因素的Logistic回归方程探讨

把存在差异的可变数据移入Logistic回归分析模型，采用量化方式给其赋予数值，见表3。年龄≥35岁、重度ICP、合并妊娠期糖尿病、胎盘病理异常是造成ICP生孩子的妇女分娩时发生相关不良症状的危险因素，见表4。

表3 量化赋值

讨 论

目前学者对ICP发病机制的推测主要包括遗传因素、雌孕激素分泌、环境因素、肝炎病毒等，加强对其发病机制的研究有利于该疾病的预防和治疗[8-9]。患者ICP严重程度的增加会使其妊娠结局发生明显差别，但通过提前了解不良妊娠发生的危险因素，可尽早对症干预以减少不良结局的发生，因而需要被提出[10]。

本研究结果显示，三组胎儿生长受限及不良妊娠结局总发生率重度组最高，提示随着ICP程度的加重，胎儿生长受限及不良妊娠风险增高。当胎儿循环中TBA水平扩散至胎盘时不仅破坏母体正常胆道系统，损害母体肝功能，也会将TBA逆转于胎儿体内，高浓度TBA与胎儿体内细胞结合后会引起细胞死亡，胆盐刺激下胎儿肠蠕动增加，胎儿血清肺表面活性蛋白大幅增加分泌，使得胎儿表层的呼吸道活性物质蛋白A和磷脂无法结合在一起，对肺胎造成影响，使得胎儿生长受限[11-12]。另外高浓度TBA水平影响胎盘正常血流灌注，加大胎儿宫内缺氧风险，伴有胎儿血氧分压降低、心肌收缩下降等从而引发宫内窘迫[13]。产妇因为ICP引起的孕期肝、凝血功能异常，胆盐分泌减少，肠道内胆汁酸水平降低，使得肠溶性维生素吸收受限，凝血时间延长，进而导致产后出血[14]。这与肖凤莲等[15]关于ICP引起产妇不良妊娠结局的研究相一致。

表4 多因素Logistic回归分析

不良组年龄≥35岁、重度ICP、合并妊娠期糖尿病、胎盘病理异常产妇比例显著高于良好组，提示高龄产妇、ICP重度、合并妊娠期糖尿病、胎盘病理异常均可能增加ICP产妇不良妊娠风险。伴随年龄增长，女性卵巢老化进程会随之加快，影响雌性激素分泌，染色体畸变风险增加；同时年龄的增长会引起其骨盆和韧带能力发生障碍，引起产妇生产困难，造成婴孩出生时不良情况，给母婴安全带来危害，因而需给予高龄产妇一定关注[16]。ICP严重程度主要通过指标TBA进行划分，而上述研究已表明TBA在母体及胎儿体内的高浓度表达可能引起胎儿生长受限及其他不良妊娠结局。妊娠期糖尿病患者长期的高水平的血液糖浓度会带来高渗性利尿状况给还未出生的婴孩，提高胎儿小便的量，造成羊水不干净，不干净的羊水大量增加会导致胎膜过早破裂，使得其在正常妊娠周期前产下孩子，而未达到正常妊娠周期的孩子因为宫内生长受限而使得来到世界后的体质量减小，比正常妊娠周期的孩子更小[17]。胎盘结构受损，胎盘血量减少，盐分明显增加，胆汁盐沉积在胎盘组织中，引起多种危险，胎盘细胞增生增殖，微孔细胞膨胀，附着新生绒毛粘黏，直接影响胎盘功能和子宫内环境，造成有害的生产结局[18]。

综上，产妇ICP严重程度的增加会明显增高胎儿生长受限和不良妊娠结局发生率，且年龄≥35岁、重度ICP、合并妊娠期糖尿病、胎盘病理异常是引起ICP产妇不良分娩结局的危险因素。