家庭医生签约服务对社区高血压患者的管理效果分析

李向华

（北京市房山区阎村镇社区卫生服务中心全科 北京 102412）

高血压在全球范围内患病人数持续高涨，逐渐发展成为当前最严重的一种慢性非传染性疾病。高血压以血压持续增高为特征，容易导致心、脑、肾等重要器官发生严重的并发症，发病率、致残率和病死率都很高。因高血压是持续性疾病，有必要对患者进行长时间管理和治疗[1]。临床报道展现，通过提供家庭医生签约服务管理，对社区高血压患者进行科学规范的干预治疗，可有效提高血压达标率，减少或延缓并发症的发生，以达到提高生活质量的目标。因此，本社区卫生服务中心通过开展家庭医生签约服务管理，对比签约和非签约人群的血压控制效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年12 月—2018 年12 月北京市房山区阎村镇社区卫生服务中心高血压患者160 例，根据干预方式不同分成两组各80 例，对照组：男女各40 例，年龄54 ～66 岁，平均年龄（61.6±1.3）岁；观察组：男女各40 例，年龄53 ～67 岁，平均年龄（61.2±1.1）岁；两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组：常规社区慢性病管理。每月随访1 ～2 次，进行健康指导；建立自我管理小组，定期开展健康咨询、用药指导、血压测量等活动。

观察组：家医签约服务管理。具体方式为：

（1）签署服务协议。社区家医签约服务团队按照1:600 户（1 800 人）的签约工作要求，由全科医师（家庭医生）与辖区居民签订家医签约服务协议书。家庭医生通过门诊、巡诊和上门服务等方式与患者联系，讲解宣传家庭医生签约服务对高血压的防治作用，邀请患者到社区签约，在社区内举办与家庭医生签约服务相对应的健康教育，指导患者正确认识服务模式与服务内容，做到积极主动参与，配合社区高血压防治。高血压患者了解内容后，与家庭医生签署服务协议，家庭医生对患者的个人信息档案资料进一步修订完善，并创建家庭随访卡。（2）家庭随访指导。家庭医生每月为患者实施一次家庭随访，按照患者需求适当对随访次数进行增加。实际随访时，对患者的血压进行检查，咨询患者最近身体与体质量变化，记录对应信息。了解患者用药状况，必要时指导患者来中心门诊对治疗方案进行调整。另外，针对患者高血压发病原因和诱发因素，通过微信和手机APP 定期推送高血压防治信息和视频资料，纠正患者对高血压的错误认知，提高患者对疾病的认知水平。为患者开展针对性用药指导，指导患者记录好每日用药状况，以免发生错服或漏服。（3）营养和运动干预。按照患者血压、血脂、血糖等指标，为患者制定科学合理的营养膳食，确定日常饮食搭配，制定科学的膳食食谱，掌握碳水化合物、水果等食物的摄入量，为患者饮食准备提供便利条件。开展运动指导是高血压患者非药物治疗的一种有效方法，告知患者有效运动可增加心肌活性，促进血液循环，可降低血压，鼓励患者每日进行有氧运动。（4）疾病知识教育。为患者详细讲述高血压的发病原因与危险因素，为患者发放小手册，面对面为患者指导，使患者掌握疾病的原因，积极纠正不良的生活习惯，指导患者控烟戒烟、健康饮酒。（5）心理健康教育。人民生活水平的不断提升，工作与生活压力骤增，人们长时间处在高度紧张状态，对疾病的控制比较不利。医护人员积极和患者加强沟通，给予患者更多的理解与鼓励，指导患者主动排解内心压力。（6）饮食健康教育。医护人员指导患者建立健康的饮食结构，少盐少油，控糖限酒，食物多样，谷类为主，多吃蔬果、奶类、大豆，适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉、油炸、烟熏和腌制肉制品。健康教育中指导患者用餐不宜过饱，食物干净新鲜，营养丰富多样，应以高纤维和低糖食物为主。（7）用药健康指导。医护人员为患者做好用药教育指导，指导患者每日做好用药记录，以免重复用药，避免漏服或少服情况，提高患者的用药规律性。患者服用药物是，初始治疗可用小有效剂量，依据需求，逐步增加剂量。嘱咐患者用长效制剂，尽量用1 次/d 给药持续24 h 降压作用长效用药，控制患者夜间与晨起血压，预防心脑血管并发症。告知患者部分药物可能存在的不良反应，提前讲述不良反应的规避方法，确保患者安全用药。（8）限盐护理：制定限盐小勺，为患者发放，告知患者按小勺量严格对钠盐的摄入进行控制，确保每日盐分的摄入量低下。（9）控制体质量：为患者与家属讲述腰围的测量方法，叮嘱其严格对自身体质量进行控制，还可采用运动方法，预防肥胖的出现，男性腰围控制于90 cm 之下，女性患者腰围需控制在85 cm 之下。（10）年度评估。签约服务1 年，通过健康体检，分析高血压患者干预前后的健康指标状况，经高血压调查问卷对高血压自我管理能力变化进行评价。（11）随访。建立在协议书的基础上，随访患者病情1 年，用家庭随访、组织专家讲座，如实填写随访记录。①家访，耐心为患者讲述高血压知识，多关心患者。②电话沟通，勤和同组人电话沟通，掌握自我管理状况。③以社区老年人活动中心为平台，创建“高血压之家”，病友互相帮助，互相支持。④定期开展小组活动，小组之间进行讨论，专题讲座、营养餐大赛等活动。同时，开展各项体检活动。⑤与其他小组进行互动，组织开展我为高血压献爱心活动，指导患者亲自尝试坐轮椅，将患者上下肢绑在轮椅上，独立穿衣服，感受疾病的艰难。

1.3 观察指标

（1）为两组患者进行基础调查：血压、空腹血糖、血脂3 项指标。经1 年干预再次采集上述指标对比。（2）观察两组高血压自我管理能力：主要观察科学锻炼、食盐减量、血压监测、规律服药、按时复查。（3）观察患者生活质量。用生活质量简表（SF-36）对患者的生活质量进行分析，其内容是情感职能（RE）、生理功能（PF）、生理职能（RP）、精神健康（MH），满分100 分，分值与生活质量是正相关关系。（4）观察患者健康管理依从性评分。（5）观察患者生活方式变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者干预前后各项指标比较

干预前，两组血糖、血压、血脂比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组血糖、血压、血脂改善优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后各项指标比较（ ± s）

表1 两组患者干预前后各项指标比较（ ± s）

舒张压/mmHg干预前 干预后 干预前 干预后观察组 80 145.33±9.44 126.02±5.28 95.32±6.42 77.32±4.61对照组 80 145.10±8.88 139.32±9.44 94.65±5.76 86.01±5.28 t 0.159 10.998 0.695 11.089 P 0.437 0.000 0.244 0.000组别 例数收缩压/mmHg TG/（mmol•L-1）干预前 干预后 干预前 干预后观察组 80 7.66±1.52 5.16±0.75 2.49±0.72 1.45±0.20对照组 80 7.63±1.47 7.54±1.45 2.50±0.51 2.79±0.51 t 0.127 13.040 0.101 21.878 P 0.450 0.000 0.460 0.000组别 例数空腹血糖/（mmol•L-1）LDL/（mmol•L-1）干预前 干预后 干预前 干预后观察组 80 0.85±0.19 1.06±0.20 4.36±1.03 2.37±0.26对照组 80 0.89±0.25 0.84±0.14 4.52±0.56 4.61±0.61 t 1.139 8.060 1.221 30.214 P 0.128 0.000 0.112 0.000组别 例数HDL/（mmol•L-1）TC/（mmol•L-1）干预前 干预后观察组 80 5.48±0.45 4.50±0.51对照组 80 5.44±0.37 5.21±0.42 t 0.614 9.612 P 0.270 0.000组别 例数

2.2 两组患者高血压自我管理能力比较

干预前高血压自我管理能力比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，观察组高血压自我管理能力高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者高血压自我管理能力比较[n（%）]

2.3 两组患者生活质量评分

干预后，观察组患者生活质量评分高于对照组，差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者生活质量评分（ ± s）

表3 两组患者生活质量评分（ ± s）

组称 例数 情感职能 生理功能 生理职能 精神健康观察组 80 93.46±2.12 92.23±2.10 93.43±2.12 92.13±2.44对照组 80 91.62±2.33 90.45±2.44 91.56±2.41 90.18±2.85 t 5.224 4.945 5.211 4.649 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 两组患者健康管理依从性评分

与对照组比较，管理前，两组患者健康管理依从性评分差异不显著（P＞0.05）；管理后，观察组健康管理依从性评分较高（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者健康管理依从性评分（ ± s）

表4 两组患者健康管理依从性评分（ ± s）

组称 例数 管理前 管理后观察组 80 17.58±6.15 30.89±6.58对照组 80 16.89±5.26 25.89±6.87 t 0.763 4.701 P 0.223 0.000

2.5 两组患者生活方式变化

干预后，观察组患者的不良生活方式人数所占比例明显低于对照组，差异显著（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者生活方式变化[n（%）]

3.讨论

高血压是一种常见的社区慢性疾病，临床上比较常见，容易引起心脑血管疾病。其中，心肌梗死、心力衰竭等均是主要并发症，致残与致死率较高，社会资源与医疗消耗严重，无形中会对家庭和国家造成较重的负担[2-3]。当前，高血压人数近有2.7 亿，患病人数还在持续增加，高血压已发展为比较严重的公共卫生问题。

当前，有研究得出：心脑血管疾病的危险因素中，高血压是独立危险原因，高血压可充当终身性疾病，需长期坚持对血压进行控制，控制措施需覆盖患者生活、饮食等各方面。高血压患者血压水平稳定后，很多患者会选择出院继续服用药物控制，但因患者生活习惯存在差异，加上按照医嘱用药依从性低下，家中血压控制效果不佳，容易诱发多种并发症，患者的预后会受到严重影响[4-5]。很多研究得出，社区防治于高血压患者血压的控制中作用重大。患者在出院后，需立即开展社区干预[6]。

传统社区干预中，用随访方式干预患者，每次随访时叮嘱患者，并对患者的饮食进行指导，虽然可取得一定成效，但因连续性、针对性，干预效果并不理想，依然有很多患者的生活方式不良，血压水平会出现波动[7]。最近几年，社区对高血压患者在管理时，需在血压控制中应用家庭医生签约，提高控制效果。家庭医生签约中，医生为签约人员提供对应的血压控制服务，由于群体固定，医生能够对患者的病情作出准确的掌握，有针对性对管理方案进行调整，强化干预个体化程度，促进干预效果[8]。家庭医生签约方式能够有效对患者的血压进行控制，改善患者生活方式，提高患者用药依从性。

家庭医生是最近几年社区医疗服务实施的全新的医疗卫生服务模式，是以社区为载体，目标是患者，家庭为单位，为患者提供全方位的医疗服务，提供与我国国情符合的卫生服务新模式[9]。本研究中，家庭医生服务团队和患者签订服务协议，形成的契约关系固定，可综合对患者的健康状况进行评定，制定个性化的健康管理方案，为患者实施健康指导，并落实自我健康管理。结果显示，接受一年干预后患者各项指标改善显著，对照组血压水平虽然与干预前比较得到控制，但控制效果并没有观察组显著，血糖和血脂指标与干预前差异不明显。

综上所述，家医签约服务管理提供的高血压患者综合管理方案比一般的高血压常规随访方案效果优良，可放心落实，值得临床应用。