放疗在复发转移肾脏黏液样小管状和梭形细胞癌局部治疗中的意义

韩亚轩，张晓智，张 越，蒋依娜，杨蕴一

（西安交通大学第一附属医院：1.肿瘤放射治疗科；2.泌尿外科；3.病理科，陕西西安710061）

黏液样小管状和梭形细胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma,MTSCC)是一种罕见的肾上皮肿瘤。早在1997年，MTSCC作为一种特殊类型的肾肿瘤被描述记录。2004年，世界卫生组织正式将该罕见的病理类型予以命名。MTSCC是一种预后相对较好的肾脏肿瘤，治疗以局部手术为主，极少出现复发及转移，但我院收治1例反复复发转移患者。为了进一步了解该肿瘤的病理特点及临床治疗经验，本文回顾了在我院诊治的1例复杂MTSCC患者的临床资料，并复习相关文献，探讨复发转移MTSCC的临床特点，分析放疗对于复发转移MTSCC的治疗价值。

1 病例回顾

1.1 病例介绍

西安交通大学第一附属医院肿瘤放疗科收治1例复发转移MTSCC患者，女性，54岁，于2012年因肉眼血尿行腹部CT示左肾下极可见一大小约68.5 mm×55.7 mm×65.1 mm的类圆形稍高密度影，边缘较清晰，内密度不均匀，临近肾窦，集合系统受压。肾包膜未见破坏。肾脏增强CT示左肾下极占位病变，直径约60 mm，圆形，信号不均匀，增强扫描强化类似肾髓质，有包膜，境界清楚。考虑左肾下极肿瘤。于2012年6月1日行经腰根治性左肾切除术，术中见左肾下极肿瘤与腹膜粘连，谨慎将腹膜与肿瘤分离，肾门及腹主动脉旁可见3个大小不等淋巴结，最大约3 cm×2 cm，3个淋巴结相互融合。术中切除肾门及腹主动脉旁淋巴结。术后病理示左肾根治切除标本，体积14.5 cm×7.0 cm×5.0 cm，表面被膜于肾下极不易剥离，剖开，于肾下部肾实质内可见一类圆形肿物，体积6.5 cm×5.0 cm×4.0 cm，切面灰黄，质软，中央呈灰红色，坏死状。肿瘤未浸润肾被膜，侵及肾盂黏膜下，肾盂黏膜灰白色，尚光滑。其余肾皮质厚0.7 cm，髓质厚1 cm，皮髓分界清。免疫组化：CK（+），EMA（+），Vim（+），CAM 5.2（+），CK 7（+），CK 18（+），P504S（+），E-cad（+），CK 19（+），CD117（-），CD10（-），Villin（-），Ki67(+3%)，CD15（-）。左肾黏液性管状和梭形细胞癌，浸润肾盂黏膜下，未浸润肾被膜。周围肾脏呈继发性炎症改变。肾门淋巴结5个呈反应性增生。

2014年复查CT示（图1）：左肾区未见显示，肾区软组织密度肿块影。PET-CT：左肾术后缺如，术区可见一大小约58.8 mm×32.0 mm×78.8 mm的软组织肿块影，核素高度浓聚，SUV最大值14.7，病灶与邻近膈肌角粘连。腰3水平腹主动脉左旁可见肿大淋巴结影，核素轻度浓聚，SUV最大值为2.3；腰4-骶1水平左侧腰大肌左旁可见肿大淋巴结影，核素高度浓聚，SUV最大值分别为7.1、2.6、5.6。考虑术床肿瘤复发，腹膜后多发淋巴结转移。于2014年10月10日行经腹左肾区肿块切除术，术中见原左侧肾窝内有一大小约12 cm×7 cm实质性肿块，表面不光滑，可触及小结节状突起，质地偏硬，有包膜，活动度差，与腹主动脉、脾结肠韧带及腰大肌筋膜粘连紧密。沿肿瘤包膜表面钝锐结合将左肾区肿瘤完整切除并保留左侧肾上腺。由于肿瘤与周围粘连紧密，血供丰富，术中出血较多。检查手术创面周围无肿大淋巴结及异常结节后手术创面止血并留置银夹标记备术后放疗。术后病理：淡黄灰红色结节一个，体积5.5 cm×6.0 cm×4.0 cm，表面部分光滑，部分欠光滑，剖开，周边区切面灰白淡黄色，实性，质中，中央区灰红灰白灰褐色相间，较多坏死物，质软偏脆，周边区局部见肾上腺，体积左侧腹膜后纤维脂肪组织内有分化差的混合性恶性肿瘤浸润并侵及肾上腺组织，体积1.1 cm×0.5 cm×1.0 cm，切面金黄色，紧邻肿物。片内结构结合临床提示为原肾黏液性管状和梭形细胞癌复发转移。术后给予原瘤床区放疗3DCRT DT 45GY/25F，反应不著。

图1 初次复发影像及病理资料Fig.1 Imaging and pathological data of primary recurrence

2018年7月复查（图2）提示盆腔肿块。增强CT示：下腹部膀胱上方见一巨大囊实性肿块，其内见分隔，肿块包膜完整，增强扫描肿块内分隔见轻度强化，囊性部分未见强化；肿块压迫右侧输尿管中下段及膀胱上缘。于2018年7月26日行盆腔肿瘤切除术，术中见巨大肿瘤位于盆腔，大小约15 cm×10 cm×8 cm，表面光滑，与膀胱、周围肠管、子宫附件分界不清，沿肿瘤基底钝性向外周分离。术后病理：送检盆腔肿瘤，卵圆形肿瘤组织，体积9 cm×7 cm×6 cm，表面灰白色红色，部分光滑，似卵巢，部分粗糙，附少许破碎囊壁，体积4 cm×3 cm×1 cm，一侧面灰红色，另一侧面灰红色，细网绒状，壁厚0.1～0.2 cm，切面灰白色，质中，中心有多个囊腔，直径0.1～1 cm，内壁灰红色，粗糙另见纤维脂肪组织，体积12 cm×12 cm×6 cm，其上密布灰白色结节，直径0.2～4 cm，切面灰白色，质硬；另见血块一堆，总体积12 cm×12 cm×6 cm，切面暗红色，层状，质中。免疫组化：Vim（+），PAX-8（+），EMA（+），CK（+），CK 19（+），P504S（+），CK 7（-），CK 20（-），CA 125（-），RCC（部分+），Ki67(+40%)。“盆腔”纤维脂肪组织内癌组织浸润转移伴出血坏死，卵巢可见癌组织转移；结合形态及免疫组化表型，提示为原黏液性管状和梭形细胞癌转移。

图2 盆腔转移后影像学表现Fig.2 Radiographic findings after pelvic metastasis

1.2 结果

该患者2014年原左肾区域复发，再次手术提示病变与左侧腰大肌粘连明显，术后仅给予瘤床区辅助放疗3DCRT DT 45GY/25F，未行全身化疗，此后复查均提示该瘤床区未再复发。2018年复查提示盆腔转移，3次手术后再行盆腔放疗3DCRT DT 45GY/25F，此后患者未按期随访，电话随访告知患者于2019年4月因多处转移全身衰竭死亡。对复发转移MTSCC的文献回顾见表1。

表1 复发转移M TSCC文献回顾Tab.1 Literature review of recurrent and metastatic MTSCC

2 讨 论

肾MTSCC是肾脏少见肿瘤，是一种低级别恶性肾上皮肿瘤，具有典型的肾小管梭形细胞形态和黏液细胞外基质，最早在1996年ORDONEZ等[7]报道伴有异常分化的肾细胞癌，其后陆续有个案报道，但总的发病率很低，占总的肾癌比例＜1%[8]。2004年WHO泌尿系统及男性生殖系统肿瘤分类中将其正式命名[9]。该肿瘤主要发病系成年人(平均53岁)，有女性倾向，男∶女约1∶4[9]；最小发病年龄17岁[10]，最大发病年龄84岁[11]，中位年龄53岁，平均52.4岁。此类肿瘤低级别多见，呈低度恶性倾向，多数给予单纯手术后预后良好，随访无局部复发及远处转移。文献报道的病例不足100例，极少出现复发、局部淋巴结转移或远处转移[12-13]；少数病例可出现肉瘤样分化，此类病例常伴有局部复发及淋巴结转移，预后较差[14-16]。THWAY等[17]报道了无伴肉瘤样变的典型的MTSCC出现广泛远处转移的病例。我院报道该例患者初次手术后2年出现局部复发，再次手术后行局部放疗。4年后出现盆腔转移，但原复发区域未见复发，分别行第3次手术及盆腔放射治疗，初诊治疗后7年因肿瘤的多发转移导致死亡。

肾MTSCC的大体病理表现为肿瘤边界清楚，有完整包膜，膨胀性生长，灰白或灰褐色，切面质地均一，少有坏死和囊性变[18]。镜下可见小管状、梭形细胞和黏液样细胞形态，为紧密排列的狭长小管及编织状的梭形细胞伴黏液样间质，瘤内血管极少，微血管密度低，核分裂象少见。免疫表型:EMA、AEl/AE3、CK 7、CKl9、上皮钙黏蛋白和AMACR常(+)，反映其为远端肾单位上皮来源旧[19]。RAKOZY等[12]对7例MTSCC患者中的5例进行了免疫组化分析，结果显示EMA(+)，PNA(+)，SBA(+/-)，CK 8/18/19(+)，vimentin(+/-)，UEA一1(-)，RCC(-)，villin(-)，THP(-)，认为MTSCC可能来源于集合管上皮。SUN等[20]总结以往的报道中，肾脏MTSCC免疫组化阳性率分别为AMACR 93%，CK7 8l%，EMA 95%，RCCMa 7%，CD10 15%，HMWK 15%，e-kit 5%。本例患者初次手术肉眼观察提示腹膜粘连，虽镜下观察肿瘤未侵及包膜，但原瘤床区仍出现复发。二次手术见与腹主动脉，脾结肠韧带及腰大肌筋膜粘连紧密，术后行辅助放疗，治疗后4年该区域未再复发。提示若肉眼观察肿瘤与周围组织粘连可能为不良预后因素。本例患者病理EMA、CK 7、CKl9均有表达。

目前对于该少见肿瘤的治疗以手术为主，未见放疗在MTSCC治疗中的报道。既往文献报道，单纯手术即可获得长期生存，极少出现复发及转移。依据MTSCC分期及肾脏功能制定手术方法，选择根治性切除术或保留肾单位手术是治疗MTSCC的首选方法；对于复发转移难治的患者目前无标准的治疗模式，文献报道的复发转移病例（表1）生存期极短，常常不足1年。本例患者采用放射治疗手段生存期达7年，首次报道应用放射治疗针对复发转移MTSCC患者。放化疗在该疾病中的应用经验有限，目前分子靶向药物治疗对于MTSCC的效果仍有待进一步的研究，SARSIK等[19]报道1例61岁女性右肾MTSCC广泛转移患者，口服舒尼替尼治疗，随访24周提示病情稳定。以往学者认为，肾脏MTSCC是一类惰性肿瘤，而细胞有丝分裂及肿瘤组织坏死是MTSCC具有转移倾向的特征[20]，该例患者第二次病理中提示较多坏死组织，提示有较高的转移倾向，虽然术中提示肿瘤与脾结肠韧带及腰大肌筋膜粘连紧密，术后原瘤床区经过预防性放疗后，未见局部的复发，仅出现盆腔的远地转移，似乎提示放疗在预防局部复发中起到一定的作用。介于该疾病极低的发生概率，难以进行相关临床实验。因此，对于MTSCC术后复发或转移的患者提示恶性程度较高，若术后病理存在坏死，考虑再次复发或转移的风险加大，对于该类患者可尝试给予局部放疗，进一步降低再次复发的几率；对于该类患者是否行全身化疗或靶向等全身治疗仍有待于进一步研究。

总之，肾脏MTSCC是肾癌的罕见分型，发病少，其临床症状隐匿，预后相对较好，罕见预后较差报道。对于反复复发及转移的患者，放射治疗的价值需进一步探讨，需根据疾病发展的主要特点制订合理的治疗方案，避免治疗不足或过度治疗。