急性缺血性脑卒中支架取栓首次成功再灌注的影响因素分析

顾一名， 曹月洲， 王 斌， 赵林波， 贾振宇， 施海彬， 刘 圣

脑卒中是我国成年人第一致死和致残原因，其中约80%为缺血性脑卒中［1］。机械取栓是目前大血管闭塞性急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）一线治疗方法，但仍有部分患者血管再通困难，预后不佳。近年研究显示首次成功再灌注（first pass reperfusion，FPR）是大血管闭塞性AIS患者良好预后的预测因素［2］。然而在接受支架取栓治疗患者中，实现FPR比例仍较低，且相关FPR预测因素尚存在争议。本研究通过回顾性分析单中心行支架取栓治疗前循环大血管闭塞AIS患者临床资料，探讨影响FPR相关因素。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2018年1月至2020年3月在南京医科大学第一附属医院接受支架取栓治疗的前循环AIS患者。纳入标准：①年龄≥18岁；②美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥6分；③CTA显示颈内动脉末端和/或大脑中动脉M1段闭塞；④应用Solitaire AB支架取栓；⑤发病至股动脉穿刺时间＜24 h。排除标准：①急性后循环脑卒中；②应用多支架取栓；③首次用抽吸或抽吸后支架补救；④伴发原位狭窄。出现以下征象时考虑为原位狭窄：①初步取栓后原位狭窄≥70%；②原位狭窄＜70%，但有血流动力学改变；③1周后CTA/MRA显示再闭塞或狭窄加重［3］。

1.2 血管内治疗

手术在局部麻醉镇静下进行，快速完成全脑血管造影评估后，常规经股动脉入路将6 F Envoy导引导管（美国Cordis公司）或6 F长鞘（90 cm，美国Cook公司）加中间导管（通常为6 F Navien，美国ev3公司）置入患侧颈内动脉；Rebar 18/27微导管（美国ev3公司）在0.014英寸微导丝导引下送达血栓远端，造影证实位于血管真腔内，置入Solitaire AB取栓支架（美国ev3公司），回撤微导管使支架于血栓处展开并保持约5 min；释放Solitaire AB支架，如使用Navien中间导管，常规行颅内支撑导管辅助Solitaire FR支架机械取栓术（SWIM），每次取栓后均正侧位造影评估正向血流改善情况。

1.3 资料收集和随访

从电子病历系统及数据库中收集患者临床资料，其中基线资料包括年龄、性别、既往史（吸烟、高血压、冠心病、糖尿病、心房颤动）、基线NIHSS评分，基线Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）、基线CTA侧支代偿评分及是否静脉溶栓等。取栓术中记录股动脉穿刺时间、血管闭塞位置、是否使用Navien中间导管、血管开通程度、是否FPR及再通时间等。

常规进行取栓术后患者管理，包括药物治疗、影像学和NIHSS评分评估等，出院后通过门诊及电话随访。主要观察指标包括血管再通情况和FPR，以及发病90 d改良Rankin量表（mRS）评分。根据改良溶栓治疗脑梗死（mTICI）血流分级评估血管再通情况［4］，mTICI血流分级2b级（50%～89%再灌注）、2c级（90%～99%再灌注）、3级（100%再灌注）视为成功再通。FPR定义为首次支架取栓后大血管闭塞段及其下游区域完全或接近完全血运重建（mTICI血流分级2c/3级），且无需补救措施。预后良好定义为90 d mRS评分≤2分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。正态分布计量资料用t检验，以±s描述；计数资料用卡方检验，以频数及百分比表示。单因素分析和多因素logistic回归法分析FPR相关影响因素。将单因素分析中变量（P＜0.1）纳入多因素回归分析，计算比值比（OR）及其95%可信区间（CI）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

共纳入接受支架取栓治疗的前循环AIS患者215例，其中男101例（47%），女114例（53%）；年龄为（70.5±11.3）岁；FPR 61例（28.4%），非FPR 154例（71.6%）；基线NIHSS评分为（18.3±7.3）分；63例（29.3%）患者于取栓前接受重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗，未溶栓患者中超时间窗79例（36.7%），溶栓禁忌37例（17.2%），家属拒绝溶栓要求直接支架取栓36例（16.7%），见表1。

所有患者发病至股动脉穿刺时间为（299.4±181.2）min，穿刺至再通时间为（81.8±44.1）min，发病至再通时间为（381.3±185.6）min；闭塞血管成功再通184例（85.6%），达到mTICI血流分级≥2c级120例（55.8%）；发生症状性颅内出血16例（7.4%），90 d全因死亡51例（23.7%）。单因素分析显示，FPR组大脑中动脉闭塞患者（82.0%比66.9%，P=0.028）、术前静脉溶栓（42.6%比24.0%，P=0.007）及取栓过程中使用中间导管（68.9%比52.6%，P=0.030）比例更高，穿刺至再通时间更短（P＜0.01）、90 d良好预后率更高（P=0.027），见表2。多因素logistic回归分析显示，大脑中动脉闭塞（OR=0.387，95%CI=0.180～0.834，P=0.015）、术前静脉溶栓（OR=0.410，95%CI=0.214～0.787，P=0.007）、取栓过程中使用中间导管（OR=0.405，95%CI=0.209～0.787，P=0.008）是FPR独立预测因素。

表1 两组患者基线资料比较

表2 两组患者手术资料比较

3 讨论

FPR已被证明与大血管闭塞性AIS机械取栓时良好预后相关。原因包括多方面，随着取栓次数增多，血管壁损伤和远端栓塞风险增加可能是其主要因素之一。即使是DSA上无法显示的微小栓塞性梗死，也可能会影响临床结局。而且随着取栓次数增加，再灌注时间也不可避免延长，从而降低神经功能恢复机会。本研究发现采用支架行取栓治疗时，28.4%患者达到FPR，这与既往文献［5］结果相似；与非FPR组相比，FPR组患者90 d时临床结局明显好转，病死率和出血率更低；单因素分析和多因素logistic回归分析显示，大脑中动脉闭塞、术前静脉溶栓及取栓过程中使用中间导管是FPR独立预测因素。

既往研究表明大脑中动脉闭塞FPR比例较颈内动脉末端闭塞更高［6］，这可能与大脑中动脉闭塞处血栓长度较短及负荷较小有关［7］。血栓长度越短、负荷越小，取栓难度越小。颈内动脉末端血管条件更差，多伴有严重血管粥样硬化或内膜夹层，取栓过程易使血管内膜受损，继而激活内源性凝血途径再次形成新血栓。颈内动脉末端较差的侧支循环及由此产生的血液瘀滞导致血栓负荷更大，血栓负荷又与取栓次数有关。本研究结果与临床实际经验一致，即大脑中动脉FPR比例较高，这可能是闭塞处血栓长度、血栓负荷、侧支循环及血管条件等多因素协同作用所致。

自从大型随机试验研究结果发布以来，支架取栓前是否需要进行静脉溶栓治疗就一直存在争议。有研究表明，术前静脉溶栓可减少实现成功再通的支架取栓次数，且2次内取栓操作可实现再通患者比例更高［8］。一项meta分析也表明取栓前静脉溶栓治疗使取栓次数更少［9］。但静脉溶栓是否与FPR相关尚未有文献报道。本研究发现静脉溶栓可提高FPR比例，这可能与rt-PA诱导的纤维蛋白降解有关，使得血栓能更容易在取栓过程中被取出；rt-PA对血栓的软化作用一定程度上也可减少取栓次数［10］。虽然目前静脉溶栓是治疗AIS的有效方法之一，但其受时间窗、禁忌证及并发症等因素限制，静脉溶栓率均有待提高。本研究中患者多为外院转诊，部分已超溶栓时间窗，或当地医院建议过来取栓，故部分患者家属拒绝溶栓，导致静脉溶栓患者占比较低。但本研究结果表明，采用支架取栓治疗前循环大血管闭塞性AIS前予以静脉溶栓，有助于提高FPR比例。

一项随机ASTER 2试验研究结果显示，联合治疗组（球囊导引导管+支架+抽吸导管）、支架组（球囊导引导管+支架）FPR比例均较高，而联合治疗组更高于支架组（59.6%比49.5%，P＜0.05）［11］。这可能与除了使用大口径抽吸导管外，所有患者均额外使用球囊导引导管抽吸相关。但是球囊导引导管价格较高，在中国尚未普及，且国人大血管闭塞性AIS伴颅内狭窄比例较高，SWIM技术在国内应用更普遍。国内文献报道显示SWIM技术可提高血管再通率，改善患者预后［12-13］。本研究发现应用SWIM技术取栓与单纯支架取栓相比，可提高FPR比例，再次肯定该技术治疗急性大血管闭塞患者的价值。

本研究存在局限性，一是单中心回顾性研究可能存在一定的选择偏倚，结论尚需多中心大样本研究进一步证实；二是研究样本未包含原位狭窄患者，这是因为原位狭窄患者接受支架取栓时FPR比例低，其治疗策略也与其他类型栓塞不同；三是未与首选抽吸患者FPR进行比较。

总之，本研究通过对单中心较大样本临床数据回顾性分析，再次证实FPR与大血管闭塞性AIS患者临床良好预后相关。应用支架取栓时患者闭塞位置位于大脑中动脉、使用中间导管及术前行静脉溶栓，会增加FPR可能性。