基层治理视角下乡村医生疫情防控职责的实证研究

徐婷，刘兰秋*，李进

新型冠状病毒肺炎疫情暴发的突发性、严重性以及大规模的流动人口跨区域迁移返乡致使农村成为疫情防控的重要战场。2021年年初，河北、黑龙江等多地农村暴发的疫情也再次警示，要把农村地区疫情防控作为重中之重。2020-02-14召开的中央全面深化改革委员会第十二次会议指出，农村基层防控是疫情防控的第一道防线，要健全公共卫生服务体系，优化医疗卫生资源投入结构，加强农村等基层防控能力建设[1]。本文调查了北京市怀柔区乡村医生在农村疫情防控中承担的职责，探讨其中存在的问题，并提出相应的建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2021年4—7月以北京市怀柔区为现场组织开展调研活动，根据地理位置、卫生服务可及性、村卫生室和乡村医生配置状况、疫情发生情况与疫情发生风险程度，在怀柔区选择长哨营满族乡、渤海镇、庙城镇3个乡镇，每个乡镇分别选取2个大型村（常住人口601～1 000人）、2个中型村（常住人口201～600人）和1个小型村（常住人口不超过200人），共15个行政村为样本村，对村落进行非参与式观察和利益相关者的半结构化访谈，以信息饱和为原则，访谈对象为样本村的18例乡村医生。广义的乡村医生是指在乡村医疗卫生机构从事医疗、预防、保健工作的所有医务人员，狭义的乡村医生则是指尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在乡村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的人员[2]。本研究对象是广义的乡村医生。

1.2 方法 在广泛查阅文献资料和咨询专家意见的基础上，编制访谈提纲，内容包括：（1）乡村医生基本个人情况（包括执业地点、性别、年龄），（2）乡村医生从业资质（包括学历、执业起始时间和执业资质），（3）疫情防控工作参与情况（包括“村卫生室疫情防控十须知”知晓情况、疫情防控参与情况以及疫情防控物资拥有情况）。采用多（2～3名访谈员）对一（1例乡村医生）、半结构化的个人深入访谈，访谈员均事先经过统一规范化培训，避免诱导性提问，减少研究偏倚。

2 结果

2.1 乡村医生年龄分布情况 18例乡村医生中男9例，女9例；年龄39～76岁，中位年龄为65岁。超过法定退休年龄的乡村医生13例（72.2%），其中年龄在55岁及以上的女性乡村医生5例，年龄在60岁以上的男性乡村医生8例；按照60岁及以上年龄分层，有11例（61.1%）乡村医生≥60岁；按照怀柔区“原则上年龄满70周岁必须退出乡村医生岗位”的要求，有6例（33.3%）乡村医生超过70岁，详见表1。

表1 乡村医生年龄分布情况Table 1 Age distribution of 18 rural physicians

2.2 乡村医生从业资质情况

2.2.1 乡村医生学历情况 18例乡村医生中，基础学历为初中及以下文化程度12例（66.7%），高中文化程度2例（11.1%），中专文化程度1例（5.6%），大专文化程度1例（5.6%），本科及以上文化程度2例（11.1%）。在医学专业学历方面，18例乡村医生以中专学历为主（8例，占比44.4%），其次为大专学历（5例，占比27.8%），本科及以上学历（2例，占比11.1%），无学历3例（16.7%）。详见表2。

表2 乡村医生学历情况Table 2 Education level of 18 rural physicians

2.2.2 乡村医生执业资质情况 18例乡村医生中14例（77.8%）有乡村医生证书，3例（16.7%）有乡村全科助理医师证书，1例（5.6%）有执业助理医师证书，2例（11.1%）有执业医师证书，部分乡村医生还有赤脚医生证书、接生证和中医证，详见表3。

表3 乡村医生执业资质情况Table 3 Practicing qualifications of 19 rural physicians

2.3 “村卫生室疫情防控十须知”的知晓情况 2021-01-15，国家卫生健康委员会基层司印发《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》，要求乡村医生做到：一莫大意，二熟程序，三勤通风，四重防护，五量体温，六问症状，七查旅居，八录信息，九快报告，十严消毒。访谈结果显示，18例乡村医生中，17例（94.4%）知晓“村卫生室疫情防控十须知”，1例（5.6%）不知晓该须知，见表4。

表4 乡村医生对“村卫生室疫情防控十须知”的知晓情况Table 4 Awareness of 10 instructions for COVID-19 pandemic prevention and control in village clinics among 18 rural physicians

2.4 乡村医生疫情防控参与情况 2020-01-26，国家卫生健康委员会办公厅发布的《关于加强基层医疗卫生机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》（国卫办基层函〔2020〕72号）中明确规定了村卫生室要“及早发现和报告病例，协助管理密切接触者和来自疫情发生地区人员……协助追踪、督促来自疫情发生地区的人员居家医学观察，监测其健康状况……配合上级疾控机构规范开展病例流行病学调查，协助落实密切接触者居家医学观察措施，做好健康指导服务……开展宣传教育工作”等，同时要求乡村医生“加强精准管理和服务，重点对辖区内老年人和患有高血压、糖尿病等慢性疾病人群做好健康管理工作”。本次调研发现，在乡村疫情防控中，乡村医生确实承担了不少职责。本次访谈的18例乡村医生中，参与度前3位的疫情防控工作内容分别是健康宣教（94.4%）、信息报送（72.2%）和诊疗工作（66.7%）；参与最少的工作是咽拭子采样，仅有1例（5.6%）；参与其他疫情防控工作的有3例，工作内容为村中人员排查、指导村中疫情防控工作和为村民采购食品。详见表5。

表5 乡村医生疫情防控工作参与情况（n=18）Table 5 Participation of 18 rural physicians in providing COVID-19 pandemic containment services

2.5 乡村医生疫情防控物资拥有情况 在疫情防控一级响应期间，仅有10例（55.6%）乡村医生表示疫情防控物资充足，8例（44.4%）表示疫情防控物资不足。其中，渤海镇三岔村乡村医生说：“卫生院给我们发过几次口罩，但数量都不多，让我节约着用，连酒精消毒液都是我自己买的。”拥有前4位的疫情防控物资分别是普通一次性医用口罩（72.2%）、84消毒液（72.2%）、75%乙醇消毒液（66.7%）和医用外科口罩（61.1%），拥有最少的疫情防控物资是医用防护服（27.8%）和护目镜（0），其他类型的疫情防控物资还包括体温枪、鞋套、消毒片等。

在疫情防控常态化期间，16例（88.9%）表示疫情防控物资充足，2例（11.1%）表示疫情防控物资仍不充足。疫情防控常态化下前4位的疫情防控物资分别是84消毒液（72.2%）、普通一次性医用口罩（66.7%）、一次性手套（66.7%）和医用外科口罩（61.1%），拥有最少的疫情防控物资是医用防护服（38.9%）和护目镜（11.1%），其他类型的疫情防控物资还包括隔离衣、手部消毒液、体温枪等。有29.4%的疫情防控物资由乡村医生自行购买，每月用于消耗性疫情防控物资的投入平均为57.77元，15.1%的疫情防控物资由村委会提供，55.4%的疫情防控物资由乡镇卫生院提供，详见表6。

表6 乡村医生疫情防控物资拥有情况Table 6 Personal protective equipment materials for COVID-19 owned by 19 rural physicians

3 讨论

乡村医生是村民健康的第一“守门人”，在新型冠状病毒肺炎疫情中，乡村医生发挥了重要作用，但通过调研访谈，本研究发现乡村医生仍然存在疫情防控能力有限、参与居家隔离监测缺乏法律明确授权、提供咽拭子采样服务超出其能力范围以及疫情防控物资缺乏等困境，阻碍了乡村医生作为健康“守门人”更好地发挥作用。因此，本研究在对上述困境进行分析的基础上，提出相关建议，助力乡村医生充分发挥健康“守门人”的作用。

3.1 乡村医生疫情防控职责存在的问题

3.1.1 乡村医生在疫情防控中提供健康教育的能力有限 为村民提供健康教育服务是《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》[3]以及《乡村医生从业管理条例》[4]等法律、法规明确规定的乡村医生的常规职责，而在疫情期间，乡村医生除了需要宣传日常的卫生保健知识外，还需要对村民进行传染病防控相关的健康教育。本调研结果显示，对于国家卫生健康委员会要求的《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》，还有乡村医生表示不知晓，可见乡村医生对疫情防控知识都不是十分了解，又如何对村民进行健康教育。

乡村医生主动学习疫情防控知识的积极性不够高，如在疫情期间，国家卫生健康委员会在网上开辟了乡村医生专栏，但截至2020-02-10，全国144万乡村医生中仅有56万（38.9%）通过网络学习了新型冠状病毒肺炎的防控知识[5]。本调查结果显示，目前乡村医生人员结构老龄化严重，且受教育程度较低。

新型传染病仍在不断涌现，不断有新的健康知识和防治传染病知识需要学习，对大部分年老且受教育程度偏低甚至难以掌握信息化手段的乡村医生队伍来说，属实有点强人所难，但不学习新知识，不跟上医学发展，又难以在疫情防控中发挥好“守门人”的健康宣教作用[2]。

3.1.2 乡村医生参与居家隔离监测缺乏法律明确授权 居家隔离是指在家庭环境下，对密切接触者、可疑暴露者、新型冠状病毒肺炎出院者、医师评估可以居家隔离的轻微症状疑似患者以及因客观原因无法前往集中地点隔离的疑似患者，采取一定的措施进行管理的过程[6]。根据《关于加强基层医疗卫生机构新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等文件要求，乡村医生要对居家隔离人员进行监测。本访谈结果显示，部分乡村医生确实参与了对居家隔离人员的监测管理，但该职责缺乏明确的法律授权。

《中华人民共和国传染病防治法》（修订草案征求意见稿）虽规定“基层医疗卫生机构应承担责任范围内的隔离医学观察等工作”[7]，但此规定存在三方面问题：第一，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》附则的规定可知，基层医疗卫生机构不仅指村卫生室，还包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、医务室、门诊部和诊所等[3]，但村卫生室与乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）在规模、人员结构等方面存在明显差距，此处将三者的疫情防控职责一并做同等规定，有失妥当；第二，根据《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》，隔离医学观察包括集中隔离医学观察和居家医学观察，二者在管理对象、场所要求、管理要求等方面均存在差异，此规定直接笼统地规定为隔离医学观察，并将该职责赋予一切基层医疗卫生机构不太合理；第三，对于“责任范围内”未做详细解释。

3.1.3 乡村医生提供咽拭子采样服务超出其能力范围 参与访谈的18例乡村医生中有1例（5.6%）称自己承担了咽拭子采样的工作。但《中华人民共和国传染病防治法》（修订草案征求意见稿）并未赋予乡村医生采集新型冠状病毒样本的权利[7]，且根据《村卫生室管理办法（试行）》第9条的规定，村卫生室提供的基本医疗服务主要包括疾病的初步诊查和常见病、多发病的基本诊疗以及康复指导、护理服务[8]，采集传染病病毒样本显然超出了乡村医生的能力与职权。同时，《新型冠状病毒肺炎防控方案（第八版）》中的附件10《新冠病毒样本采集和监测技术指南》要求，从事标本采集的技术人员应当经过生物安全、监测技术培训并合格，熟悉标本采集方法，熟练掌握标本采集操作流程。但乡村医生的日常工作中基本不会接触标本采集[8]，又何谈“熟悉标本采集方法”。再者，从事新型冠状病毒标本采集对医务人员的防护要求较高，而本访谈结果显示，18例乡村医生中，无论是在疫情一级响应期间，还是在疫情防控常态化期间，均有7例（38.9%）乡村医生缺乏医用外科口罩，更别提护目镜与医用防护服了。因此，让乡村医生从事咽拭子采集工作非但缺乏法律授权，也不符合疫情防控要求，更无法保障乡村医生的健康。

3.1.4 乡村医生疫情防控物资缺乏，影响职责的履行 虽然《北京市突发公共卫生事件应急条例》第41条第1款第2项规定，街道办事处、乡镇人民政府应当以社区、村为单元，配备人员力量，提供应急物资保障[9]。《国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制关于进一步做好农村地区新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》也规定，基层党委政府要抓好农村地区消毒用品、口罩和防护服等防护用品、体温计等的调拨储备，确保农村基层医疗卫生机构物资供应。但在疫情初期，各地尚未建立完善的应急物资储备体系，基层疫情防控物资极为短缺，乡村医生仅穿着白大褂、戴着普通一次性口罩就直接和重点人群近距离接触，大大增加了交叉感染的风险[10]。本访谈结果也显示，在疫情防控一级响应期间，缺乏医用外科口罩的乡村医生7例（38.9%），缺乏普通一次性医用口罩的乡村医生5例（27.8%），缺乏75%乙醇消毒液的乡村医生6例（33.3%），缺乏84消毒液的乡村医生5例（占27.8%），13例（72.2%）乡村医生没有医用防护服，多达44.4%的乡村医生表示疫情防控一级响应期间疫情防控物资不充足。可见，乡村医生在疫情防控一级响应期间十分缺乏疫情防控物资，在疫情防控常态化期间则略有改善，仅2例（11.1%）乡村医生称疫情防控物资不足。

3.2 完善乡村医生疫情防控职责的对策

3.2.1 完善相关法律法规，为乡村医生疫情防控职责提供法律依据 党的十九大报告指出：“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设……推动社会治理重心向基层下移”[11]，这既对加强基层公共卫生治理提出了新要求，也为社会治理指明了方向。基层医疗卫生机构是疾病预防控制的第一道防线，习近平总书记指出，要“加强农村、社区等基层防控能力建设，织密织牢第一道防线”[12]。乡村医生作为农村医疗卫生方面的专业人士，在“织密织牢第一道防线”中扮演着重要角色，因此，完善相关法律法规，为乡村医生的疫情防控职责提供法律依据极为重要。首先，应修改《中华人民共和国传染病防治法》（修订草案征求意见稿）和《传染病防治法实施细则》，对不同的基层医疗卫生机构在疫情期间应承担的职责予以明确和细化，使各类基层医疗卫生机构承担与其能力相适应的防疫职责。其次，对集中隔离医学观察和居家医学观察进行分别规定，尤其是应对两者的管理对象、场所要求、管理要求以及管理主体等予以明确。最后，建议将《村卫生室管理办法（试行）》上升为行政法规或部门规章，赋予其立法上的“法”的约束力，从立法层面明确村卫生室的功能定位和服务范围，明确村级医疗卫生人员在公共卫生尤其是在疫情防控中的职责。

3.2.2 将乡村医生纳入村委会公共卫生委员会的队伍中 村委会公共卫生委员会是《宪法》授权的村民委员会下设的专门负责公共卫生治理的基层群众性自治组织，国家卫生健康委员会、财政部等三部门联合发布的《关于做好2021年基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发〔2021〕23号）以及民政部与国家卫生健康委员会联合发布的《关于进一步提高城乡社区防控精准化精细化水平的通知》（民发〔2021〕11号）均强调了村公共卫生委员会在疫情防控中的重要作用，《社区（村）新冠肺炎疫情防控指南》也提到，要充分发挥党的组织领导作用，健全社区（村）疫情防控工作体系，以社区（村）居民委员会及其公共卫生委员会为基础，落实社区网格化管理综合防控措施。由于乡村医生与村公共卫生委员会存在部分职能交叉的情况，如健康教育等，因此，为了更好地发挥两者的作用，可将乡村医生作为兼职成员纳入村委会公共卫生委员会中，并通过立法进行规范，形成乡村疫情防控合力，共同做好农村基层疫情防控的“守门人”，促进农村基层治理能力与治理水平的提升。

3.2.3 保障乡村医生应急物资供给，助力乡村医生发挥职能法律法规与政策文件均对乡村医生的疫情防控职责进行了规定，而乡村医生在履行防疫职责时又会接触各类重点人群，存在很高的职业暴露风险，且乡村医生若是出现感染，将给疫情防控带来严重后果，因此需要保障乡村医生的人身安全，首要的便是提供充足的疫情防控物资，尤其是最基础的医用外科口罩。笔者通过访谈了解到，村卫生室在疫情期间获取疫情防控物资的渠道主要包括5个方面：村委会购买并发放、乡镇政府调拨、乡镇卫生院调拨、企业捐赠以及乡村医生自行购买，且不同乡镇不同村落还存在不同情况。对此，应通过立法明确规定对村卫生室负有提供疫情防控物资责任的主体，令其做好日常储备，以备不时之需。

3.3 本研究的优点和局限性 本研究通过对北京市怀柔区部分乡村医生进行深入访谈，结合政策文件及法律法规来分析访谈数据，数据较为可靠，所得结论亦较可靠。本研究存在一定的局限性，对国内其余地区乡村医生参与疫情防控的具体情况的调研与了解不足。

作者贡献：徐婷进行文章的构思与设计、资料收集与整理，撰写论文；徐婷、刘兰秋进行文章的可行性分析、论文修订；刘兰秋负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。