脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛的效果

李海堃 廖军 周康胜

蛛网膜下腔出血是一种常见的脑血管疾病，近年来随着人群生活习惯改变及脑血管健康问题的凸显，本病的发生率呈上升趋势[1]。针对本病的相关调查显示，蛛网膜下腔出血患者中有30%～70%发生脑血管痉挛，对患者生命健康造成严重威胁，其中又有1/3会发生迟发性脑组织缺血，对中枢神经系统造成二次损伤，引发不可逆的神经功能损害，并导致患者残疾甚至死亡[2]。因此，尽快清除蛛网膜下腔中的血液成分及缩血管物质是预防和控制脑血管痉挛发生的重要方法[3]。笔者选取2019年1月-2021年1月惠东县人民医院收治的80例蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛患者，旨在探讨脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2021年1月本院收治的80例蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛患者。纳入标准：（1）符合文献[4]《外科学》中蛛网膜下腔出血相关诊断，并经影像学检查确诊；（2）因蛛网膜下腔出血原因导致的脑血管痉挛；（3）无脑脊液置换疗法禁忌证。排除标准：（1）合并先天颅内血管变异或畸形；（2）合并其他重要脏器病变而无法耐受治疗；（3）合并精神类疾病无法配合完成干预；（4）妊娠或哺乳期妇女。根据入院顺序将患者分为观察组与对照组，每组40例。对照组男18例，女22例；年龄23～70岁，平均（56.6±6.5）岁。观察组男21例，女19例；年龄21～73岁，平均（57.1±7.4）岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批，患者或家属知情同意，并签署相关文件。

1.2 方法

两组患者入院后，均立即给予生命体征检测、降温、防窒息、镇静、降低颅内压、调节电解质平衡等对症治疗，并接受尼莫地平（生产厂家：山东新华制药股份有限公司，国药准字H10950302，规格：50 ml∶10 mg）治疗，将 10 mg 尼莫地平溶于0.9%氯化钠溶液50 ml，按照50 ml/h速度进行静脉微泵输入，2次/d，持续14 d。在此基础上，观察组患者接受脑脊液置换疗法治疗，具体操作为：患者侧卧位，常规行腰椎穿刺，成功后测量脑脊液挤出压力并记录，之后缓慢放出血性脑脊液5 ml，时间控制在2 min为宜，再向椎管内缓慢注入5 ml 0.9%氯化钠注射液。间隔10 min后重复上述步骤，一共置换6次，共置换脑脊液30 ml。上述置换操作每隔1天进行1次，一共置换7次，14 d为1个疗程。对有所患者进行至少14 d随访。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较两组治疗后效果。综合疗效的具体评价标准为：疗程结束时，MESSS评分较治疗前降低程度≥90%，影像学结果高密度出血影基本消失为治愈；90%＞MESSS评分较治疗前降低程度≥50%，影像学结果高密度出血影有所消散为有效；MESSS评分较治疗前降低程度＜50%甚至升高，影像学结果高密度出血影变化不显著为治疗无效。总有效=治愈+有效。（2）比较两组治疗前后神经功能缺损评分（MESSS评分）和治疗后的Glasgow预后评分。其中，MESSS评分共分为意识、指令、强烈局部刺激、水平凝视功能、面瘫、语言、上肢肌力共7个方面，总分0～45分，0～15分为轻度，16～30分为中度，31～45分为重度。Glasgow预后评分是神经外科评分标准，分为5个等级，5分为恢复良好恢复正常生活，尽管有轻度缺陷；4分为轻度残疾但可独立生活；能在保护下工作；3分为重度残疾清醒、残疾，日常生活需要照料；2分为植物生存仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）；1分为死亡。（3）比较两组不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、腹泻和血压升高。

1.4 统计学处理

使用PASW 18.0软件包对以上数据进行分析，使用探索菜单验证数据正态分布性。年龄、分值等计量资料使用（±s）表示，采用studentt检验；性别、治疗总有效率等计数资料使用率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较

观察组总有效率为85.00%，高于对照组的52.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效比较[例（%）]

2.2 两组MESSS评分、Glasgow预后评分比较

治疗后，观察组MESSS评分低于对照组，Glasgow预后评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组MESSS评分、Glasgow预后评分比较[分，（±s）]

表2 两组MESSS评分、Glasgow预后评分比较[分，（±s）]

组别 MESSS评分Glasgow预后评分治疗前 治疗后观察组（n=40） 25.85±4.41 9.43±3.30 4.34±0.74对照组（n=40） 24.98±5.84 11.23±5.04 2.34±0.81 t值 0.752 -9.239 11.529 P值 0.484 0.000 0.000

2.3 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

作为临床上发生率较高的一种脑血管疾病，蛛网膜下腔出血一般由脑动静脉畸形或颅底动脉瘤破裂所致[5]。血流直接流入蛛网膜下腔后，患者颅内压会显著升高，进而造成脑血管痉挛，严重影响患者的生活质量。在所有出血性卒中患者中，蛛网膜下腔出血的发生率约占20%[6]。有流行病学研究显示，本病患者约有1/3丧失生活自理能力，并伴有不同程度的偏瘫、失语、偏身感觉障碍、发热及血象升高等。此外，意识障碍也是本病的常见临床表现，与脑血管痉挛的发生、发展密切相关[7]。尤其是发生于出血24 h以后的迟发性脑血管痉挛，往往表现出对不良的血管扩张反应性，病理改变难以逆转，所导致的进一步脑组织缺血性损害给临床治疗造成较大困难[8]。

尼莫地平是治疗蛛网膜下腔出血的传统药物，其具体药理作用是通过影响细胞膜上相应受体达到调控钙离子通道的目的，进而舒张血管，这也是本研究中对照组患者治疗起效的重要机制，但本研究结果显示单纯尼莫地平的治疗效果并不尽如人意，结合大量查阅文献，笔者认为，这与蛛网膜下腔出血的病理生理改变密切相关：脑血管痉挛是造成蛛网膜下腔出血患者死亡的重要因素，在因蛛网膜下腔出血致残的患者中，亦有39%是因为脑血管痉挛所致，而尼莫地平尽管能有效阻滞钙离子通道，但由于其作用靶点在细胞膜受体，对于调控肌球蛋白链的作用不够快速[9]。

相关的病理学及分子生物学研究发现，蛛网膜下腔出血后3 h开始，脑底脑池中的血块便会开始溶解并释放化学物质，包括5-羟色胺、氧合血红蛋白等，造成脑血管痉挛[10]。这些缩血管物质的释放水平和作用时间与出血量呈正相关，也与血液在蛛网膜下腔中留存时间密切相关。因此，尽快清除蛛网膜下腔中的血液成分及缩血管物质是预防和控制脑血管痉挛发生的重要方法[11]。一般来说，蛛网膜颗粒对蛛网膜下腔出血具有吸附和清除功能，但当发生出血量过多超出蛛网膜颗粒的清除能力或蛛网膜颗粒的清除能力下降时，脑血管痉挛的风险会极大增加[12]。而本研究中观察组患者接受的脑脊液置换疗法能够快速、有效去除脑脊液中的血液成分及缩血管物质，起到改善神经功能损伤的作用，提升治疗效果，这也是本研究中观察组患者综合治疗效果、MESSS评分、Glasgow预后评分均优于对照组患者的重要原因。而进一步的不良反应发生情况分析，也提示脑脊液置换疗法的安全性较高，并不会增加不良反应发生风险，但笔者也总结出以下几点注意事项：（1）操作要严格无菌观念，谨防颅内感染[13]；（2）颅内压增高明显的患者要先用脱水剂降低颅内压，再置换；（3）若有活动性出血，要积极止血后再置换[14]。

综上所述，蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛患者接受脑脊液置换疗法干预，能够有效改善临床症状，降低神经功能缺损，提升患者预后。此外，脑脊液置换疗法并不会增加不良反应发生风险，具有较高的安全性，值得临床推广。