多导丝斑块挤压结合双腔微导管在复杂慢性冠状动脉闭塞病变介入治疗中的应用

彭育红， 汝磊生， 王鹏飞， 赵玉英， 马彦卓， 王 刚， 刘 项

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）介入治疗中常见问题是导丝通过靶病变，但球囊或微导管不能通过。随着技术发展和器械不断改良，可根据不同病变特点灵活应用不同技术手段辅助开通血管，但有时即使更换强支撑力导管，应用深插技术、多导丝挤压技术或球囊锚定等方法也不能顺利通过，还容易进入冠状动脉内膜下，造成管壁损伤并形成夹层、壁内血肿，甚至发生冠状动脉穿孔、心脏压塞等严重并发症。既往研究显示，CTO伴分叉病变治疗中双腔微导管提供额外支持力，保证导丝同轴性，可用于交换导引导丝，增加穿透性，方便导丝进行精准定向挤压、松解斑块，为球囊通过CTO病变提供机会［1］。本研究旨在观察经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中对导丝通过、球囊不能通过的CTO病变应用Crusade双腔微导管辅助多导丝斑块挤压技术的有效性和安全性。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2016年9月至2018年4月在解放军第九八〇医院成功接受PCI治疗的280例冠状动脉CTO患者临床资料。患者年龄为（60.9±10.4）岁，按照导丝通过病变闭塞段后最小球囊是否能通过分成两组，球囊通过困难并接受双腔微导管辅助多导丝斑块挤压技术患者为实验组（n=60），导丝和球囊顺利通过闭塞段患者为对照组（n=220）。

入组标准：①经冠状动脉造影确定为CTO并在靶病变部位行PCI术；②术中导丝均通过病变闭塞段、微导管或球囊通过困难时接受双腔微导管辅助下多导丝斑块挤压技术开通。排除标准：①冠状动脉造影确定为非CTO病变，如急性闭塞、功能性闭塞或次全闭塞；②一次手术同时处理了多支CTO病变；③导丝未能顺利通过闭塞段达到远端真腔。CTO病变定义：超过3个月冠状动脉造影确定心肌梗死溶栓（TIMI）治疗后前向血流分级为0级的病变。

1.2 观察指标

观察两组患者住院期间一般临床情况、冠状动脉病变情况，采用日本多中心慢性完全闭塞注册研究（Japanese Multicenter Chronic Total Occlusion Registry，J-CTO）评分评估手术开通困难程度［2］（≥3分为非常困难），观察介入操作情况、技术成功率、操作成功率及并发症发生率（无复流、夹层、壁内血肿、冠状动脉穿孔、心脏压塞等），记录挤压导丝类型、数目、挤压次数，分析与J-CTO评分的关系。以电话、门诊或微信等方式进行随访，观察主要心血管不良事件（MACE）发生率。MACE包括心源性死亡、靶血管支配心肌梗死、靶血管再次血运重建。

1.3 操作器械

Crusade微导管（日本Kaneka公司，具有双腔结构，端孔腔为长210 mm的快速交换腔，侧孔腔为交换导丝的整体交换腔），Conquest Pro、GaiaⅢ、Miracle 3导丝（日本Asahi公司），Pilot 150导丝（美国Guidant公司），Boston球囊（美国Boston科技公司），Tazuna球囊（日本Terumo公司）和Trek球囊（美国Guidant公司）。

1.4 技术操作过程

常规方法行左、右冠状动脉造影，处理闭塞病变时行双侧对照造影。操作过程中导丝通过闭塞病变，但微导管和直径1.2～1.5 mm小球囊均不能通过病变时，采用多导丝斑块挤压联合双腔Crusade微导管技术——保留第1根导丝在病变血管远端的真腔，经双腔微导管端孔腔沿该导丝将双腔微导管送入CTO病变近端，沿侧孔腔送入挤压导丝，如果导丝挤压失败或头端受损，双腔微导管保留原位，更换另1根导丝继续上述操作，直到球囊或微导管可以通过CTO病变［1］。技术成功定义：球囊通过病变。操作成功定义：支架植入后病变处残余狭窄≤10%，TIMI治疗后前向血流分级为Ⅲ级。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两组间比较用t检验。计数资料以频数或率表示，两组间比较用卡方检验，理论频数＜5时用Fisher确切概率法。采用倾向性匹配法以1∶1比例校正组间差异，卡钳值设定为0.02。所有统计学分析采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组间性别、吸烟史、伴糖尿病、伴高血压、伴高脂血症、脑卒中史、既往心肌梗死史、冠状动脉旁路移植术（CABG）史患者比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；入院检查左心室射血分数（LVEF）、血糖、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、血肌酐等差异无统计学意义（均P＞0.05）。倾向性匹配后，两组临床基本资料差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者倾向性匹配前后临床基本资料比较

倾向性评分匹配前，冠状动脉造影显示，实验组严重钙化发生率、钝形残端或无残端发生率均高于对照组（P=0.041、P=0.003），差异均有统计学意义。PCI显示，实验组J-CTO评分≥2分、≥3分患者比例均高于对照组（P=0.002，P=0.014），差异均有统计学意义。共有202例（72.1%）患者接受前向导丝技术，实验组、对照组分别有37例（61.7%）、165例（75.0%）（P=0.041），实验组接用逆向混合策略处理（17例，28.3%）患者高于对照组（31例，14.1%）（P=0.009）；30例（10.71%）接受单纯逆向技术，实验组、对照组分别有6例（10.0%）、24例（10.9%）（P=0.840）。实验组、对照组用旋磨技术分别有3例（5.0%）、2例（0.9%）（P=0.068），未尝试过导丝挤压前原位更换旋磨导丝，操作中无严重并发症发生；用4进6和5进6子母导管深插技术分别有9例（15.0%）、1例（1.7%）和26例（11.8%）、6例（2.7%）（P=0.509、P=1），分别有1例、0例和7例、1例未成功；用经皮主动脉球囊反搏（IABP）技术患者分别有2例（3.3%）、3例（1.4%）（P=0.292）。实验组患者使用导丝数多于对照组（P＜0.01）。实验组、对照组植入支架数（P=0.127）、支架总长度（P=0.089）差异无统计学意义。实验组平均手术时间、对比剂使用量多于对照组（均P＜0.01）。见表2。

实验组MACE发生率为6.7%，4例发生冠状动脉穿孔，均未使用特殊技术，操作未成功，术中无死亡。这4例中例1为83岁多支病变女性，CTO靶病变为右冠状动脉成角，例2为53岁心力衰竭男性，有多支病变，靶病变为左回旋支，存在钝形残端长病变，这两例术中均发生心脏压塞，后经及时处理成功植入支架，后续无并发症；例3为66岁多支病变男性，靶病变为右冠状动脉钙化成角长病变，J-CTO评分3分；例4为64岁男性，靶病变为左前降支，存在钝形残端长病变。对照组MACE发生率为3.6%，2例3支病变患者发生冠状动脉血栓形成后死亡；4例发生术中小的穿孔或渗漏，经弹簧圈或明胶海绵处理后好转；1例术中心室颤动，1例无复流，均对症处理后好转。两组MACE发生率差异无统计学意义（P=0.504），见表2。

两组资料经倾向性匹配配对成功47对，结果显示，两组资料对比除靶病变左回旋支、所使用导丝数、使用旋磨技术外，其余参数指标差异均无统计学意义（表2）。

表2 两组倾向性匹配前后冠状动脉造影结果和手术过程比较

大多数首选挤压导丝为较硬导丝，以Conquest Pro、GaiaⅢ、Pilot 150和Miracle 3等为首选的有47例（78.3%），余13例（21.7%）选择软导丝；30例（50.0%）仅用1根导丝就能完成挤压，成功通过球囊，余分别使用2、3、4根导丝，最终应用的挤压导丝均为硬导丝；实验组有60例应用多导丝挤压技术（技术参数见表3），56例（93.3%）球囊成功通过CTO病变。实验组、对照组分别有13例（21.7%）、21例（9.6%）术中应用IVUS（P=0.011）。实验组13例中证实挤压导丝全程在真腔有3例，近中段在血管内膜下，远端在血管真腔有10例，此外3例支架植入后复查IVUS显示贴壁不良，挤压导丝所处血管内部纤维化严重，内膜多部位损伤。

表3 实验组多导丝挤压技术参数 n(%)

倾向性匹配前实验组、对照组技术成功率分别为93.3%（56/60）、94.1%（207/220），匹配后分别为91.7%（55/60）、96.7%（58/60），差异均无统计学意义（P=0.766、0.439）。匹配前实验组、对照组操作成功率分别为80.0%（48/60）、92.3%（203/220），差异有统计学意义（P=0.006），匹配后分别为80.0%（48/60）、80.0%（48/60），差异无统计学意义（P=1.000）。实验组典型病例闭塞血管开通过程影像见图1。

图1 双腔微导管辅助多导丝挤压技术成功开通CTO病变过程影像

实验组术后1例（1.67%）非钙化病变患者发生心脏压塞，及时心包穿刺处理后好转，随访1个月无MACE发生，随访6个月1例（1.67%）因癌症死亡，随访1年发生心源性死亡1例，总MACE发生率为5%（3/60）；对照组住院期发生心源性死亡2例（0.91%），均为支架内血栓形成，随访1个月无MACE发生，随访6个月2例（0.45%）因原支架再闭塞发生急性心肌梗死后再住院，2例（0.45%）发生心绞痛再住院，复查造影为支架内再狭窄，随访1年4例发生急性冠状动脉综合征再住院并再血管化，其中1例死亡，总MACE发生率为4.5%（10/220）。两组间严重MACE发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

冠状动脉CTO病变PCI术仍然是对复杂高危冠心病的挑战，通常导丝通过靶病变意味着手术操作成功率增加，但导丝通过后器械无法通过仍时常发生，是临床常见又迫切需要解决的问题。本研究应用多导丝斑块挤压联合Crusade双腔微导管技术，为导丝通过CTO闭塞段后最小球囊或微导管不能通过的难题，提供了一种有效且安全的新技术。

钝头闭塞、钙化、血管迂曲成角＞45°是导致CTO病变PCI术失败的主要因素［3］。闭塞病变呈平齐截断或有桥侧支者，或分支开口附近或病变长度较长者开通率较低［4］。本研究结果表明，严重钙化和钝头残端或无残端病变在实验组更多见，J-CTO评分高分比率更高。严重钙化、残端呈钝头或无残端，提示病变闭塞时间长、内部结构纤维化严重、质地较硬，导丝难以通过，即便导丝通过球囊也很难通过。J-CTO评分越高提示CTO再通复杂性越大，实验组手术难度高或极高患者占比明显高于对照组，在对比剂用量、手术时间、导丝使用数量上，应用新技术的实验组比对照组多，但均在可接受范围内，经验丰富的操作医师采取包括顺行和逆行技术等混合策略情况下，最终两组技术成功率和术中并发症发生率差异均无统计学意义，随访MACE发生率差异也无统计学意义，证明该新技术安全有效，可行性好。

文献报道CTO病变PCI术失败的原因，86%为导丝无法通过闭塞病变段，其他原因包括器械不能通过病变段和出现手术并发症等［5］。导丝通过闭塞病变而球囊或微导管不能通过时，常用技术有启动逆向技术、旋磨技术、激光消蚀、正向导丝挤压松解、小球囊爆破技术、Knuckle技术等，可根据病变不同特点灵活采取不同技术或多种技术结合辅助开通血管。近年较流行的还有球囊辅助微夹层技术、球囊爆破技术和铁撬棍效应技术［6-8］，均是在局部强行推送或反复扩张球囊，属暴力操作。虽也能获得较高的成功率，但血管并发症较高。球囊-导丝跷跷板切割技术也用于高阻力病变，分别沿导丝送入2枚短小球囊，反复交替行扩张，最终使球囊通过CTO病变［9］，其缺点是支撑力不足。斑块挤压技术也用于高阻力病变，在第1根导丝进入远端真腔后尝试送入第2根导丝和微导管，从外挤压真腔病变，由内膜下送入球囊至受阻部位并对真腔进行挤压［10］，但是由于复杂的局部解剖对导丝头端力量的分解，使得病变局部支撑力下降，送入两套微导管空间不足。此时若应用双腔微导管辅助，可增加定向支撑力。

双腔微导管原本设计是针对于分叉病变，本中心较早在合并分叉病变的冠状动脉CTO病变PCI术中开展应用［1］。近年来经过介入医师临床反复应用，借助其自身各项优点，将其潜在价值发掘了出来，并广泛应用于CTO各种病变，给CTO开通带来不少便利。双腔微导管辅助多导丝挤压技术要点如下：经双腔微导管端孔腔穿入已进入真腔的第1根导丝，将微导管送至病变处，沿其侧孔腔送入挤压导丝，以原导丝为标记，进行定向穿刺挤压，若导丝损坏或挤压失败，可升级导丝行重复挤压操作，经过反复定向穿刺挤压后，导丝周围间隙松动，可尝试用螺纹穿通导管行分段挤压，对于较长的CTO病变，可考虑用4进6或5进6子母导管行分段挤压（本研究多首选较硬导丝行第1次挤压，但出于经济考虑也有部分优先使用操作前期尚未损坏的导丝）。在双腔微导管强支撑下，部分病变经1根导丝挤压即可通过球囊，大部分病变经2次挤压可成功通过球囊，仅少数病变经3～4次挤压。球囊一般选择通过性较强的直径1.2～1.5 mm小球囊。本研究实验组中部分患者因操作完成后导丝挤压了所处的内部纤维化严重的血管，引起病变段斑块或血肿移位、血管壁损伤、支架植入长度增加，或因TIMI治疗后前向血流分级未达到Ⅲ级，未行支架植入，造成操作成功率下降。但经倾向性匹配后，两组操作成功率差异无统计学意义。

本研究为单中心回顾性非随机对照研究，样本量小，有不可避免的选择误差，还需要大样本量随机对照研究验证双腔微导管辅助多导丝斑块挤压技术是否能提高CTO的开通率；随访时间短，且有部分失随访，远期效应有待进一步观察。

总之，PCI术中导丝通过但最小球囊或微导管不能通过CTO段时病变更复杂、钙化更严重，采用双腔微导管辅助多导丝斑块挤压技术开通的成功率较高，是一种有效、相对安全的新技术。