医院-社区-家庭联动式延续性护理照护模式的构建及在COPD患者中的应用

李恩慈，王牡丹，陈连国，周慧洁，程恒金，邵赛丹

温州市人民医院，浙江温州 325099

延续性护理是指患者在出院后得到的连续、协调的护理服务[1]。在传统的延续性护理服务中，电话随访是其主要形式，但容易受到相关因素限制，无法实现护理从出院到居家康复阶段的“无缝”对接。且传统的延续性护理服务在实践中多存在主管医生参与率低，家庭主要照顾者健康护理能力弱，患者依从性不高，护患互动不足等问题。近年来，越来越多的延续性护理与互联网相结合，相关手机APP的应用，不仅改善了延续性护理的质量，满足了患者对延续性护理服务内容和方式的需求[2]，还有效利用了各级别护理资源，提高了患者受益程度。随着我国老龄化进程的推进和空气质量的下降，COPD发病率呈逐年上升的趋势[3]。本研究搭建信息化延续性护理服务平台，在COPD患者中应用医院-社区-家庭联动式延续性护理照护模式，医院与社区联动，进行家庭访视，取得了较好成效。现报告如下。

1 方法

本研究经温州市人民医院伦理委员会审查批准[批件号：伦审(2017)第(107)号]。

1.1 组建延续性护理照护团队

团队由2名医生和7名专科护士组成，并辅以营养科、药剂科、康复科和心理科人员各1名以及若干名社区医护人员。1名高年资护士主导线上随访及健康教育、家庭访视，医院其他医护、医技人员主要负责健康宣讲、远程咨询和会诊、上门访视、电话随访、健康信息库管理等；社区医护人员主要负责健康信息库数据录入、健康教育、电话随访、上门访视等。

1.2 搭建延续性护理服务平台

医院信息工程科自行研发“爱在行走”APP，搭建延续性护理服务平台。该平台依托医院网页、微信公众号，点击“诊疗服务”，患者可进入“延续照护团队”界面，在个人中心模块注册账号，登录后即可开始使用平台九大模块功能。“爱在行走”品牌介绍模块：介绍延续性照护模式品牌LOGO的象征意义、延续性护理服务愿景。个人中心模块：包含患者基本信息、个人联系方式、社区属性选择和登录安全设置。自我监测模块：患者在家中或社区测量血压、血糖后的数据可以在本模块录入，系统会依据数据进行自动判断，并以不同颜色提示，蓝色代表正常、黄色代表临界状态、红色代表异常，平台自动存储监测数据，系统会按月、季度、年呈现曲线图以供分析。专科护士指导模块：患者出院后如有疑问可以在此模块进行提问，将有高年资专科护士于24 h内答复，并进行健康管理指导；遇到未回复的问题，后台会自动统计信息并通过短信的形式提醒值班专科护士及时回答；此模块还具有预约授课功能，系统会根据预约课程的对象、人数、需求等内容，指派对应的专科护士到社区给予实地授课、实操指导。家庭访视预约模块：在预约界面，患者可以选择相应的服务项目，填写相关资料后，后台立即会收到会诊请求、简介文字及上传的图片资料，并安排延续服务相关专科护理组长与申请者电话联系，确认会诊时间，启动居家延续性护理行动；后续过程中，申请人还可利用该模块对护理小组进行网络评价，完善服务，实现质量闭环管理。转诊服务模块：采用识别-情境-背景-评估-建议沟通模式进行护理交接，实现医院与社区之间患者信息无缝隙交接，提供连续优质的护理。健康知识模块：通过文字、图片和动画等形式进行健康宣教，部分居家简单的护理操作示范等。健康助手模块：包含食物热量计算器、营养计划表、女性健康、疫苗服务、体质量指数计算以及生活急救常识6部分内容。医用物品模块：主要介绍医用物品的种类及作用、使用方法、购买途径。

1.3 延续性护理服务平台的应用

医院与社区之间，可以开展双向转诊，远程会诊、培训、知识讲座与实操指导等。将三级甲等医院的医疗护理资源与社区基层护理人员分享，使双方共同参与到延续性护理工作中。医院与患者之间，由责任护士向患者或家人介绍该平台及其使用流程、注意事项等。例如，如何在延续性护理服务平台登记信息，如何在居住社区获取服务(如疾病知识健康教育、社区家庭访视、自我监测等)，如何在线获取医院服务(如专科护士指导、家庭访视预约、远程干预与督导等)等。同时，利用该平台与合作社区护士在线交接患者疾病情况和康复需求。社区通过平台，为患者提供健康宣教、健康咨询、平台自我监测专科指标的观察及干预、居家护理操作项目指导等服务；社区护士动态关注患者健康状况，线上及时给予指导。患者获取平台服务，浏览医院或社区的线上健康科普内容，自我生命体征及专科指标监测后的平台上报，还可以根据个人需求预约家庭访视，申请线下专科护士会诊等服务；患者的主要家庭照顾者可以利用该平台列出的注意事项，帮助患者养成良好的生活习惯。患者与家庭照顾者如遇到难点或出现异常情况，还可与医护人员在线沟通，及时获得帮助。对于异常预警患者，医院延续性护理照护团队工作人员电话提醒患者加强自我管理，出现异常医学指标(如收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg在高血压基础上伴头痛、眩晕等严重不适)的患者由社区护士上门访视，必要时可以前往专科门诊进行诊疗。

2 效果评价与结果

2.1 评价方法

采用整群抽样法，选取2018年1月至6月温州市2个社区在温州市人民医院呼吸内科就诊的60例COPD患者作为研究对象，按患者住院先后顺序进行分组，偶数为观察组、奇数为对照组，每组30例。对照组接受常规出院护理，观察组实施医院-社区-家庭联动式延续性护理。比较两组患者自我管理水平及出院后6个月再入院情况。自我管理水平的评价采用张彩虹[4]制定的COPD患者自我管理量表，包括症状管理(8个条目)、日常生活管理(14个条目)、情绪管理(12个条目)、信息管理(8个条目)、自我效能(9个条目)5个维度，采用Likert 5级评分法，“没有”“很少”“有时”“经常”“总是”分别赋1～5分，总分范围51～255分，分数越高表示自我管理水平越高。再入院指患者以急性COPD为主要诊断入院，不包括其他病因入院，同一例患者再入院多次均记为1例。

2.2 资料收集与统计

2.3 结果

2.3.1两组自我管理水平比较

出院6个月后，观察组自我管理水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组COPD患者自我管理量表得分比较

2.3.2两组再入院情况比较

出院6个月后，观察组有5例患者再入院，对照组有13例患者再入院，差异有统计学意义(x2=5.079，P<0.05)。

3 讨论

3.1 医院-社区-家庭联动式延续性护理照护模式对COPD患者自我管理水平的影响

医院-社区-家庭联动式延续性护理模式基于医院提供专业指导，依托社区基础健康保健，以家庭为照护单位，由医院医护人员和社区工作人员组成延续性护理照护团队，利用信息化平台引导患者进行健康数据监测、上报，延续性护理照护团队人员分析、预警、干预；多维度多形式健康教育和家庭访视、线上居家护理等，对患者进行住院及出院后全程追踪管理，督导患者如何饮食、运动、戒烟、用药、复查以及控制情绪、自我监测；与社区医院建立联系，让患者可以定期在社区医院进行复查；把家庭带入到患者康复护理中，使患者出院后获得连续性照护。本研究显示，实施医院-社区-家庭联动照护模式后观察组患者自我管理(包括症状管理、日常生活管理、情绪管理、信息管理、自我效能)得分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，与励赛赛等[5]的研究结果类似。这提示信息化三位一体联动式延续性护理照护模式的实施可以提高COPD患者自我管理能力。

3.2 医院-社区-家庭联动式延续性护理照护模式对COPD患者再入院情况的影响

本研究结果显示，出院6个月后观察组患者再入院率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明医院-社区-家庭联动式延续性护理照护模式可减少COPD患者再入院。分析其原因：一方面，通过延续性护理照护团队线上与线下的持续督导，患者可以形成更合理的饮食习惯、康复锻炼的意识、积极的心态和定时服药、自我监测等良好习惯，使COPD急性加重的再入院得到有效控制；另一方面，患者通过平台与社区及医院的医护人员实时互动，随时反馈自身的病情变化，获得专业人员的及时指导，使患者在疾病早期得到有效干预。