PDCA循环在医院医保违规管理的应用

隆萍

摘要：目的 医院医保违规管理，应用PDCA循环，评价效果。方法 以2020.01-2021.12为研究背景时间，按照时间先后顺序，分成A（2020.01-2020.12）、B（2021.01-2021.12）2组，前者、后者在医院医保违规管理中行常规管理、PDCA循环管理，2组各取住院患者病例200例。比对、分析两组效果。结果 医保监控疑点病例率、医保违规拒付病例率：B组

关键词：医院医保违规管理;PDCA循环;应用效果

【中图分类号】C93             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2022）1--01

随经济进展，民生事件日渐壮大。加之医疗事业改革，医疗保险覆盖面积愈发宽阔。并且医疗保险质量管理与医疗机构发展、患者生存质量息息相关。用现代化先进管理技术，对医疗质量及医保报销比例具有明确优化作用，能减轻就医压力。然而，随着医疗保险的广泛使用，医保违规拒付现象愈发明显。因此，加强医院医保违规管理至关重要。PDCA循环是一常用管理方式，现以广泛用于医院各科室管理中。施根林指出，在医院医保管理中，应用PDCA循环，能减轻患者的医疗负担，有助于医保违规拒付现象的降低。基于此，本文以400例住院患者为分析对象，旨在为医院医保违规管理提供丰富的参考依据。详情如下。

1资料与方法

1.1一般资料

400例患者，按照时间先后顺序，分成A、B2组，各200例。两组一般资料对比（P>0.05）。见表1。

1.2方法

A组：常规管理。严格按照管理流程对违规拒付现象进行改进，尽量减少违规拒付现象的出现。

B组：PDCA循环。（1）P阶段：制定目标。对当前医院医保违规拒付现象进行统计和分析，旨在降低拒付数量和金额。以医院医保管理为目标，分析既往医院医保违规拒付数据，对拒付的原因等予以具体。同时制定工作目标，重点科室应提出实际需求和要求。

（2）D阶段：实施各类管理对策，以确保计划能够顺利进行。组织医院医保违规会议，要求医院所有科室均参加。对各个科室内医保违规问题予以通报，强调易出现问题的环节，告知问题规避、解决方式。①组织培训、学习：要求各科室积极参与。同时拟定医保手册，装订成册，鼓励医务人员翻阅和查看，自主组织学习。医保协管人员应定期接受相应培训，有目的性的提高其医保业务能力。新入职员工，需行业务培训。②完善HIS功能：针对常见问题，宜及时和信息中心保持良好的关系，提高HIS功能，设置提醒穿孔或阈值限定。③完善病历书写质量：与质管办公司、病案信息管理室保持良好联系，实施多学科交流，使病例质量持续改进。④健全反馈机制和单独走访机制、加强事后审核和整改：及时将疑难问题反馈至临床科室，要求其在一定时间范围内进行核查，同时在该时间范围内提交申诉意见。违规意见明确后，要求限时整改。针对伴有严重问题的科室，宜行单独走访，共同商榷改进措施。

（3）C阶段：对管理效果进行检查和评估。

（4）A阶段：主要是反思和总结。进行反思和总结后，形成医保违规管理标准化流程，共分为4个阶段，具体：①事前提醒：全面培训、设置医保规则。②事中监控：计算机提醒、医保审核、收费处把关、临床科室医保环节自查等。③事后监控：病例核查、违规病例的反馈和整改。

1.3观察指标

对比两组医保监控疑点病例情况、医保违规拒付病例情况。

1.4统计学处理

统计学软件SPSS25.0，定性资料X检验;定量资料t检验;P<0.05，表明数据有差异。

2结果

2.1两组患者医保监控疑点病例情况的比较

B组

2.2两组患者医保违规拒付病例情况的比较

B组

3讨论

随着我国医疗保障局的建立，医疗保险制度改革的深入进行，医疗保险的顶层设计出现较为突出的改变，对此，给予医疗保障局提供新的任务和使命。目前，医疗保障局规定医疗保健的重要任务是医疗支付方式改革、维持基金安全等，故增加医疗费用监管力度至关重要。然而，随着各种医保新政策的出台，加上支付费用的增加，导致医院在医保管理上也面临着较多的问题，如：资源配置不均、医疗行为不规范、医保服务人员服务意识不强等。参保人员由于对医疗知识的了解程度较低，加上救病迫切心情，治疗费用增加，一定程度上损害了参保人员权益。除此之外，一旦发生医保监控违规拒付现象，可严重影响医院的形象和医院经济发展。因此，将新型的管理模式引入医院医保管理工作中，对规范医疗行为，降低医保违规拒付发生率具有明確意义。

近年来，随着临床管理理念的更新迭代，PDCA循环等各种新型管理模式已广泛在临床管理中使用，并且取得了确切效果，对医院的可持续发展具有明显的促进效果。PDCA循环，分为4个阶段，P、D、C、A4个阶段环环相扣，实现了管理措施的可持续性发展。成立PDCA循环，提高医保管理力度，保证管理流程和力度的规划化、标准性。而且在实施过程中制定针对性目标，积极解决各种医保问题，维护患者的利益，以免患者利益受损。将PDCA循环用于医院医保违规管理中，大致可以分为4个步骤，首先，对医保违规管理现象进行分析，对存在问题、原因等予以整理和分析。其次，对问题的解决措施进行制定和优化，并制定可持续改进的解决措施。再次，根据计划，落实各项措施。最后，分析成效，落实优质措施，实现措施的持续性改进。医院医保违规管理中，实施PDCA循环，对医生医疗行为予以规范，杜绝医疗资源浪费现象。同时，应用PDCA循环，能弥补传统医保管理的不足，进而达到良好医院医保管理的发展效果。

本次研究结果得出：医保监控疑点病例率、医保违规拒付病例率：B组

综上所述，在医院医保违规管理中应用PDCA循环，效果好，对减少疑点病例和医保违规拒付病例具有明确效果，值得优选。

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