合理用药管理系统对中药注射剂监测情况分析

李瑞珺，杜 秋，夏 勤

（南京中医药大学附属南京中医院药学部 江苏 南京 210002）

近年来中药注射剂引起了社会的广泛关注，中药注射剂在临床应用广泛，但一直存在较多的不合理用药问题，提高中药注射剂的合理应用水平尤为重要[1]。南京中医院引进合理用药管理系统，在信息方面给合理用药提供了强大的支持。为了解南京中医院中药注射剂应用现状，本研究通过逸曜合理用药管理软件展开中药注射剂专项监测调查分析。该系统可从适应证、给药途径、配伍、用法用量等方面对不合理用药进行警示提示，为进一步人工点评中药注射剂提供基础资料，同时结合医院实际情况逐步改进警示提示规则，促进合理用药。

1.资料与方法

1.1 一般资料

通过逸曜合理用药管理软件选取统计南京中医院2020 年1 月—12 月出院患者中所有包括中药注射剂的医嘱，共计12 534 例次数。通过合理用药管理软件的用药警示管理功能收集所有中药注射剂相关警示提示，共计8 673 例次。中药注射剂判定标准为该药批准文号Z 开头，南京中医院共有包括活血化瘀类、清热解毒类、抗肿瘤类等20 个品规，用法包括输液用法和其他用法。

1.2 方法

逸曜合理用药管理软件依据药品说明书、指南及医院用药情况等对药品制定筛查规则，从适应证、特殊人群、给药途径、配伍、禁忌证、用法用量、相互作用等多方面对不合理用药进行警示提示，同时设置不同的警示级别[2]。警示级别共有八级，1 ～3 级为系统用药提示，对药师进行提醒适当关注，不对医师进行提示，4 ～7 级为慎用、禁忌提示，对医师进行弹框提示，8 级为明确禁忌提示，系统直接拦截。采用回顾性点评的方法，通过合理用药管理软件筛查该段时间内得到的所有警示提示，进一步对中药注射剂单独分类统计，对中药注射剂的使用情况进行专项监测调查分析，然后再通过人工点评对不合理警示类型进行详细分析。

2.结果

2.1 中药注射剂的各级警示数情况统计

统计2020 年1 月—12 月期间中药注射剂的各级警示数合计8 673 例次，主要为3 级警示、4 级警示及5 级警示。其中各级别警示例次数目及构成比。其中4 级、5 级警示即对医师进行弹框提示的警示例次数相对较多，合计占比68.74%，见表1。

表1 中药注射剂的各级警示数情况统计

2.2 各类中药注射剂警示数情况

南京中医院中药注射剂主要包括活血化瘀类、清热解毒类、抗肿瘤类等共20 个品规，依据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020 年）》将南京中医院在用中药注射剂进行分类[3]，分别统计各功能类别警示数。南京中医院中药注射剂按照目录分类共有十一类，但药品功能类别集中，多数集中在化瘀通脉剂、化瘀宽胸剂两类即活血化瘀类中药注射剂，共有8 个品规，占总品规数的40.00%，不合理用药警示也主要集中在这两类，上述两类中药注射剂警示数合计占总警示数的59.37%，见表2。

表2 各类中药注射剂警示数情况

2.3 各类不合理警示类型情况

在8 673 例次警示数中，共涉及7 种不合理用药警示类型，包括适应证、配伍、特殊人群、用法用量、给药途径、禁忌证、相互作用警示，其中有适应证、配伍、特殊人群及用法用量为主要不合理警示类型，上述四类不合理用药警示数合计占比95.15%，见表3。对7 种不合理用药警示类型涉及的药品按照不合理警示类型例次数分别排序，列出排名前三位，见表4。其中注射用丹参多酚酸盐、注射用血栓通及灯盏细辛注射液等品规多次出现在各种不合理用药警示类型前三位，尤其是注射用丹参多酚酸盐适应证警示数836 例次，配伍警示数高达850 例次，说明注射用丹参多酚酸盐在临床应用非常广泛，同时在适应证及配伍方面可能存在较严重不合理用药问题，需要进一步人工点评及干预。

表3 各类不合理警示类型情况

表4 不合理警示类型例次数排名前三位情况

3.讨论

3.1 适应证警示

本次中药注射剂专项调查发现适应证不适宜为4 级警示提示，在南京中医院中药注射剂不合理用药中占比最大，该类警示对医师进行弹框提示。《中药注射剂临床使用基本原则》规定临床应辨证施药，严格按照药品说明书规定的功能主治使用，禁止超功能主治用药[4]。适应证警示排名前三位均为化瘀活血类药物，该类药物说明书中通常在西医诊断上有明确诊断要求，但临床医师经常将药品说明书中活血祛瘀，通脉活络的药理作用延伸用在其他疾病，属于超说明书用药。例如注射用丹参多酚酸盐说明书中用于冠心病稳定型心绞痛，中医辨证为心血瘀阻证者。丹参多酚酸盐在南京中医院心血管科、骨科应用最多，虽然有单中心研究结果表明，在外科应用上，丹参多酚酸盐可以抑制血小板聚集，改善血流动力学，起到抑制血栓形成的作用，但仍缺乏随机对照临床试验研究结果，在现有的药品说明书范围内，在骨科范围内上述用法属于适应证不适宜[5]。大株红景天注射液用于治疗冠心病稳定型劳累性心绞痛，中医辨证为心血瘀阻证，在南京中医院脑病科、肾病科应用较多，虽然有研究脑梗死等患者使用大株红景天注射液可以缓解症状，但不在说明书范围内仍属于适应证不适宜[6]。注射用血栓通用于中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症，在南京中医院脑病科、心血管科应用较多，使用相对合理，但在内分泌科、血液科还有较多应用，有研究注射用血栓通可活血化瘀、扩张循环，还可促进神经修复，加快神经传导速度，可与其他药物联合使用治疗糖尿病神经病变，但不在说明书范围内仍属于适应证不适宜[7]。

3.2 配伍警示

配伍不适宜中有3 级和5 级警示提示，主要包括四类问题，有溶媒用量超过规定使用溶媒量，溶媒用量不足，溶媒选择不适宜，禁止与其他药品混合配伍使用，其中溶媒用量超过规定用量为3 级，其他为5 级警示。中药注射剂说明书中通常明确规定使用溶媒及溶媒用量，且中药注射剂应单独使用，不得与其他药品混合使用。中药注射剂的溶媒量不足，则浓度增加，不溶性微粒数增加，易导致静脉炎等不良反应[8]。中药注射剂的溶媒选择不适宜，电解质可能会与药物发生反应，药物与溶媒配伍可能会不稳定，影响稳定性和疗效。南京中医院常见配伍问题为溶媒量不足，常用注射用丹参多酚酸盐、注射用血栓通、灯盏细辛注射液应加入至少250 mL 液体中，临床常加入100 mL液体中。舒血宁注射液应加入葡萄糖溶液中，灯盏细辛注射液、血必净注射液应加入氯化钠溶液中[9]。例如灯盏细辛注射液说明书中指出其酚类成分在酸性条件中有可能析出游离，所以不宜与偏酸性溶媒如葡萄糖注射液相配伍。还有部分医嘱将胰岛素直接加入到大株红景天注射液灯中药注射剂中，属于配伍不适宜。

3.3 特殊人群警示

特殊人群使用为3 级警示提示，不对医师弹框提示，经一段时间实践使用后建议可根据实际情况及需要更改为4 级警示，进一步提醒医师加强监测。《中药注射剂临床使用基本原则》中提到中药注射剂对老年人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者应慎重使用，加强监测[10]。目前特殊人群警示多为灯盏细辛注射液、舒血宁注射液、热毒宁注射液提示老年患者应慎重使用，还有灯盏细辛注射液提示肝功能异常患者应慎重使用，并加强监测。热毒宁注射液提示3 岁以下儿童慎用。

3.4 用法用量警示

用法用量不适宜中有3 级和5 级警示提示，主要包括给药频率不合适和每次给药剂量不合适，给药频率和剂量分别小于说明书规定频率和剂量为3 级警示，大于规定频率和剂量为5 级警示，建议以上3 级警示更改为4 级警示，对医师进行弹框提醒。南京中医院中药注射剂常见用法用量不适宜有小于说明书规定频率，血必净注射液1 次/d 给药，说明书中用法为2 次/d，病重者可一天3 ～4 次，临床上存在给药频率不足，究其原因可能存在适应证不适宜的问题，血必净注射液主要用于全身炎症反应综合征及多器官功能失常综合征等严重患者的治疗，而临床上应用普遍，有部分轻症患者使用，造成了适应证不适宜和给药频率不适宜两种问题。同样情况有临床常见心脉隆注射液1 次/d，说明书中用法为2 次/d，心脉隆注射液主要用于慢性充血性心力衰竭的辅助性治疗，临床上也存在无慢性心衰诊断的患者1 次/d 用药。针对此类问题需要进行人工点评，对适应证不适宜和给药频率不适宜同时点出，从适应证上根本解决不合理用药问题。临床常见注射用红花黄色素每次给药150 mg，说明书中为100 mg，有其他厂家该药给药剂量为150 mg，但南京中医院在用药品说明书中规定为100 mg，注意事项中要求严格掌握用法用量，按照推荐剂量用药，不超剂量、疗程等用药，上述用法仍属于给药剂量不适宜。

3.5 其他警示情况

其他发生较少的警示情况有给药途径、禁忌证和相互作用提示。其中临床较常见给药途径不适宜为5 级警示，有喘可治注射液和喜炎平注射液给药途径不合适。南京中医院常用喘可治注射液和喜炎平注射液雾化吸入，虽然有研究显示喘可治注射液雾化吸入与肌肉注射的临床疗效等无显著差异[11]，有研究喜炎平注射液通过雾化吸入在各部位分布更均匀，效果显著[12]，但说明书中无此用法，仍属于超说明书用药。禁忌证警示有4 级和5 级警示，提示多为丹红注射液、注射用血栓通、心脉隆注射液等活血化瘀类药物提示有出血倾向者禁用或出血性疾病急性期禁用。该类警示有部分病历中患者为既往诊断，现患者已不在出血急性期，对此类问题仍需人工点评。相互作用警示为4 级警示，提示多为舒血宁注射液提示本品与抗凝药或抗血小板药等可能增加出血风险的药物，同时使用时应加强监测。

综上所述，通过合理用药管理系统对中药注射剂的警示情况专项分析，对南京中医院中药注射剂临床应用的常见问题和注意事项有了较全面的了解，结合南京中医院实际情况科进一步对合理用药管理系统中的规则提示进行完善改进。同时发现合理用药管理软件仍存在较多不足，例如适应证规则主要通过西医诊断即ICD 编码对照，无中医证编码TCD 对照，无法从中医辨证方面出发进行判定，因此该类警示提示不能完全判定为不合理用药，对部分病历仍需进一步人工点评，并进一步开发中药辨证施治规则。因此药师需要不断加强业务学习，及时进行合理用药管理系统的维护和更新，对提高全院合理用药水平具有十分重要的意义，更好地保障患者合理用药。