新安医家孙一奎辨治痿证特色探微

张思雅 胡滟琦 刘晓龙 徐晓静 徐敏 何蕾 金子开 梁龙

孙一奎系明代著名医家，新安“固本培元”派代表，于命门、三焦的研究颇有建树，尤其是对寒热、虚实、表里、气血八端，辨析最详。孙一奎继承各家观点并在此基础上进行发挥，对于内、外、妇、儿等各科病症皆有论述[1]。痿证之论最早见于《内经》，但因论证简略，治法过少，后人难以悉尽经旨，孙一奎有感于“世之病痿者甚多，而治痿之法甚少”。其畅先哲所发之未尽，不前贤之所发未言，集论方与治验于《赤水玄珠》《医旨绪余》《孙文垣医案》三书中，临床疗效显著。今临床愈发深入对痿证发病机制的探讨，基于古籍研究及现代医学理论日益完善中医治疗方法，辨病、辨证论治模式广泛运用于痿证临床治疗[2]。笔者不揣简陋，希冀通过剖析孙一奎自创治疗痿证之方，挖掘其痿证辨治经验及学术特色，以期指导当代痿证临床诊疗。

1 孙一奎治痿新思路

1.1 脾实可致痿病

脾在体合肉，主四肢，痿证以四肢无力运动为主要症状，且《素问·痿论篇》[3]明确提出“治痿独取阳明”的治疗原则，强调脾胃在治痿中的重要作用[4]。《医旨绪余·痿论》[5]云：“观其独取阳明为治，不以五痿异者，此又可见以肺热为本，而五痿为标，故治独取阳明。”孙一奎痿证临床用药，多用归脾经、肾经、胃经药物。《赤水玄珠·痿证门》[6]所载《丹溪心法》对于痿证湿热、痰积、血虚、气虚的四类分型，实际上亦是以湿热为纲，强调了湿热病机，往往是单一湿邪或湿热互结，而湿邪最易侵犯的便是太阴脾土。《素问·经脉别论篇》[3]云：“游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”湿邪困脾，则水谷精微不得运化，由此产生出痰积、气虚、血虚等多种证型，再一次强调了“脾病致痿”。

素来痿证被认为是一类虚损性疾病，孙一奎在痿证论治体系中除了重视脾脏虚可致痿，亦提出脾脏实可致痿，且根据脾之虚实分别论治。《素问·藏气法时论篇》[3]云“脾苦湿,急食苦以燥之”。孙一奎临证亦多用苦味、辛味药。苦者能下，辛者能散。《赤水玄珠·痿证门》[6]云：“脾实病痿：经云：脾病者，肉痿足不收。又云：脾脉太过则令人四肢不举。又云：其犯雨湿之地，则为痿者是也。”孙一奎强调除脾虚易内感湿邪之外，纵脾本无病，常犯湿重之地，外感湿邪亦可壅堵脾脏，使得脾不升清，亦难运化水谷精微，即所谓脾实[7]。脾脉太过，使其精微不布，遂成痿证。其次，“土太过则敦阜”，阜，高也；敦，厚也。孙一奎认为此处即指过食肥甘厚味而成膏粱之疾，同样是对脾脏的壅塞，使其丧失原有生理功能，亦成痿证。

针对脾实病痿，孙一奎亦多以大黄、芒硝等苦、辛之品组成的三化汤、调胃承气汤下之，盖两方皆下法中温和之剂，且多佐以灸草甘缓和之，足见孙一奎充分考量痿证虽病实，却仍需顾护中州的情况，若以大承气等峻猛之剂下之，虽壅滞可去，然中气不复，则痿亦难除。至于脾虚致痿，孙一奎亦详尽补益之道，以十全散加减四物主之，气血俱顾。孙一奎抓住了中焦脾脏致痿的主要矛盾，在发挥传统的脾虚致痿外，补充提出脾实亦可致痿，虚实明辨，灵活使用甘、苦、辛味药，全面把握“脾病致痿”这一重要病机，在整体诊疗中注重中气的顾护，如此治痿，可谓完善矣。

1.2 风湿亦使痿成

《医旨绪余·痿论》[5]云：“生生子曰：刘宗厚谓：治痿方多缺略者，皆因混入中风条内故也。此皆承丹溪治痿不得作风治，斯言深得病旨。”朱丹溪深痛时人滥用局方辛燥风药，风痿混同施治。盖因风能伤血，伤血则筋枯血虚，痿邪更甚。由此朱丹溪痛陈时弊，以湿、热、痰为主要病机，提出泻南补北、滋阴降火的治疗大法。

孙一奎虽私淑丹溪之学，然不泥其论，大胆补充了风湿相搏的痿证病机，将风邪重新纳入痿证论治体系中。《孙一奎医案·丘太守令侄筋痿》[8]案载一筋痿证，孙一奎云其乃“少年不谨欲而受风湿，邪气乘虚而入”。由于前医尽作风治，使得“风去而湿存，血气俱虚”，由于风邪已除，由此孙一奎多予以五加皮、薏苡仁等利水渗湿之品泄泻其所余之湿邪。针对风湿病机所成之痿证，孙一奎法宗“仲景治风湿之法，但使微汗津津，则风湿尽去”[9]。无论痿证有无风邪留存，治疗皆可配伍风药使用发挥作用，扶正祛邪，使方证得应，利于缓解患者骨软无力、筋骨麻木或肌肉拘挛等临床症状，使机体达到阴平阳秘、气血充盛的状态[11]。

在《赤水玄珠·痿证门》收录的一系列痿证具体处方中，孙一奎亦多予羌活、独活、防风、川芎等辛温风药，微微发汗，引风湿外邪直从表解，再予当归、地黄等滋补阴血之品，人参、白术等温补阳气之品，气血双补，润养宗筋。现代学者利用风药宣通、胜湿、透邪的特性，流利卫气营血，疏通肌肉筋脉以治疗重症肌无力，临床疗效优良[12]，更佐证了孙一奎风药治痿的可行性及有效性。《赤水玄珠·痿证门》[6]中收录大防风汤，治疗气血两虚，风湿相挟，两脚麻痹痿弱不能行履。可见孙一奎虽然赞同痿证不可断作风治的观念，但仍主张风邪与湿邪搏结可致痿，强调了风邪这一致病因素不可忽视，在治法上，祛风、除湿、补虚三者缺一不可，尤其适宜于五痿中筋痿证的诊疗，大胆突破了时医盲目套用朱丹溪泻南补北治法治疗各类痿证的模式。

除此外，孙一奎认为朱丹溪之泻南补北法治疗痿证有一定局限性，虽然看似滋阴降火，使得人体水火既济，间接顾护中焦阳明，达到五脏同治的理想效果，然究其根本，亦只对于肺、肾之痿或有显著疗效，而对于其余脏腑之痿，则无药到病除之效，对于脾之肉痿，由于滋阴生水，反而会助长湿邪，使得肉痿更缠绵难复。故孙一奎法宗《内经》，仍遵从痿证五脏分治的模式，《赤水玄珠·痿证门》[6]云：“考之《内经》皮、肉、肌、骨、脉，五痿分属五脏……故治筋痿宜养其肝，脉痿宜养其心，骨痿宜滋其肾，不可执一而论也……此可以见其治法不专于阳明也。”

2 孙一奎治痿特色疗法

2.1 温补固护机体，令其五脏同养

孙一奎作为新安“固本培元”派的代表人物[13]，系汪机之再传弟子，而汪机曾私淑丹溪之学，朱丹溪发挥《难经》泻南补北大法治疗痿证，且援理入医，痛斥时人房劳酒色，大竭阴精的行为，尤其注重下焦肾阴的顾护，治在滋阴降火。而后世之医未全解丹溪之意，滥用寒凉，戗伤阳气，形成“寒凉时弊”。孙一奎尊师而不泥师，在痿证诊疗中亦大力倡导温补，其验案以温性药论治占比高达91.4%[15]。《素问·至真要大论篇》[3]云：“劳者温之……损者温之。”《素问·阴阳应象大论篇》[3]云：“形不足者，温之以气。”孙一奎发挥经义，针对痿证虚损性疾病的性质，提倡使用温法。温者性和，春气主之，常具生发之气，宜缓缓予之，缓缓生之，防止久病体虚顿补难以运化，反生痰饮，再成瘀积。

《赤水玄珠·痿证门》[6]云：“《内经》皮、肉、筋、骨、脉五痿，既分属五脏，然则独取阳明，只可治脾、肺、皮、肉之痿。”因此，孙一奎在具体用药中，大量任用归肾经、肝经药物，不仅发挥内经“治痿独取阳明”的治疗原则，亦注重下焦元气顾护，在脾肾共治模式中更注重肾阳的培补，以温药缓补，使下元温煦，阳气缓缓生发。如其名方壮元丸以温热之山茱萸、杜仲为君，补精助阳，强筋健骨，佐以菟丝子、鹿茸等补益精血之余更兼收敛固涩之品，防止痿证日久之人下焦不固，即补即泻；此方最妙之品莫过于七钱以童便煮过之附子，盖附子大辛大热，可使元气速归下焦，童便咸寒，一则制附子之火毒，二则童便乃人身天一生水之物，可大滋肾水，返本归元，润泽三焦，吴昆《医方考》[14]将其独列于痿痹门，赞其“可交吾身之坎离，济吾身之水火”。孙一奎在丹溪泻南补北的启发上充分考量了痿证之人除阳明空虚外下元大虚的情况，注意对命门动气及三焦元气的保护[15]，以此水火既济之剂治痿，充分继承了朱丹溪重视下焦肾水顾护对于痿证诊疗的特殊意义，不独补益阳明，更温补命门元气，使三焦相火得布，一身气机升降得复，则痿者自除。

除此外，孙一奎受程朱理学“存天理，灭人欲”的思想影响，亦继丹溪《格致余论》茹淡、保精等顾护一身元气思想，在痿证诊疗中、诊疗后调摄均注重一身形体的顾养，如《赤水玄珠·痿证门》[6]载耘苗丹，孙一奎赞其具“养五脏，补不足，秘固真元，均调二气，和畅荣卫，保神守中”之效，其方尤重用五味子为君。李中梓《雷公炮制药性赋》[16]云五味子：“味皮肉甘酸，核中苦辛，且都有咸味，五味俱备”，五味具备，如《素问·宣明五气篇》[3]云：“五味所入：酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾，”是以同养五脏。再如所收录之刘河间之十全散，以四君子合四物，并加补火助阳之肉桂、补气升阳之黄芪，气血俱补，荣卫同养，均跳出了《素问》五痿分治或只补益阳明的治疗模式，而是溯本逐原，宏观补益一身之气血阴阳，五脏同养，则上中下三焦均健旺，外邪不侵，内伤不作，痿由何来？

在治后调摄方面，孙一奎发挥张子和对于温法的新解：《儒门事亲·卷三·九气感疾更相为治衍》[17]：“惟逸可以治劳。《经》曰：劳者温之。温，谓温存而养之。”孙一奎强调服用温补肾阳之药后需远离房帷，温存精神，缓养损劳痿证，莫恃其壮阳之效而复泻下元真气。

2.2 丸剂与酒剂并用，药效强筋绵长

孙一奎在痿证辨治过程中，针对痿证虚损的性质，在使用传统汤剂之外，大量地使用丸剂、酒剂，总使用频次达到13次，其中丸剂使用频次高达10次[6]。李杲云：“丸者缓也，舒缓而治之也”，认为多数毒性药物制成丸剂，可使其效用发挥且无毒[18]。朱丹溪同样重视丸剂运用，治疗痿证使用率高约60%。丸剂遣方与汤剂相比，力更缓而效绵长，且具降低药物毒性的优点，更适于痿证此类以素体虚弱为主的病证[19]。

孙一奎针对痿证所使用之丸剂除极具温补下焦特色外，多别具匠心佐以血肉有型之品。在所使用中药中归经属下焦的占有28%的比例[6]，而鹿角胶丸中大剂量使用甘温之鹿角胶、鹿角霜，佐以熟地、当归等补益营血之品。盖久患痿者，宗筋不润，大经空虚，急待填补阳明。《素问·痿论篇》[3]云：“冲脉者，经脉之海也……阴阳总宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。”而于鹿而言，其精气全汇于角，角本下连督脉。徐大椿《神农本草经百种录》[20]云：“鹿之角于诸兽为最大，则鹿之督脉最盛可知，故能补人身之督脉……角之中皆贯以血，冲为血海，故又能补冲脉。”孙一奎别出心裁地以鹿角为君制丸，不仅是以血肉有形以养血肉，补中益气，更是充分发挥《素问·痿论篇》中冲脉、督脉对于痿证诊疗特殊的补益功效，盖冲为十二经脉之海，冲脉得养，一身俱得养，督为阳脉之海，督脉得养，阳气方行，推动气血输布，防止滋补成腻。由此精足血满，痿证自去。由此足见孙一奎详解药性、药象，又不局限于补益阳明的单一治疗法则[21]，以丸剂的形式延长补益功效，临证每多巧思。

除此外，孙一奎在痿证治疗方剂中多有使用五加皮酒、何首乌酒、丹参酒等酒剂，并多以酒糊丸。《汉书·食货志》云：“酒为百药之长”。《说文》云：“醫之性然得酒而使”。酒剂在中医临证使用由来已久，酒性热，走而不守，既可调和气血，贯通经络，又可祛风除湿，温阳散寒，如何首乌酒中孙一奎以何首乌与牛膝共一斤，浸七宿而制剂。何首乌滋补要药，益精填髓，直补肝肾下焦之精血，佐以牛膝效加一等，然痿证日久之人，纵可运化大滋大养之物，亦无力输布之，制成酒剂，以酒之宣通及善走，可输布一身，宣行药势。且现代研究表明，酒的主要成分乙醇，有良好的穿透性，易于进入药材组织细胞中，可以把中药中大部分水及醇溶性物质以及水不能溶解、需用非极性溶解的有机物质溶解出来，最大限度发挥药物功效[22]。笔者认为从“劳者”缓养的角度而言，孙一奎运用丸剂、酒剂延长药力，扩大疗效，或载精，或养神，有其优势所在。

3 结语

纵观孙一奎《赤水玄珠》等三书中论治痿证相关篇目、医案，孙一奎论治痿证上法《灵枢》《素问》，下启金元各家，多具独到之思[23]，其在传统“脾虚致痿，湿邪侵体”的认知上，补充提出“脾实致痿”的论点，虚实明辨，分而论之，完善了“脾病致痿”的重要病机。针对朱丹溪力辨风、痿不可论同而治的观点，孙一奎大胆提出“风湿相搏”亦可致痿的新病机，且在治疗上，祛风、除湿、补虚三位一体全面论治。此外，在整体遣方用药方面，孙一奎亦贯穿其“固本培元”思想，善用温补之品缓缓补益，结合丸剂、酒剂的形式进一步扩大疗效，延长药力，力求法到病除。孙一奎作为新安医派“儒医”群体的代表人物，亦汇理入医，在痿证诊疗中、诊疗后调摄的过程中均注重一身形体、元气的顾养，形成一种五脏共治、精神同养的新治疗模式，使痿邪无处可发。

笔者认为孙一奎尊古训、弘新意，以扎实的基础理论和丰富的临床经验大胆推翻、补充世俗所见、名家所论，尤值得后学者细读勤思。认真研读《赤水玄珠》等著作中关于痿证相关处方、医案，不仅为现代中医临床辨证论治痿证提供新思路，且利于中医的学术争鸣。