集束化早期肺康复护理在重症监护病房呼吸衰竭有创机械通气患者中的应用效果观察

莫 敏

（广西壮族自治区桂东人民医院重症医学科 广西 梧州 543000）

呼吸衰竭是ICU 常见的急危重症疾病，而机械通气是ICU 抢救患者，为后续治疗争取时间而比较常用的手段[1]。但随着临床治疗的进展，会引发一系列的并发症状，包括延长住院时间、VAP 发生、ICU 获得性肌无力、呼吸机依赖等[2]。此系列问题，一直是ICU 医护人员关注的重点，因此需要对患者实施集束化早期肺康复护理策略[3]。本文以集束化早期肺康复护理策略在ICU 呼吸衰竭有创机械通气患者中的应用效果为研究内容。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年3 月—2021 年5 月在广西壮族自治区桂东人民医院ICU 呼吸衰竭接受有创机械通气治疗的患者80 例，采用随机数字表法将患者等分为对照组和研究组，每组40 例，基线资料见表1，两组在一般资料上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①进入ICU 后接受有创机械通气治疗24 ～72 h；②均符合有创机械通气相关应用指征标准；③患者生活习惯良好，既往无呼吸系统疾病等相关病史；④患者和家属对此次研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①心肺复苏术后者；②合并其他器官功能衰竭者；③未经引流气胸者；④颅内压高于正常值的脑血管意外者；⑤肺康复治疗禁忌证者；⑥精神疾病者。

表1 两组患者一般资料比较（ ± s）

表1 两组患者一般资料比较（ ± s）

性别 年龄/岁 血氧饱和度/% 氧合指数/mmhg男 女研究组 40 25 15 67.00±18.00 95.50±40.50 269.22±12.55对照组 40 20 20 65.55±17.23 90.03±35.82 267.51±11.54 t[χ2] 1.2698 0.3680 0.6399 0.6269 P 0.2598 0.7138 0.5241 0.5325组别 例数

1.2 方法

所有患者均给予常规护理，气道管理、基础护理、专科护理及营养支持。

1.2.1 对照组 患者生命体征稳定，给予对症和支持治疗的基础上实施常规肺康复护理措施。机械通气第2 天即由责任护士进行常规的床上活动，包括每2 h 翻身拍背1 次、按需吸痰、振动排痰2 次/d、被动肌肉按摩、营养支持等。

1.2.2 研究组 本组患者在此基础上实施集束化早期肺康复护理方案。（1）成立集束化早期肺康复重症监护护理小组：由专业康复科治疗师、专科护士及在ICU工作3 年以上的高年资并具备一定的理论基础的成员组成，定期进行集束化早期肺康复护理、呼吸衰竭、有创呼吸机工作原理和使用指征及禁忌证等相关知识的学习；实施考核评分机制，考核不合格者需重新学习，以考核合格为准。（2）病情评估：评估患者的心理能否接受肺康复治疗、目前疾病状况和目前具备的活动能力等，专家建议所有患者进行肺康复护理前应进行活动安全评估[4]，满足以下条件即可进行康复治疗：①神经系统对声音刺激有反应，RASS 评分≥3 分；②呼吸系统氧浓度≤60%，呼气末正压≤8 cmH2O 和（或）患者准备撤机；③循环系统无心肌缺血发生，无须处理的心律失常，无直立性低血压或无须泵入血管活性药物。机械通气患者的肺康复在进入ICU 48 ～72 h 即可开始；在患者入住ICU 24 h 内即开始评估，待患者呼吸、循环稳定时开始早期康复治疗[5]。（3）健康宣教及心理护理：部分患者由于对疾病的认知不足，致使患者出现焦虑、烦燥等不健康心理，护理人员应针对患者病情进行健康教育，教育内容包括病因、发病机制、临床症状、治疗护理方法等，以增加患者对疾病的认知程度。心理护理能缓解患者负性心理、以更积极的心态应对疾病。我们要掌握患者的病情及心理特点，通过多方面切实可行的沟通交流手段，加大支持力度，并为患者提供轻柔舒缓类型音乐，促使患者心态平和，从而提高患者的安全感，信任感和舒适感，提高患者对肺康复治疗的配合程度。

1.2.2.1 康复训练实施方案：参考机械通气患者早期肺康复分级方案[6]。（1）被动、主动训练及体位管理：①被动、主动关节活动：上肢运动包括肩关节外展内旋上举、肘关节屈伸、腕关节掌屈指屈、手指关节屈曲伸直、双手上举。下肢的运动包括髋关节屈曲伸直、膝关节屈曲伸直、内外旋踝、足趾关节外翻内翻，重复10 ～20 次，2 ～3 次/d。②吸气肌训练：采用仰卧位腹部放置沙袋的方法，开始时沙袋重量为0.5 kg，逐渐增加沙袋重量至2 kg，每次训练最多30 min，2 次/d。③体位管理：从床头抬高30°开始，逐渐摇高床头直至达到90°，要从每个角度观察，要以患者能坚持10、20、30 min 渐增，但是要以不引起患者心率、呼吸、血压明显变化为宜，2 ～3 次/d。（2）呼吸训练的管理：①腹式呼吸：患者取半卧位，以“吸-鼓-呼-缩”的方式做深呼吸；一手放于腹部，另一手放于胸前，呼气时稍用力压腹部，腹部尽量回缩，吸气时则对抗手的压力将腹部鼓起，吸气后屏气1 ～2 s，缓慢呼出气体。②胸廓扩张呼吸：着重于吸气的深呼吸运动，吸气时胸廓扩张，深吸气后稍屏气，然后用嘴慢呼气。③用力呼气技术：正常吸气后声门保持张开，呼气时较快速的发出“呵”，并感觉腹肌收缩。每组训练由3 ～4 次腹式呼吸+1 次胸廓扩张运动+3 ～4 次腹式呼吸+3 ～4 次胸廓扩张运动+2 ～3 次用力呼气技术组成，三组/次，2 次/d。④咳嗽训练：嘱患者在5 ～10 次深呼吸后，屏住呼吸2 ～3 s 然后缓慢呼气再进行咳痰动作[7]。（3）注意事项：患者出现下列情况立即中止康复训练：①活动5 min，心率低于50 次/min 或大于120 次/min，或者呼吸低于12 次/min 或大于30 次/min；②血氧饱和度低于90%；③收缩压高于180 mmHg；④呼吸困难；⑤出现跌倒、坠床、气管插管脱出、置管脱出等不良事件；⑥烦躁，精神紧张；⑦新发心律失常；⑧有心肌缺血发生；⑨呼吸模式与呼吸机明显不协调。

1.2.2.2 有创机械通气患者气道的管理及预防VAP策略：①严格执行手卫生及无菌操作进行规范有效的按需吸痰，必要时以纤维支气管镜完成深部吸痰；使用带声门下吸引的气管插管，进行声门下吸引。②加强痰液的排出：包括温湿度湿化排痰、胸部叩击拍背排痰、药物雾化吸入等胸部物理治疗[8]。③使用0.2%氯己定漱口液进行口腔护理，4 次/d[9]；气囊压力维持在25 ～30 cmH2O；呼吸机中的冷凝水应及时清理，冷凝水收集杯保持直立并始终放在最低位，防止冷凝水返流，能够减少呼吸机相关性肺炎发生率，呼吸机的管路、湿化罐、湿化液应及时更换，可以规避细菌于呼吸机管路中停留，呼吸机表面定时清洁消毒[10]。

1.2.2.3 重视营养支持的管理 由医院营养师联合主管医生进行营养评估后及时制定营养方案，每日由营养师、主管医生及责任护士联合查房，根据患者实际情况及时调整营养方案。形成营养初步筛查-评估-确定营养方案-观察营养支持后有无并发症等循环干预模式[11]。

1.3 观察指标

（1）机械通气时间：患者开始使用有机械通气到呼吸机撤离的时间；（2）在ICU 住院时间天数；（3）急性生理与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ评分）分值的对比；（4）VAP（呼吸机相关性肺炎）发生率；（5）白细胞（WBC）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）三个炎症指标的对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者治疗后指标比较

研究组患者机械通气时间、住院时间均短于对照组，APACHE Ⅱ评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。VAP 发生率两组无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者治疗后指标比较（ ± s）

表2 两组患者治疗后指标比较（ ± s）

组别 例数 机械通气时间/d APACHE Ⅱ评分/分 VAP 发生率/% 住院天数/d研究组 40 8.00±2.00 12.00±5.66 3（7.50） 10.50±0.50对照组 40 10.05±3.15 22.50±10.60 4（10.00） 12.00±2.00 t[χ2] 3.4747 5.5264 0.1566 4.6018 P 0.0008 0.0000 0.320 0.0000

2.2 两组患者治疗后指标比较

研究组患者与对照组WBC、CRP、PCT 三个炎症指标的对比，研究组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者治疗后指标比较（ ± s）

表3 两组患者治疗后指标比较（ ± s）

组别 例数 WBC/（×109•L-1） CRP/（mg•L-1） PCT/（ng•L-1）研究组 40 8.67±1.75 13.97±8.06 2.17±0.28对照组 40 12.04±3.17 23.92±14.10 3.09±0.45 t 5.8862 3.8746 10.9784 P 0.0000 0.0002 0.0000

3.讨论

呼吸衰竭即肺部换气、通气功能出现异常，气体无法有效交换，致使机体处于缺氧状态，进而诱发代谢紊乱、生理功能均出现异常的综合征疾病，以电解质紊乱、酸碱失衡、肾及肝功能异常、循环系统异常、神经精神症状、发绀、呼吸困难等为常见临床症状及体征变化。通常需要予以呼吸机进行辅助，可以改善患者呼吸功能，缓解肺功能障碍症状，进而减轻疾病痛苦。然而，呼吸机使用期间，大多数患者需要使用镇痛镇静药物，导致患者活动减少，较易出现肺部感染等多种并发症，增加生命危险性，应及时采取合理、有效护理措施，以确保临床疗效，益于提高肺功能康复有效性[12]。常规护理是既往较常采取的干预方案，而早期肺康复护理措施具有针对性，旨在改善机体肺部功能，可以起到良好护理效果，重症早期肺康复能够有效减少ICU 获得性衰弱的发生[13]。集束化早期肺康复护理策略在ICU 呼吸衰竭使用有创机械通气的患者中实施能有效缩短住院天数和机械通气时间，实验研究组机械通气时间（8.00±2.00）d，对照组机械通气时间（10.05±3.15）d；实验研究组住院天数（10.50±0.50）d，对照组住院天数（12.00±2.00）d；研究组患者与对照组WBC、CRP、PCT 三个炎症指标的对比，研究组低于对照组（P＜0.05）；并有效促进患者肺康复。通过积极的肺康复护理活动，患者原由于入住ICU 使用机械通气所导致的恐惧、孤独、悲伤等负面心理有所改善，有效地减少患者出现谵妄、抑郁等症状，增加患者的活动亦可预防深静脉血栓及关节僵硬，为患者带来后续更好的康复。肺康复策略不仅仅是应用于呼吸衰竭使用机械通气的患者，还应用于体外膜肺氧合患者早期的肺康复治疗，尤其是VV-ECMO 的患者，肺功能恢复是影响患者整个治疗效果的重要因素，在以后的肺康复治疗中，越来越多以专科护士为主导的团队对患者进行康复训练，也对我们护理人员提出了更高的要求及挑战[14-15]。

综上所述，本研究对重症监护病房使用机械通气患者实施早期肺康复治疗具有一定参考意义，对以后更好地开展早期肺康复提供了依据。但本研究仍然存在不足之处，由于使用机械通气的患者常同时使用镇静镇痛药物，导致患者活动量减少，从而对我们早期开展肺康复造成一定的影响，后续我们应对使用镇静镇痛药物的患者进行更规范的管理，不断提高重症呼吸衰竭使用机械通气患者早期肺康复护理的效果。