张延霞,郭宗君(通信作者),鲁克学,刘 蕾
(1 解放军第九六〇医院干部病房 山东 泰安 271000)
(2 山东省青岛大学附属医院老年医学科 山东 青岛 266071)
随着社会发展,老龄化现象日趋明显,老年性疾病增加,其中阿尔茨海默病(alzeimer’s disease, AD)是以进行性认知障碍和记忆力损害为主的中枢神经系统退行性变,近年来国际上发病率呈上升趋势[1]。老年人甲状腺激素水平下降发生率亦增加,尤以低三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征常见。国外报道[2-4]老年住院患者低T3 综合征的发生率为11%~18%,是以血清T3 水平降低为特征的非甲状腺疾病综合征,其甲状腺素和促甲状腺素(thyroid stimulating hormone, TSH)正常或偏低,无甲状腺功能减退的临床表现。多项研究显示[5],医院感染患者容易发生低T3 综合征,而且病情程度相对较重、不良预后和病死率较高,但有关AD 合并低T3 综合征老年患者发生医院感染的报道很少,本研究旨在探讨AD 合并低T3 综合征老年患者医院感染的临床特征及其影响因素。
选取2015 年1 月—2021 年1 月解放军第九六〇医院干部病房收治的具有完整临床资料的AD 合并低T3 综合征老年患者161 例,根据有无医院感染性疾病分为观察组(AD 合并低T3 综合征合并医院感染组)36 例和对照组(AD 合并低T3 综合征无医院感染组)125 例。低T3 综合征定义为血清游离T3(Free Thyroxine FT3)<3.5 pmol/L,游离甲状腺素正常,且促甲状腺激素(TSH)<4.5 mIU/L。观察组年龄78 ~95 岁,平均年龄(86.75±1.02)岁;对照组年龄75 ~96 岁,平均年龄(85.03±1.84)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经患者家属知情同意。诊断标准:AD 的诊断采用美国精神病学、语言障碍和卒中-老年性痴呆和相关疾病学会标准;满足低T3 综合征诊断标准;符合《医院感染临床诊断标准》。排除标准:①血管性痴呆;②自身免疫疾病;③可能影响认知功能的疾病,如严重的帕金森病、肿瘤患者;④恶性肿瘤、消化道出血患者;⑤甲状腺功能减退者;⑥使用影响甲状腺功能药物的患者、广谱抗生素者、服用免疫抑制剂者;⑦昏迷患者,严重肝肾功能疾病者。
统计入组患者是否伴发医院感染,记录吸烟史、慢性阻塞性肺疾病史(COPD),气管切开、导尿管、胃管、动静脉导管等侵入性操作,记录医院感染部位、细菌培养及药物敏感情况、住院时间、血红蛋白(Hb)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿酸、肌钙蛋白(cTn)、N 末端B 型利钠肽前体(NT-proBNP)、血浆白蛋白(ALB)。
采用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料采用均数±标准差(± s)表示,组间比较采用t检验;计数资料用频数(n)和百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
观察组36 人共检出致病菌46 株,其中G-菌26 株,G+ 菌11 株,真菌9 株。感染部位以肺部为主,占66.67%,其次为泌尿系、胃肠道等。
病原菌药物敏感试验显示:铜绿假单胞菌、大肠埃细菌、肺炎科雷伯菌、奇异变形杆菌对头孢他啶、头孢曲松、左氧氟沙星具有较强的耐药性,对哌拉西林/他巴唑坦、美罗培南具有较好的药物敏感性,鲍氏不动杆菌对头孢他啶、头孢曲松、左氧氟沙星有较好的敏感性,嗜麦芽窄食单胞菌对头孢哌酮、头孢曲松、左氧氟沙星具有较好的敏感性,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌对左氧氟沙星有较好的敏感性;念珠菌对伊曲康唑、伏立康唑、氟康唑均有较好的敏感性,见表1。
表1 观察组发生医院感染的感染部位及病原菌分布
观察组气管切开、导尿管、胃管、动静脉导管等侵入性操作、吸烟史、COPD 史、住院时间≥10 d、LDL <1.8 mmol/L、Hb<9 g/L、ALB<30 g/L、尿酸≥420 μmol/L、NT-proBNP ≥1 800 pg/mL 显著高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),多因素Logistic 回归分析显示以上因素是AD 合并低T3 综合征老年患者发生医院感染的独立危险因素。分别见表2、表3。
表2 AD 合并低T3 综合征发生医院感染因素分析[n(%)]
表2(续)
表3 AD 合并低T3 综合征发生医院感染的独立危险因素分析
AD 约占老年痴呆的50%~70%[6],老年斑形成、神经纤维缠结和神经元缺失[7],是其主要病理表现。随着老年人年龄的增长,机体代谢水平逐渐下降,下丘脑-垂体-甲状腺轴功能降低,甲状腺功能异常现象增多,表现为甲状腺激素合成或分泌减少,而无临床症状,其中最常见的是低三碘甲状腺原氨酸综合征。老年人本身抵抗力下降,AD 患者常进食困难营养状况比较差,再有甲状腺功能的降低,感染性疾病的发生率可能会增加,文献报道[8],低T3 综合征老年患者更易发生医院感染,本研究AD 合并低T3 综合征老年患者医院感染发生率为23.18%,与以上结果一致。感染部位主要是肺部和泌尿系,病原菌以革兰氏阴性菌多见,但该组患者医院感染的主要特点为病原菌耐药和真菌感染比例较高,出现这两个特点的原因考虑:(1)该组老年人群经常感染或感染常难以控制,需要反复应用抗菌素容易致耐药发生、菌群紊乱与真菌滋生;(2)老年人感染常需要使用抗菌谱较广的抗菌药方可控制病情,而其药物代谢能力下降易致抗菌素药物蓄积容易出现以上两个药物副作用;(3)老年人多有消化吸收功能下降营养状况差、免疫力下降使其抑制真菌致病的能力下降等。
本研究发现,吸烟史是AD 合并低T3 综合征老年患者发生医院感染的独立危险因素,与烟草破坏机体的免疫细胞功能和呼吸道局部抵抗力有关,还可导致肺血管、肺实质和气道受损,增加了病原菌的侵入机会和条件致病菌的感染概率。LDL <1.8 mmol/L 是发生医院感染的独立危险因素,因低密度脂蛋白过低可影响机体细胞膜磷脂代谢使细胞膜生成障碍致抵御病原微生物的屏障功能降低,还可减少糖皮质激素的合成,使机体的应激能力与抵抗力下降,从而增加医院感染的发生概率。研究发现高尿酸血症的发生机制之一是胰岛素抵抗,可使血糖、尿酸等代谢能力下降[9],使机体抵抗应激反应的防御能力下降,从而容易诱发医院感染等炎症疾病。NTproBNP ≥1 800 pg/mL 的老年患者伴有循环功能下降,产生血液回流障碍使肺部淤血,为病原菌滋生提供了良好的环境,并且使气道黏膜特别是小气道黏膜水肿受损、呼吸系统的自我保护机制被破坏,增加了肺部感染的发生率,因此,临床工作中积极纠正心衰改善心功能可有效预防医院感染。Hb <9 g/L 的贫血患者可导致机体有氧代谢率降低、线粒体产生能量障碍,使多系统的功能发生紊乱,其中免疫系统受影响致免疫功能下降,使机体的体液免疫和细胞免疫功能均下降,并且降低白细胞的杀菌能力[10-12],从而增加了医院感染的发生概率。ALB <30 g/L 提示患者机体营养状况下降,各器官细胞代谢受损、功能状态下降,脏器功能储备能力降低,增加了病原菌侵袭致病的机会,且由于蛋白水平的下降,由蛋白构成的免疫抗体、补体减少,导致患者抵抗力下降[13-14]而容易发生医院感染。
综上所述,AD 合并低T3 综合征老年患者容易发生医院感染,其影响因素多样,侵入性操作、吸烟史、COPD 史、住院时间≥10 d、LDL <1.8 mmol/L、Hb <9 g/L、ALB <30 g/L、尿酸≥420 μmol/L、NTproBNP ≥1 800 pg/mL 均是其独立危险因素,临床中应对以上因素给予积极关注,及时纠正可控的危险因素,降低医院感染的发生率,改善患者预后。本研究样本量较少,有待于今后扩大样本及研究范围。