“利小便”法在腰椎间盘突出症急性期发作的应用

黄伟东 郭佳 姚纹 蔡露露 顾健豪 郑玲玲 吴栓

急性腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床常见的骨科急症之一。据统计，在中国的腰背痛成年患者中约有20%属于LDH，且发病率逐年上升；而就诊的患者中大约有80%更倾向保守治疗[1]。西医治疗多以脱水抗炎消肿解除局部压迫引起的症状，手段稍显局限，且往往因为药物的副作用只能短期使用。传统中医疗法在急性疼痛治疗方面有丰富的经验，手段多样，临床疗效确切，是急性LDH治疗方案的重要补充。

从症状表现来看，LDH可归属中医学“痹症”“腰腿痛”范畴，急性发作期的病因多认为外邪致病，闭阻气血运行，其本质强调“不通则痛”的特点。临床研究多以此发挥，从跌扑损伤、风寒湿热邪气、气滞血瘀等病因入手，结合患者病证论治。而纵观各名家医案处方，用药之间多有下利小便之隐义，亦有研究表明，利水渗湿法治疗 LDH 的机制为减轻或消除神经根及周围组织水肿，起到类似甘露醇的作用[3]。朱立国等[4]通过动物试验，认为利水渗湿法抑制了大鼠髓核引起的自身免疫及免疫炎症反应。临床试验证明“利小便法”系列经方(防己黄芪汤、桃核承气汤、苓桂术甘汤)治疗LDH急性发作临床疗效明显[5]。受此启发，笔者认为，应当重视“利小便”法在LDH急性发作的应用，兹介绍如下：

1 “阳郁”是急性LDH病机关键，治则不离通阳利小便

自《内经》以风寒湿三气杂合致痹立论以来，各医家在此基础上多有补充发挥，但痹证的内涵始终是统一的。张志聪曰：“痹者，闭也，邪闭而为痛也。言风寒湿三气错杂而至，相合而为痹。”病邪致痹，或有认为三气各有偏胜，又或者认为不止风寒湿三气，然痹证一起，邪气必然阻滞人体气血经络，不通而发为痛，大部分医家尤其认为以阻滞气机多见。《易经通注》言“痹……气不达为病。”明代医家吴崑亦有言：“痹气者，气不流畅而痹着也。”今人更有从痹以湿邪致病为主，进一步提出应以阳气不通为主。其认为“湿盛则阳微”“湿为阴邪，阻遏阳气”，并据此提出痹证病机可概括为“阳虚为本，阳郁为标”[6]。笔者认为，痹证虽不总由湿气而致，但致病寒湿之气均为阴邪；且病位多居阴分，张介宾据《灵枢·寿夭刚柔篇》发挥：“阳受风气，故在阳者命曰风。邪入于阴则痹，故在阴者命曰痹。”

邪在阴分，而致痹之源又多属阴邪，故阻遏阳气，损害阳气，以“阳虚为本，阳郁为标”概括十分精当。而“阳郁”实为LDH急性发作期“不通则痛”的深刻内涵。一者，LDH总属于痹证范畴，其发病因素亦不离阴邪阻遏阳气；二者，腰背部为督脉巡行之处，而督脉为诸阳之会，统领一身之阳气，邪气痹于腰府，经络之间阳气必然无法通行，发为腰腿痛。对此，清代温病大家叶天士早有论述，其认为“邪不解散，即谓之郁”，并提出“通阳不在温，而在利小便”的观点，将其作为痹证的治疗法则之一。人体之中，阴阳互根，津液属阴液，阳气与之互根[7]。气能行津，而津液为阳气之载体，阳气的运动依附于阴液，津液不行，阳气亦阻滞。津液的流动是阳气气化运行的必要条件。小便是津液代谢流通后经膀胱之气化而产生的，从某种程度上来说，小便通利代表津液运行顺畅，阳气周行正常。LDH急性发作的核心病理特点为“阳郁”，毋庸置疑，治疗上应以通阳为主要大法，而以通阳为主要治疗则离不开利小便的手段。

2 急性LDH以“急则治标”为主要原则，治法可因势利小便祛邪

LDH急性期总以本虚标实为主要病机，目前认为，急性期多由于素体正虚、感受风寒湿三气导致气机郁闭发作，“气为血之帅”，迁延不愈又产生血瘀等病理产物[8]。故此，在治疗过程中应遵循“急则治标”的主要原则，所谓“邪祛则正安”。而历来认为，祛邪应顺势而为，予以通路，因势利导。“因势利导”是古代医家继承传统哲学中顺势而为思想而提出的法则，指顺应事物发展的规律下加以引导推动。后世通过对其研究，确立了“汗、吐、下”等基本治疗方法，根据病位及邪气的性质，采取不同的手段，使邪气就近、快速地排出体外，以免邪气久居生变。

LDH急性期发作的主要症状表现腰部疼痛难忍，下肢疼痛麻痹无力，其病位属下。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“其下者，引而竭之”, 指针对病位向下的实邪，应采用通利二便的方法顺势引其邪气排出体外[9]。张仲景更言：“诸有水者，腰以下肿，当利小便。”故从病位而言，下利小便乃是邪气就近驱除的主要手段，且相比通便之法多用苦寒直折之药而言，适宜面更广，更契合LDH本虚标实的特点。

从上所述可知，急性LDH的主要病理表现为湿阻气机，久则血瘀。治湿重在利小便，而治瘀亦离不开通利小便。在生理上，水血化生同源，相济并行；在病理上，血瘀与水停互为因果，水停可致血瘀，血瘀亦阻滞水道，如《金匮》所言：“血不利则为水。”因此，临床上多有提倡利水可促进化瘀效果，化瘀应与利水并重的看法[10-11]。故此，从病邪的致病特点而言，也应重视对急性LDH“利小便”法祛邪的应用。

3 急性LDH本在肾虚，小便通利与否反映肾气化功能的强弱

大部分医家认为LDH的根本原因为肾虚。经云：“腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣，此之谓也”，直观地强调腰与肾的紧密联系。肾居脊骨七节之中，正在腰间，肾中之精气满盈，外化腰之强弱，故腰发为痛，首责于肾虚。肾主水而藏精，主职调节全身水液的排泄和输布的同时，又推进和调控着脏腑气化，在体内津液代谢过程发挥着至关重要的作用。故《针灸甲乙经》有言：“肾者至阴也，至阴者盛水也。”《素问》称：“肾者水脏，主津液。”津液化为尿液，主要也是由于肾的蒸腾气化功能。《素问·水热穴论篇》说：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”肾的蒸腾气化功能减弱，直接影响尿液的生成与排泄。反之，小便的通利与否也反映了肾气化功能的强弱。

LDH急性发作期的治疗，以驱邪为主的同时也必兼顾固本补肾。部分患者就诊时已有尿量减少或小便不利的情况，病人往往未注意到，需仔细询问。现代医学认为，LDH发作压迫脊髓严重时，可造成括约肌功能下降、大小便的排泄发生障碍。从中医的角度来看，临床上此类病人多患病日久，肾气虚损，气化失司，影响小便的生成与排泄。治疗上以补肾中元气的同时，小便随之通利。同时，尿液贮藏于膀胱之府，通利膀胱方可使津液流通，推动肾之气化功能[12]。如《素问·灵兰秘典论篇》所言： “膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”

4 “利小便”法的应用及代表方剂

4.1 宣肺利尿法

肺为水之上源，居上焦，主通调水道、宣发肃降。宣肺可调节水液的运行、输布及排泄。《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若肺气郁闭，通调水道职能有失,宣发肃降失常，水液不能下输膀胱，可致小便不利。如《血证论》曰：“小便虽出于膀胱, 而实则肺为水之上源, 上源清, 则下源自清。”治疗上可“开上源以利下流”[13]，通过宣发肺气、通调水道而利小便。即所谓“提壶揭盖”法，多用于治疗LDH急性期风寒外袭诱发，湿气夹杂的情况。

胡希恕[14]认为麻黄汤证见湿痹烦痛者，用麻黄加术汤。“湿家身烦疼”，即体质夹湿者，外感风寒致病，此类患者病位在表，而湿在里，故以麻黄汤宣肺解表，加白术以燥湿利尿，同时白术有止汗的功效，收麻黄发表之峻汗，二者合用，则湿从下走，从小便出。娄绍昆[15]以大青龙汤合桃核承气汤加味治疗太阳阳明合病所属腰椎间盘突出急性发作，患者服药后微汗，大小便量均增多，症状好转。其中大青龙汤宣肺发汗，恢复肺的肃降功能，佐以桃核承气汤下行之义，汗出大小便量增而病愈。

4.2 温肾利尿法

肾为先天之本，藏命门之火而温养肾气，假若先天旺盛，后天自足，必不招致邪气入侵。而肾气虚损成劳，则腰府转摇疼痛，气化失司小便不利[16]。如《金匮要略》言：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者。”据此，本法以温热药物温补肾阳，用于治疗LDH寒湿外侵，肾阳不足的病人，以温化寒湿，增强肾的气化功能而利尿。

肾着汤即是此法的典型方剂代表，临床上多以其治疗寒湿型腰椎间盘突出[17-18]，疗效明显。毛进军[19]应用肾着汤合麻黄附子细辛汤加减治疗LDH急性发作的患者，取肾着汤温肾化湿，除痹止痛，合麻黄细辛附子汤以增强温肾阳之效，通达内外，效如桴鼓。肾着汤证强调“腰以下冷痛”，疼痛不止局限于腰部，更见双下肢的麻木疼痛。方中重干姜以温阳祛寒，佐白术、茯苓渗湿于下，邪自小便去。真武汤此类亦同此理。

4.3 通阳利尿法

“通阳不在温，而在利小便”是叶天士在《温热论》中提出的治疗湿温病的大法，主要是应用有辛温通阳作用的药物，配以淡渗利尿的药物，温化膀胱之气而利尿的治疗方法。此法有别于上文所提温化肾阳，更加强调通利周身阳气，阳气运行而水道自通，以此恢复膀胱气化功能而利尿的治疗手段，以治疗寒邪侵袭太阳经脉，气化失司的LDH急性患者。

LDH急性发作常见腰、臀、下肢、足底疼痛的症状，与足太阳膀胱经证的表现十分吻合，有观点认为，LDH出现的神经根水肿，同样属于太阳蓄水证。太阳蓄水一证，追寻经典，首推五苓散。娄绍昆[15]认为风寒湿侵袭导致LDH急性发作，太阳首当受累，而经病不解，邪气易循经入腑，即成蓄水，经腑合病，予桂枝新加汤合五苓散。五苓散中猪苓、茯苓、泽泻皆化气之品，又有白术从脾以转输之，气化而水行，桂枝则温通阳气，恢复膀胱气化功能，表里双解，邪去病自愈。

4.4 化瘀利尿法

血行脉中，津液散于周身，二者基于水谷运化同源化生，又相互影响，由于津血相互化生的生理关系，水湿停滞与瘀血阻滞之间必然存在紧密的病理联系。故治疗上应重视化瘀与逐水利尿合用增强疗效。

刘灿等[20]认为，外伤或劳损导致局部血瘀停滞，气机不通，水湿亦无法通行而诱发LDH急性发作，故治疗上化瘀与利水应并重，并自拟化瘀利水方(川芎、茯苓、当归、泽泻、透骨草、伸筋草、三棱、黄芪、姜黄、莪术、五加皮、延胡索、鸡血藤、白芍、五灵脂、生甘草)，收效明显。蔡迎峰等[5]宗经方之法，以桃核承气汤佐薏苡仁、路路通等利尿之品治疗湿盛夹瘀的LDH急性发作患者，亦体现出临床上应重视瘀与水湿的关系。

4.5 益气利尿法

平素气血亏虚，外感风寒表湿而诱发LDH发作，此时邪在表，理当发汗解表，但其人气血已虚，发汗恐更伤人体正气，应选用益气固表、健脾利尿药物以壮人体正气，鼓邪外出。

防己黄芪汤为治疗气虚水停之经方, 有益气利水消肿之效，适用于此类患者。方中用“黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防己大彰厥效，湿从下解”[21]。当今骨伤医家陈志维教授[22]、姜宏教授[23]亦有应用防己黄芪汤治疗LDH患者经验介绍，以邪去而不伤正，疗效更显。

4.6 清热利尿法

清热利尿的方法强调湿从小便而化，湿祛热孤而病自除，适用于湿热型患者。《金匮翼》论：“脾有湿热，传之于肾，得之醇酒浓味，内伤中气，湿热蕴积，流注肾经，令人沉重疼痛。”素体阳盛，郁热于内，或湿热外侵，均可导致LDH急性发作，且患者腰腿疼痛处常伴有灼热感。

可选用四妙丸加味对症施治，以黄柏、苍术入下焦清热利尿、薏苡仁淡渗于下，牛膝补益肝肾同时助药下行。熊继柏教授[24]认为，出现腰痛症状同时伴随痛风发作的患者以四妙汤论治尤其合适。而湿热夹瘀发作的LDH患者辨证选用身痛逐瘀汤加减，以逐瘀、清热、化湿三端齐头并进，不离上文所述化瘀利尿、清热利尿之法。

5 病案举隅

患者，女，51岁，主诉：腰疼痛伴右下肢痹痛不适15年，加重3天。既往无其他疾病史。刻下：患者神清，精神稍差，腰臀部胀痛，伴右下肢麻痛，自觉下半身乏力沉重，行走不利。平素畏寒，纳眠一般，小便不利，大便溏，舌苔薄白，左脉弦，左寸部稍浮，右脉沉细。西医诊断：腰椎间盘突出症；中医诊断：腰痛，辨证属肾气虚损、寒湿阻络。治以温肾通阳、祛湿通络，方拟肾着汤，加减：炮干姜15 g、茯苓30 g、白术40 g、炙甘草10 g、肉桂3 g、地龙15 g、蜈蚣10 g、独活10 g、牛膝15 g、远志10 g，6剂，水煎服，日一剂。

二诊：患者自诉服药后右下肢疼痛改善明显，仍有麻木感，腰部疼痛较前减轻，睡眠尚可，胃口仍一般，小便较前增多，大便偏溏。舌苔薄，脉沉细。前方去独活、地龙，改茯苓20 g，加山药30 g、杜仲15 g、山茱萸15 g，6剂，水煎服，日一剂。此后症状改善复诊要求进一步调理，缓则治其本，以补肾中水火为法，徐徐图之，日渐精壮。

按 本案患者属急性LDH，以腰臀部疼痛、右下肢麻痛为主症。四诊合参，本病属中医学“腰痛”范畴，证属肾气虚损，寒湿阻络。患者因寒湿困于下焦，阻遏气机运行，气化失司，故自觉下半身沉重，同时出现小便不利、大便烂等症状，如前文所提，此时可应用温肾利水的方法，也蕴含“利小便而实大便”的理念。《金匮》言：“肾着之病……腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘草干姜茯苓白术汤主之。”故主方以肾着汤温化寒湿，利水通络，《辨证录》言白术“利湿而又通其腰脐之气”[25]，量大力专有奇效，故重用；同时患者下肢放射症状明显，加以地龙、蜈蚣等加强通络止痛之效。病在下焦，全方取通利下行之义，利尿以祛寒湿之邪，恢复气机流转，而利中有温，肾气无亏，气化正常。患者服药后小便较前增多，症状随之改善，故对LDH急性期发作的患者应注意询问小便的情况，也应据此重视应用“利小便”的方法。

6 讨论

LDH急性发作期的病人临床上可见有小便不利的症状，此时通利小便为正法，而笔者认为，如无小便不利的情况，亦可应用此法。近代曹颖甫认为汗有“病汗”与“药汗”之分，并提出：“病汗常带凉意，药汗则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大著，此之分也。”斯认为，小便亦有“病小便”与“药小便”之别，急性期的病人以利小便的方法治疗，小便多清晰明澈，而不见之前浑浊之感，因是通利后邪自小便出，肾的气化功能亦恢复，津液疏泄正常而小便泌清。

LDH急性发作更强调外邪侵袭的病因，影响经络气血运行。自古邪入则驱之，注重“邪有出路”，小便是人体津液布散排泄的重要产物，亦是邪实出路之一。“利小便”应用于LDH急性期更多地强调治疗过程中根据病位及病邪特点，祛邪扶正。同时，小便的通利也代表了阳气的周身运行通畅，“利小便”是一种手段，气机的运化出入正常才是治疗的最终目的。“治病必求于本”“利小便”法涵盖虚实两端，应当准确识别病因加以应用发挥。而“利小便”法在辨证过程中如何准确界定各种适用证型，以及是否还有其他“利小便”的方法，有待进一步探索。值得注意的是，应当兼顾病人的体质因素，酌量增减药物药量，津脱者应防止过利小便加重病势。同时，祛邪之法，中病即止，否则有过度耗损正气之嫌。“利小便”法治疗急性LDH不仅有翔实的中医理论支撑，也具有现代医学机制解释，值得更进一步研究。