不同血栓风险评估模型预测经宫腔镜子宫肌瘤切除患者术后深静脉血栓形成的临床价值比较

刘秋瑾，张 凯，刘红杰，邵 勇

(郑州大学第三附属医院重症医学科，河南 郑州 450000)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,在生育年龄妇女中的发病率为 20%～30%[1]。目前，其治疗以经宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma,TCRM)为主，该手术能够摘除子宫上的肌瘤并保留子宫,具备一定的治疗效果[2]，但术后并发症也较多，其中深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是其常见的近期并发症之一[3]。但TCRM后DVT发生率为 11%～29%[4]，由于血栓脱落而导致的血栓综合征和肺血栓栓塞发生率逐年增加[5-6],对患者的生命安全和病情恢复造成严重影响。但TCRM术后并发DVT的发生风险评估还未得到很好研究，而且由于手术方法和手术失血的风险不同，很难对患者进行分层，因此，迫切需要建立相应的风险评估模型，以识别DVT高风险患者。目前，已有G-Caprini 血栓风险评估模型、Rogers 血栓风险评估模型等用于DVT发生风险的临床评估，G-Caprini 血栓风险评估模型是目前应用最广的DVT 风险评估模型之一[7]，美国胸科医师协会《预防静脉血栓栓塞指南》认为非骨科手术患者是G-Caprini 血栓风险评估模型适用人群，明确建议应用 G-Caprini 血栓风险评估模型对非骨科的其他外科手术患者进行术后 DVT 评估及预防；新型G-Caprini血栓风险评估模型在G-Caprini血栓风险评估模型的基础上进行了改良，其包含39个风险因素，涉及面更广，评估更为全面[8]；Rogers 血栓风险评估模型是在 2010年整合 Kucher 模型开发出来的主要用于心血管和胸外科手术患者血栓风险评估的模型[9]。目前，新型 G-Caprini 血栓风险评估模型和Rogers血栓风险评估模型均为临床常用的预测住院患者发生DVT风险的方法[10]。但新型G-Caprini血栓风险评估模型和Rogers血栓风险评估模型并非为宫腔镜术后患者所设计，尽管包含更多危险因素指标的新型G-Caprini血栓风险评估模型较Rogers 血栓风险评估模型更为敏感，但其评估过程需花费更多的时间和精力，且特异性可能相对较低，导致过度的预防性用药。因此，本研究进一步比较了新型G-Caprini血栓风险评估模型与Rogers血栓风险评估模型在预测行TCRM患者术后发生DVT的效果，同时筛选出发生DVT的独立危险因素，旨在为临床医生有效识别TCRM后发生DVT的高危人群提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2019年12月于郑州大学第三附属医院行经TCRM治疗的80例子宫肌瘤患者为研究对象，年龄32～63(49.28±4.28)岁。纳入标准：(1)临床诊断为子宫肌瘤病变，符合子宫肌瘤的相关诊断标准[11]，且在本院行TCRM，手术过程顺利；(2)年龄≥18周岁；(3)DVT患者符合DVT诊断标准[12]；(4)临床资料完整。排除标准：(1)患有复发性脑梗死、先天性免疫缺陷者；(2)患有精神类疾病，精神状况不佳，无法自主配合研究者；(3)心、肝、肾功能严重异常者。根据术后是否发生DVT将患者分为DVT组(n=35)和无DVT组(n=45)。本研究获得郑州大学第三附属医院伦理委员会审核批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 新型G-Caprini 血栓风险评估模型评估方法新型G-Caprini 血栓风险评估模型[8]包括年龄、手术类型、体质量指数、下肢肿胀、静脉曲张、妊娠或产后、有原因不明死胎史或习惯性流产史、口服避孕药、激素替代疗法、脓毒症、严重肺病、肺功能异常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭、肠道炎症、卧床休息、中心静脉通路、卒中、择期关节置换术、髋部骨折、骨盆骨折、腿骨折、大的开放手术、小手术、急性脊髓损伤、DVT病史、DVT家族史、狼疮抗凝物阳性、抗心磷脂抗体阳性、同型半胱氨酸升高、肝素诱导的血小板减少症、其他先天性或获得性血栓疾病、恶性肿瘤、石膏固定、腹腔镜风术、关节镜手术、肺炎、凝血酶原G20210A突变、因子VLeiden突变等39项风险因素。每项风险因素根据其引起血栓事件的可能性被赋予0～5分，所有风险因素得分相加为总分，根据总分将风险分为4个层次：0～1分为低风险，DVT发生风险小于10%，建议患者尽早下床活动，并采取物理预防措施；2分为中风险，DVT发生风险为10%～20%，建议药物预防或物理预防；3～4 分为高风险，DVT发生风险为20%～40%，建议药物预防和物理预防；≥5分为极高风险，DVT发生风险为40%～80%，病死率为1%～5%，建议药物预防和物理预防。

1.2.2 Rogers血栓风险评估模型评估方法Rogers血栓风险评估模型[9]包括性别、癌症广泛转移、术前血钠水平、术前72 h输血、机械通气、切口分级、术前红细胞压积值、术前胆红素、呼吸困难、白蛋白水平、手术类型等11项个体风险因素，每项风险因素根据其引起血栓事件的可能性被赋予0～9分，每项指标按“有”或“无”计分。所有风险因素得分相加为总分，根据总分将风险分为3个层次：Rogers评分<7分为低风险，建议患者尽早下床活动，并采取物理预防措施；7～10分为中风险，DVT发生风险为10%～20%，建议药物预防或物理预防；>10分为高风险，DVT发生风险为20%～40%，建议药物预防和物理预防。

1.2.3 数据收集收集2组患者的年龄、体质量指数、卧床时间、中心静脉置管情况、下肢水肿情况、并发症、既往史等一般情况的数据资料。

1.2.4 风险评估模型评估准确率计算方法评估准确率=(高风险人群发生DVT例数+非高风险人群未发生DVT例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT的危险因素单因素分析结果见表1。2组患者的年龄、体质量指数与子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT无关(P>0.05)，合并肺部疾病、卧床时间、下肢水肿、中心静脉置管、DVT或肺栓塞病史、恶性肿瘤病史与子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT有关(P<0.05)。

表1 子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT的危险因素单因素分析结果

2.2 子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT的危险因素多因素logistic回归分析结果结果见表2。以单因素分析中差异有统计学意义的因素为协变量，以术后是否发生DVT为因变量，进一步行多因素logistic回归分析，结果显示，合并肺部疾病、卧床时间、下肢水肿、中心静脉置管、DVT或肺栓塞病史、恶性肿瘤病史是子宫肌瘤患者行TCRM发生DVT的独立危险因素(P<0.05)。

表2 子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT的危险因素多因素logistic 回归分析

2.3 2组患者新型G-Caprini、Rogers血栓风险评估模型评估结果比较结果见表3。新型G-Caprini血栓风险评估模型中DVT 组患者累计风险评分显著高于无DVT组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；82.86%的DVT患者被归为高风险，15.56%的无DVT患者被归为高风险，DVT患者被归为高风险的比率显著高于无DVT患者，差异有统计学意义(χ2=7.385，P<0.05)。Rogers血栓风险评估模型中DVT 组患者累计风险评分显著高于无DVT组患者，差异有统计学意义(P<0.05)；60.00%的DVT患者被归为高风险，33.33%的无DVT患者被归为高风险，DVT患者被归为高风险的比率显著高于无DVT 患者，差异有统计学意义(χ2=5.321，P<0.05)。

表3 2组患者新型G-Caprini和Rogers血栓风险评估模型评估结果比较

2.4 新型G-Caprini和Rogers血栓风险评估模型评估子宫肌瘤患者行TCRM术后发生DVT的准确性80例患者中，36例被新型G-Caprinis血栓风险评估模型评估为高风险人群，44例被评估为非高风险人群；36例被评估为高风险人群的患者中有29例发生DVT；44例评估为非高风险人群的患者中有37例未发生DVT，评估准确率为82.50%(66/80)。80例患者中，36例被Rogers血栓风险评估模型评估为高风险人群，44例被评估为非高风险人群；36例被评估为高风险人群的患者中有21例发生DVT；而44例评估为非高风险人群的患者中有29例未发生DVT，评估准确率为 62.50%(50/80)。新型G-Caprini血栓风险评估模型的评估准确率显著高于Rogers血栓风险评估模型，差异有统计学意义(χ2=6.372,P<0.01)。

2.5 新型G-Caprini和Rogers血栓风险评估模型预测子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT的ROC曲线分析结果见图1。新型G-Caprini和Rogers血栓风险评估模型预测子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT的曲线下面积(area under curve，AUC)分别为0.784和0.642，特异度分别为87.93%和70.35%，灵敏度分别为 86.63%和69.37%，新型G-Caprini 血栓风险评估模型预测子宫肌瘤患者行TORM后发DVT的特异度、灵敏度和AUC均显著高于Rogers血栓风险评估模型，差异有统计学意义(χ2=18.772、18.360、21.623，P<0.01)。

图1 新型G-Caprini和Rogers血栓风险评估模型预测子宫肌瘤患者行TCRM后发生DVT的ROC曲线

3 讨论

子宫肌瘤是临床上较为常见的妇科疾病之一，多发生于中老年女性患者，且其发病率随着年龄的增长而增加[13]。子宫肌瘤恶化概率较低，但仍可给患者带来疼痛感，严重影响患者的正常生活和妊娠[14]。子宫肌瘤的主要治疗方法包括药物治疗和手术治疗，药物治疗能在一定程度上抑制肌瘤的生长扩散，但长期使用带来的不良反应较为明显；而部分患者手术治疗后易并发DVT，一定程度影响了患者术后病情恢复及其正常生活[15]。目前，临床尚缺少有关患者行TCRM等妇科手术后发生DVT的影响因素及其提前评估预测方式的研究。本研究旨在探讨子宫肌瘤患者TCRM后发生DVT的危险因素及其早期评估方法，为临床提供参考。

本研究结果显示，合并肺部疾病、卧床时间、下肢水肿、中心静脉置管、DVT或肺栓塞病史以及恶性肿瘤病史是子宫肌瘤患者术后发生DVT的独立危险因素。既往研究发现，合并肺部疾病的子宫肌瘤患者，器官组织功能严重衰竭，血流动力学指标有所变化，加上血管硬化等因素，导致血流速度较低，术后发生DVT的概率明显增加[16-17]，这与本研究结果相似。而对于有DVT或肺栓塞病史的子宫肌瘤患者而言，其血液的黏稠度发生了改变，血流速度降低，血液高凝，其患DVT的概率增加；同时，其血管内皮细胞受到不同程度的损害，血小板被激活，导致凝血纤溶系统活性降低，其术后发生DVT的概率进一步增大。WANG等[18]研究发现，肺癌胸腔镜肺叶切除患者术后中心静脉置管的放置导致其静脉血流淤滞的可能性增高，并最终导致患者术后患DVT的概率增大，这与本研究结果一致。患者术后卧床时间长，四肢活动较少，导致肌肉泵作用降低，血液回流出现阻碍，最终增加了DVT发生的概率[19]。因此，对于年龄较大、合并高血压和(或)高脂血症、凝血功能异常、手术时间较长、患有恶性肿瘤的子宫肌瘤患者，应在术后提前采取干预措施，可通过尽早下床活动、多翻身、进行局部按摩或采用活血化瘀药物等措施，降低其术后发生DVT的概率。

Rogers血栓风险评估模型研发于2010年，主要包括11个风险因素，对于预测住院患者发生DVT具有一定的临床价值[20]。但有研究显示，Rogers 血栓风险评估模型对于不同病变类型或术式患者血栓风险评估的准确性存在一定差异[21]。而新型G-Caprini 血栓风险评估模型作为一种更为全面的风险筛查方式，其预测价值已在血管外科[22]、骨科[23]、整形美容[24]等多个临床科室中得到验证，均具有较高的灵敏度。本研究结果显示，新型G-Caprini 和Rogers血栓风险评估模型在预测子宫肌瘤患者TCRM后发生DVT的高风险人群中均具有一定的价值，但新型G-Caprini血栓风险评估模型的AUC、特异性和灵敏度显著高于Rogers血栓风险评估模型。本研究结果提示，临床应优先选用新型G-Caprini 血栓风险评估模型对子宫肌瘤患者TCRM术后发生DVT的风险进行预测，或者将2种血栓风险评估模型的预测结果相结合，作出综合判断。

综上所述，合并肺部疾病、卧床时间、下肢水肿、中心静脉置管、DVT或肺栓塞病史以及恶性肿瘤病史是子宫肌瘤患者TCRM后发生DVT的独立危险因素，临床应对相应人群提前采取预防措施，而新型G-Caprini血栓风险评估模型预测子宫肌瘤患者TCRM后发生DVT风险的应用价值明显优于Rogers血栓风险评估模型，可在临床上推广应用。本研究尚存在一些不足之处，例如仅对子宫肌瘤患者TCRM后发生DVT的相关影响因素及其风险评估方法进行了探讨，应该在今后的研究中增加其他类型的妇科手术患者，并对其进行综合分析。