髂静脉闭塞、髂股动静脉瘘合并下肢动脉硬化闭塞症1例

丁殿柱， 董名扬， 石晓明， 杨永宾， 牛 帅， 姜广伟， 李计宽， 吕柏楠

1 临床资料

患者女，68岁。主因左下肢间歇水肿伴足部胀痛半年，于2019年4月23日就诊于我院。查体：左下腹可见腹壁浅静脉，左下肢肿胀，以小腿为著，足靴区可见明显色素沉着，皮肤张力高，左侧足背及胫后动脉未触及搏动，左下肢肌力4级，右下肢查体未见明显阳性体征。入院后查D-二聚体为：1.22 mg/L FEU，余检验结果未见明显异常。下肢深静脉超声：左侧股静脉腔内透声差，可见条状等回声。彩色多普勒血流显像（CDFI）左侧股静脉腔内血流信号充盈缺损。印象：左侧股静脉血栓形成。于内分泌科给予抗凝、消肿、降糖等药物治疗，1周后症状无明显缓解，转入血管外科继续治疗。进一步查体：左侧髂腹股沟区可闻及明显血管杂音。髂静脉超声：左侧髂外静脉动静脉瘘（arteriovenous fistula，AVF）形成，左侧髂总静脉远心段、左侧髂外静脉近心段管腔显示不清（闭塞？）；完善双下肢CTA（图1）；双下肢ABI：左侧足背动脉0.29，左侧胫后动脉0.38，右侧足背动脉0.62，右侧胫后动脉0.59。患者既往有脑梗死、高血压病史，目前遗留左侧肢体活动不利。综合诊断：①左侧髂静脉闭塞；②左侧髂股AVF；③左下肢深静脉血栓形成后综合征；④下肢动脉硬化闭塞症左侧股动脉闭塞；⑤2型糖尿病；⑥脑梗死后遗症；⑦高血压病2级（很高危）。完善术前检查，于2019年5月20日行手术治疗（图2）。术后左足胀痛症状改善，病情平稳后出院。出院后1周出现左足背部皮肤破溃，并难以愈合，于术后1个月返回我院，入院后复查双下肢ABI：左侧足背动脉0.21，左侧胫后动脉0.27，右侧足背动脉0.60，右侧胫后动脉0.50。患者左下肢缺血明确，于2019年6月27日行左下肢动脉造影+球囊扩张成形术（图3），术后复查ABI：左侧足背动脉0.70，左侧胫后动脉0.61，右侧足背动脉0.69，右侧胫后动脉0.53。术后积极给予创面修复，伤口于第二次手术后2周愈合。出院后继续随访，症状改善，未反复。

图1 下肢动脉CTA

图2 第一次手术过程

图3 第二次手术过程

第一次手术过程：患者超声引导下穿刺左侧腘静脉成功，置入8 F血管鞘，行左下肢深静脉造影显示：左侧腘静脉、股静脉血流通畅至腹股沟水平，腹股沟水平可见大量侧支循环建立，对比剂沿侧支静脉经右侧髂静脉回流，左侧髂外静脉近腹股沟区域管腔通畅，血流上行困难，左髂外静脉近心端、左髂总静脉闭塞。150 cm泥鳅导丝、COOK公司VER导管配合尝试通过闭塞段未成功，更换为260 cm超滑加硬导丝、VER导管配合，成功通过闭塞段，造影证实位于真腔后，分别以6 mm×120 mm球囊、8 mm×120 mm球囊、12 mm×80 mm球囊逐级扩张后，植入14 mm×120 mm巴德E·Luminexx支架1枚。支架释放后造影，支架位置良好，血流通畅，腹股沟区域仍有少量侧支显影，考虑与腹股沟区AVF相关，未进一步处理。

第二次手术过程：患者取平卧位，逆行穿刺右股总动脉成功，置入6 F血管鞘，行腹主动脉造影显示：腹主动脉末段、双髂动脉血流通畅，左侧髂动脉、股动脉可见多出动静脉瘘形成，左侧股静脉、左髂静脉、下腔静脉早期显影，左侧股深动脉血流通畅，左股浅动脉多处重度狭窄，腘动脉无明显狭窄，左胫前动脉多处重度狭窄，胫腓干动脉、胫后动脉、腓动脉起始部未见显影，腓动脉中远段血流通畅，足背动脉、足部动脉弓显影良好，未见明显狭窄，足部胫后动脉未见显影。更换6 F翻山鞘（COOK，美国），4 F VER导管（泰尔茂公司，日本）、0.035英寸150 cm导丝（麦瑞通公司，美国）、0.018英寸300 cm导丝（波士顿科学公司，美国）互相配合，通过股浅动脉、胫前动脉病变段，以2.5 mm×150 mm Sterling球囊扩张胫前动脉，扩张后造影血流良好，未见明显限流夹层。4 F VER导管（泰尔茂公司，日本），0.018英寸300 cm导丝（波士顿科学公司，美国）配合通过胫腓干动脉、腓动脉起始部病变段，通过后造影证实为真腔，分别以2.5 mm×150 mm Sterling球囊、3.0 mm×150 mm Sterling球囊病变段，扩张后造影，血流恢复通畅，流速良好，未见明显限流夹层。再次以4 mm×80 mm球囊扩张股浅动脉病变段，扩张后造影，血流恢复通畅，膝下及足部动脉血流通畅，未见栓塞事件。

2 讨论

髂静脉压迫综合征（IVCS）是左髂总静脉在右髂总动脉和腰椎之间受压的结果，也有相关报道其发生在右侧［1］。据估计，2%～5%的慢性下肢静脉疾病患者会发生IVCS，IVCS慢性进展会引起髂静脉的闭塞病变。动静脉瘘（AVF）是动静脉之间的异常交通，可以分为先天性和后天性，后天性AVF多由于外伤、医源性损伤等原因引起，也有后天性自发性AVF，自发性AVF多是由于动脉瘤破裂、炎症、感染性动脉瘤侵蚀邻近静脉引起［2-3］。髂静脉闭塞合并AVF的病因尚不明确，可能为：①静脉高压导致动静脉之间的潜在AVF开放并扩大；②静脉血栓形成过程中的炎性反应所释放的多种细胞因子刺激新生血管生成，新生更多的AVF［4-7］。针对髂静脉闭塞合并AVF的治疗，目前尚无统一共识。但开通闭塞的髂静脉比栓塞AVF更为重要［8-9］。从血流动力学角度讲，髂静脉闭塞的存在，会加重AVF。而髂静脉闭塞的开通，反而会使AVF减少［8］。同时AVF本身会引起静脉高压，髂静脉闭塞引起回流障碍，再次加重静脉高压。因此针对这类病人的治疗，应该首先选择开通髂静脉，而针对AVF的治疗，应根据后期随访时患者症状缓解情况，来决定是否进一步干预AVF。

本例患者合并下肢动脉硬化闭塞症，也同样刺激了新生血管生成［10］，这可能是患者同时患有髂静脉闭塞、AVF、动脉硬化闭塞症3种疾病的原因。对本例患者采取了分期手术，一期解决髂静脉闭塞问题，但是出院后很快出现足部皮肤破溃，不得不进行二次手术。从患者的疾病发展特点及静脉开通后血流动力学分析，在髂静脉闭塞的情况下，AVF分流量受到限制，当髂静脉开通后，AVF静脉端阻力降低、流量增加，加重对下肢动脉的窃血，从而加重下肢缺血的情况，从下肢ABI数值变化上可以证实上述分析，第一次手术术前左下肢ABI：足背动脉0.29，胫后动脉0.38，开通髂静脉后，第二次手术前左下肢ABI：足背动脉0.21，胫后动脉0.27。回顾分析该病例，第一次手术时，一次性解决动脉疾病和静脉闭塞病变似乎是更好的治疗方案。共随访19个月，末次随访为电话随访，目前无下肢肿及下腹部疼痛、坠胀不适，无明显下肢间歇性跛行、静息痛，无皮肤破溃。

关于AVF的变化，在开通髂静脉1个月后再次行动脉造影，仍可见显著的髂股AVF，因第一次手术未行动脉造影，无法作出前后对比来判定AVF的变化。第二次手术时针对AVF的处理，造影下AVF表现为弥漫性微瘘，完全栓塞困难，同时第二次手术时患者无下腹坠胀，无下肢肿胀、憋胀等静脉高压表现，所以针对动静脉微瘘未进行治疗。

随着近年来介入技术的发展，髂静脉闭塞合并髂股AVF的病例报道逐渐增多，针对这种病例的治疗，优先开通髂静脉应该是治疗的首选。髂静脉闭塞、髂股AVF同时合并下肢动脉硬化闭塞症时，应同时考虑动静脉分流加重下肢缺血的情况，针对动脉缺血的问题，也应同时做出治疗。