超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻应用于高龄髋部骨折手术中的效果分析

李 莉

（竹溪县人民医院麻醉科 湖北 十堰 442300）

髋部骨折在广大老年人群体中十分常见，髋关节置换术则是对老年髋部骨折者予以治疗的主要方案，然而老年手术患者往往由于器官功能不同程度衰退以及存在相关合并症等使得手术和麻醉风险进一步上升[1]。全麻的应用十分广泛，然而单纯应用仍具有并发症多、血流动力学不稳定以及手术后疼痛情况显著等缺陷。近年来报道指出，在超声引导下实施腰骶神经阻滞有利于提升麻醉操作的精准性，并可有效预防术后并发症，特别是在心肺功能较差的手术患者应用中效果理想[2]。以下将分析对高龄髋部骨折手术患者通过应用超声引导的腰骶丛神经阻滞与全麻的实际临床结果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年10 月—2020 年10 月竹溪县人民医院麻醉科100 例高龄髋部骨折手术病例，纳入标准：①经诊断为髋部骨折者；②年龄60 ～90 岁；③对治疗方案等知晓并签署同意书；④麻醉ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级的患者；⑤患者手术、麻醉等依从性良好，能够配合完成术前各项准备以及术后评估和随访调查等工作。排除标准：①对麻醉药物有应用禁忌者；②手术、麻醉耐受性差；③临床资料不完备；④合并重度心肝肾等重要脏器病变者；⑤患有精神疾病或存在认知功能障碍者；⑥合并凝血功能异常者；⑦合并相关免疫系统疾病者；⑧合并各类恶性肿瘤疾病者；⑨需长期应用阿片类药物治疗者。依据麻醉方案分组，观察组：50 例，男26 例，女24 例；年龄62 ～86 岁，平均年龄（71.2±0.5）岁；术前体重50 ～87 kg，平均（63.2±1.6）kg；美国麻醉师协会分级（ASA）：Ⅰ级10 例，Ⅱ级34 例，以及Ⅲ级6 例。对照组：50 例，男25 例，女25 例；年龄61 ～87 岁，平均年龄（71.3±0.4）岁；术前体重50 ～88 kg，平均（63.3±1.5）kg；ASA 麻醉分级：Ⅰ级12 例，Ⅱ级33 例，以及Ⅲ级5 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者入室后均对其血压、心率、血氧饱和度等指标进行监测。观察组术中为超声引导下腰骶丛神经阻滞联合全麻。具体方法如下：取侧卧体位，在超声辅助下于患者腰丛L3～4神经给予0.5%罗哌卡因进行注射，剂量为20 mL，同时骶丛神经周围需要给予5%罗哌卡因进行注射，剂量为15 mL，明确阻滞效果满意后即可进行喉罩静脉镇静，给予丙泊酚（1.5 mg/kg），舒芬太尼（0.1 μg/kg），之后置入喉罩从而维持患者自主呼吸。对照组术中为常规喉罩全麻。具体方法为：丙泊酚（1.5 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）、顺式阿曲库铵（0.2 mg/kg），完成麻醉诱导后需要放置喉罩，并给予机械通气。手术中两组患者完成喉罩置入操作后给予丙泊酚，并于术中结合情况追加药物舒芬太尼，手术后均进行静脉自控镇痛。

1.3 评价标准

（1）对比两组舒芬太尼的实际用量、手术后自控静脉镇痛药物用量、术后卧床时间、拔管时间以及出院时间。（2）运用视觉模拟评分法（VAS）对两组患者术后不同时间点（2、6、12、24 h）的疼痛情况进行评估，0 ～10 分。（3）比较两组患者术中血流动力学指标的监测结果，监测指标有心率（HR）、舒张压（DBP）及收缩压（SBP），监测时间点为麻醉前（T0）、插管时（T1）、假体置入操作时（T2）、术毕时（T3）。（4）对两组患者的认知功能进行评估，时间为术前1 d、术后1 d 以及术后3 d 和术后1 周，方法均为简易精神状况量表（MMSE），MMSE 分值为0 ～30 分，其中MMSE 27 ～30 分即可判定为患者认知功能正常，如若MMSE 分值＜27 分则可判定为患者存在认知功能障碍。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差（± s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用频数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者围术期麻醉指标比较

术后，观察组的舒芬太尼的实际用量、自控静脉镇痛药物用量、卧床时间、拔管时间以及住院时间均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者围术期麻醉指标比较（ ± s）

表1 两组患者围术期麻醉指标比较（ ± s）

组别 例数 舒芬太尼剂量/μg 自控静脉镇痛药物用量/mL 术后卧床时间/d观察组 50 12.39±2.53 57.26±3.18 4.03±1.02对照组 50 36.59±5.18 80.16±4.92 6.16±1.73 t 8.625 10.532 5.302 P 0.000 0.000 0.001组别 例数 拔管时间/min 住院时间/d观察组 50 7.86±2.95 5.26±2.03对照组 50 22.35±4.16 7.59±2.62 t 9.625 4.083 P 0.000 0.003

2.2 两组患者术后VAS 评分比较

术后，观察组2、6、12、24 h的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS 评分比较（ ± s，分）

表2 两组患者术后VAS 评分比较（ ± s，分）

组别 例数 2 h 6 h 12 h 24 h观察组 50 0.60±0.18 0.75±0.13 1.30±0.29 1.16±0.79对照组 50 2.01±0.35 3.13±0.59 3.16±0.53 3.02±0.25 t 4.082 7.625 5.362 7.152 P 0.003 0.000 0.000 0.000

2.3 两组患者术中血流动力学指标比较

两组术中T0时HR、DBP、SBP 比较差异无统计学意义（P＞0.05），术中T1、T2、T3时观察组的HR、DBP、SBP 波动幅度小于对照组，且两组在T1、T2、T3时HR、DBP、SBP 比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术中血流动力学指标比较（ ± s）

表3 两组术中血流动力学指标比较（ ± s）

组别 例数T0 HR/（次•min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg观察组 50 71.15±8.18 89.79±8.26 147.26±9.18对照组 50 71.16±8.16 89.81±8.25 146.95±10.03 t 0.629 0.127 0.095 P 0.153 0.416 0.228组别 例数T1 HR/（次•min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg观察组 50 75.03±8.59 91.26±8.06 151.03±12.26对照组 50 89.79±8.95 105.16±9.95 165.29±15.13 t 9.632 10.089 9.173 P 0.000 0.000 0.000组别 例数T2 HR/（次•min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg观察组 50 73.95±9.18 89.79±6.95 149.59±10.06对照组 50 91.69±10.26 113.26±10.53 167.59±16.25 t 9.365 12.053 13.625 P 0.000 0.000 0.000组别 例数T3 HR/（次•min-1） DBP/mmHg SBP/mmHg观察组 50 70.59±8.95 86.59±8.16 143.26±7.95对照组 50 89.97±10.15 112.63±10.82 163.26±8.96 t 8.052 10.153 12.253 P 0.001 0.000 0.000

2.4 手术前后MMSE 认知功能评分组间对比

术前1 d 经评估两组的MMSE 认知功能评分均处于正常范围，且组间对比无统计学差异（P＞0.05），术后1 d、术后3 d 以及术后1 周MMSE 认知功能评分观察组均高于同期对照组，组间对比，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 手术前后MMSE 认知功能评分组间对比（ ± s，分）

表4 手术前后MMSE 认知功能评分组间对比（ ± s，分）

组别 例数 术前1 d 术后1 d 术后3 d 术后1 周观察组 50 27.69±1.13 23.62±0.90 24.62±2.15 27.53±1.10对照组 50 27.70±1.11 20.12±0.75 20.59±2.19 24.32±1.53 t 0.045 21.125 9.285 12.045 P 0.965 0.000 0.000 0.000

3.讨论

髋部骨折在高龄人群中发病率高，且该类骨折的危害性大，老年手术患者存在特殊的生理特点，在接受髋关节置换术中患者的麻醉方案需要科学合理选择，从而确保其围手术期的健康和安全更好地改善预后[3-4]。高龄髋部骨折患者由于年龄偏高、身体机能减弱、合并基础性疾病等，与此同时髋部骨折发生后需要进行卧床休养，机体血流速度减缓，这使得血栓形成的发生风险较高，对高龄髋部骨折患者在手术中实施区域麻醉，可对患者交感神经产生阻滞作用，有利于降低血栓形成的发病风险，然而高龄髋部骨折患者多数合并慢性基础性疾病，例如高血压、冠心病以及高血糖等，并且部分患者长期应用抗凝药物治疗，这导致常规区域麻醉在应用中存在着较高的局限性。常规全身麻醉的应用中无法阻断患者手术区域相关痛觉机制，使得手术应激反应强烈，导致血流动力学指标发生波动，与此同时手术后部分患者容易产生拔管延迟以及呼吸功能恢复进程缓慢的不良情况，增加了术后肺部感染以及深静脉血栓形成等发病风险[5-6]。神经阻滞的应用能够对患者神经支配区域进行阻滞，有利于抑制创伤性刺激，并且在实际应用中对于全身产生的影响和干扰较小[7-8]，有利于维持患者血流动力学指标的平稳，且能够加快术后的恢复进程[9-10]。在超声技术的辅助下进行神经阻滞可更好地对神经位置与术中局麻药物的应用中扩散情况进行观察，与常规体表投影进行盲探相比，能够显著提升操作的准确性以及成功率[11-12]，可有效缩短给药后的起效时间并控制药物应用量，对于提升麻醉质量和安全性意义重大，也能够帮助老年手术患者更加平稳的度过手术期。将超声引导的腰骶丛神经阻滞与全身麻醉进行联合应用可充分发挥两种麻醉方案的协同增效作用，可确保患者的麻醉质量以及安全性，与此同时在全身麻醉中采用喉罩进行通气，与传统的气管导管相比能够避免对患者的气管黏膜、会厌以及声带等产生较大的刺激，有利于预防手术后各类心肺并发症的出现。在此基础上联合腰骶丛神经阻滞能够使患者神经支配区域相应的感觉、运动功能发生短暂性的丧失，抑制伤害性刺激因素上传，可减小对患者全身机能造成的影响，因此有助于维持患者术中的血流动力学平稳，也为术后的尽早恢复奠定了重要基础。本次的研究结果显示，观察组患者通过联合运用超声引导的腰骶丛神经阻滞以及全身麻醉，患者舒芬太尼药物应用剂量以及术后自控镇痛药物应用剂量少于对照组，并且在术后卧床时间、拔管时间以及住院时间等方面缩短于对照组，在术后疼痛度方面观察组不同时间的疼痛评分低于对照组。证实，该联合麻醉方案能够有效提升高龄髋部骨折手术患者的麻醉质量。研究中进一步对比两组术中的血压、心率等血流动力学指标，结果显示观察组术中血流动力学指标的温度良好，T1、T2、T3时HR、DBP、SBP 均低于对照组，表明该麻醉方案的应用价值较高。本次研究中对两组患者进MMSE 认知功能评估研究，结果表明两组术前的MMSE 量表评分均较高，然而术后均有所降低，且随着术后时间的延长MMSE 评分逐渐升高，与同期对照组相比观察组术后各个时间点的MMSE 认知功能评分相对更高，这提示腰骶丛神经阻滞与全麻进行联合更有利于减小对患者手术后认知功能产生的不良影响，有利于加快其认知功能恢复，主要原因在于超声引导的腰骶丛神经阻滞能够对神经系统源性应激反应进行充分有效的控制，所以可促进术后认知功能的恢复。

综上所述，在高龄髋部骨折术中联合应用超声引导的腰骶丛神经阻滞及全麻可获得满意的麻醉效果，有利于控制术中麻醉药物实际用量并维持血流动力学平稳，可取得较优的术后镇痛效果，且有利于加快患者术后康复进程。