改良新生儿早期预警评分表在极低出生体重早产儿中的应用

胡薇 涂满梅

改良新生儿早期预警评分表（modified neonatal early warning scores，MNEWS）是一种预测患儿病情风险，准确识别危重新生儿的评估工具[1]。该工具是由黄晓波在新生儿预警评分系统基础上循证改良，对新生儿心率、呼吸频率、血氧饱和度、体温、意识水平、胎龄及出生体重进行综合评估，早期预警患儿的病情变化，为临床医护人员病情观察及决策提供量化的工具。根据文献[2-4]报道，研究者多将MNEWS应用于母婴同室新生儿及新生儿转运工作，而针对极低出生体重儿病情预警却鲜有报道。极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）是指出生体重＜1 500 g的新生儿。临床上，VLBWI的胎龄多＜33周，各器官发育不成熟，免疫力低下。与正常新生儿相比，VLBWI具有更高的疾病变化发生率和死亡风险，是临床医护人员关注的焦点[5-6]。本研究将MNEWS应用于低出生体重早产儿，以帮助临床医护人员早期发现病情变化迹象，降低不良事件发生率，提高临床护理质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西省儿童医院2020年1-12月的住院220例早产儿为研究对象。纳入标准：（1）因病情需要由其他科室或外院首次入住本科的早产儿；（2）出生体重 ＜1 500 g；（3）入住时间 ＞24 h。排除标准：（1）入住母婴同室病房；（2）患儿家属不同意进行心电监护；（3）数据资料不全。剔除标准：（1）住院后因家属原因放弃治疗；（2）家属退出研究方案。以2020年1-6月符合标准的患儿为对照组（110例），以2020年7-12月符合标准的患儿为观察组（110例）。对照组：男79例，女31例；平均胎龄（30.86±1.50）周；平均出生体重（1.25±0.24）kg；诊断为窒息13例（11.81%），呼吸窘迫15例（13.63%），肺炎10例（9.09%），缺氧性脑病7例（6.36%），上消化道出血5例（4.55%），低血糖8例（7.27%），坏死性小肠结肠炎4例（3.63%），其他17例（15.45%）。观察组：男73例，女37例；平均胎龄（30.74±1.50）周；平均出生体重（1.29±0.21）kg；诊断为窒息15例（13.63%），呼吸窘迫13例（11.81%），肺炎8例（7.27%），缺氧性脑病8例（7.27%），上消化道出血7例（6.36%），低血糖10例（9.09%），坏死性小肠结肠炎3例（2.73%），其他19例（17.27%）。两组性别、胎龄、出生体重，疾病构成比较差异均无统计学意义（P＞0.05），有可比性。患儿家属知情同意，自愿参与本研究，该研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 本研究采用了广西医科大学黄晓波老师研制的MNEWS评估患儿病情严重程度。该量表包含出生/纠正胎龄、出生体重、心率、呼吸频率、血氧饱和度、体温及意识状态7个评估条目。每个项目赋值分别0～2分，7个项目总和为患儿的最终评分值。根据ROC曲线，预测早产儿病重/病危时，最佳诊断临界值为5分；预测早产儿死亡，最佳诊断临界值为12分[7]。通过胎龄/纠正胎龄、体重两项的评估，即可对早产儿入院时的身心状况有大致的判断，而评估体温、心率、呼吸、血氧饱和度和意识五项及可以判断VLBWI实时的病情状态，见表1。

表1 早产儿早期预警评分表

1.2.2 研究方法 对照组：对入院患者实施常规护理，包括护士根据监护仪报警或者临床经验，发现患儿病情变化，告知医生，遵医嘱给予医疗干预措施。观察组：在常规护理基础上，采用MNEWS，具体如下，（1）制定早产儿预警流程，以MNEWS为依据制订早产儿预警流程。通过文献检索查阅与新生儿预警评分干预措施有关的文献，分析新生儿预警评分常用的预警启动因子和干预措施，作为研究方案制订的参考，初步构建MNEWS早产儿预警流程方案。然后通过函询10名新生儿重症监护的相关专家，根据专家意见对初步拟定的方案进行补充修改，建立科学合理的管理方案。专家入选标准：①具有丰富的新生儿专业临床经验，熟悉早产儿诊疗及管理相关知识；②具有中级及以上职称，工作年限≥10年。最终参与制定流程专家年龄为37～54岁，平均（46.68±6.23）岁；工作年限16～32年，平均（24.45±5.21）年。经专家讨论后并结合临床护士试运行情况调整，最终确定早产儿预警流程。（2）MNEWS实施方法，入院3 h内完善MNEWS评分，并判断患儿病情级别。根据评分及医生评估结果确定患儿监护级别，安排不同层级护士分管，如病情危重患儿安排N3及以上经验丰富的主管护师负责，病情较轻者安排经过培训合格的N1护士负责等；按照评分分级确定巡视频次，测量生命体征；将评分值及病情等级纳入交接班内容，每班交接并强调重点关注项目。评分≥5分患儿安置于抢救室内，由高年资护士管理并增加床护比，每4小时及指标波动时启动评分；评分1～4分患儿安置于重点观察室内，由中年资护士管理，指标波动时启动评分，评分0分患者安置于观察室内，由低年资护士管理，指标波动时启动评分，护士根据评分表进行评估发现患儿病情变化，并将评估结果告知医生，遵医嘱给予医疗干预措施。患儿出现危及生命的状态，应优先给予抢救措施。组织全体护士学习MNEWS预警流程，宣传MNEWS干预措施并开展理论操作考核，使其掌握MNEWS干预流程并积极配合开展研究，要求护理人员运用评分对VLBWI动态评估，密切观察病情变化。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组患儿不良事件发生率、护理质量。其中不良事件是指患儿全部疾病治疗期间出现的疾病不良进展，包括误吸、感染加重、酸碱失衡、休克、心搏骤停。采用医院自拟的护理质量评价量表评价护理质量，其内容包含评估及时性、操作水平、护理安全、评估准确性、病情解释及家属服务态度评价，按优劣程度评分为0～3分，总分18分，分值越高表示护理质量越高。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用Pearson χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不良事件发生率比较

观察组不良事件发生率（7.27%）低于对照组（17.27%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组不良事件发生率比较

2.2 两组护理质量比较

观察组平均护理质量评分为（16.65±1.45）分，高于对照组的（11.15±2.54）分，差异有统计学意义（t=18.329，P=0.001）。

3 讨论

3.1 改良新生儿早期预警评分表

预警评分系统（early warning scores，EWS）是指用简单的，与疾病相关的敏感生理指标评分来判断疾病是否恶化并以此判断患者的预后[7]。指标可快速获得，在数分钟内即可完成评分。在成人及儿童领域，预警量化评分可以做到准确、客观和科学地评定疾病病情风险，以便及时地采取干预措施。相对成熟的成人及儿童评分系统而言，新生儿预警评分系统仍处于初步探究阶段。各种新生儿预警评分系统由于国家、人种及机构的差异，评估内容和评估标准并未完全统一。评估项目一般包含对体温、呼吸频率、心率、血氧饱和度和意识状态等五个项目的监测[8]。MNEWS在原有的新生儿早期预警评分表的基础上，增加“胎龄”和“体重”两项评估指标，更符合早产儿的客观生理特性，而且包含了极早和早期早产儿的生理参考值，能提高对病情的预测效能。

3.2 改良新生儿早期预警评分在极低出生体重早产儿中的应用

极低出生体重早产儿（VLBW）由于各器官发育极不成熟，免疫系统功能低下，因此病情变化早期迹象不典型，如果医护人员不能准确评估早产儿，忽略早产儿病情变化早期迹象，疾病易迅速进展至危重状态，严重者甚至可能导致死亡[9]。英国母婴健康调查机构（confidential enquiry into maternal and child health，CEMAH）研究表明，2/3的婴儿死亡可以通过有效监护预防，建议大多数的早产儿尤其是VLBW在生命早期入住新生儿重症监护室（NICU）或早产儿病房接受专业医疗护理[10]。然而目前我国新生儿病房多采取封闭式管理，VLBW生活护理、疾病治疗、病情观察等工作主要由护士承担[11-12]。VLBW病情变化早期症状并无特异性，仅依靠护理人员的经验很难发现新生儿的急性和危重症状[13-15]。因此，采取有效评估工具，帮助临床护士及早发现早产儿病情变化早期迹象显得尤为重要。

目前临床上护理等级普遍根据患者病情严重程度、自理能力及家属照护水平划分[16-17]。VLBW属于自理能力重度依赖型人群，因此临床划分为一级护理。但过于宽泛的分类标准不利于临床资源的合理配置和精细化管理，这可能导致临床护士忽视潜在危重患儿的病情变化迹象，因而不能及时给予患儿必要的干预措施，不利于患儿的成功治疗[18]。本研究中，应用MNEWS对患儿进行个性化评估，根据评估结果对患儿病情进行分级及合理分派人力资源，强化了护士巡视，并界定了巡视的具体观察内容与相应的指标。通过提高护理管理效率和对潜在危重患儿的护理关注度降低了不良事件发生率，这与梁月嫦等[19]的研究结果一致。在本研究中，观察组不良事件发生率低于对照组（P＜0.05），护理服务质量评分高于对照组（P＜0.05），提示MNEWS为指导的早产儿预警流程能够提高护理人员对潜在危重患儿的关注度，降低不良反应发生率，表明患儿在实施以MNEWS为指导的早产儿预警流程后护理病情观察更为高效，这也是笔者所预期的。

综上所述，MNEWS在极低出生体重早产儿中进行应用，能够明显降低极低出生体重早产儿不良事件发生率，提高临床护理服务质量，值得临床推广应用。