高通量血液透析与低通量血液透析对重症肾衰竭患者肾功能及预后的影响

李 佳,李庆超,路 华

(中国人民解放军海军第九七一医院肾脏病科,山东 青岛 266000)

肾脏疾病是老年人死亡的主要原因之一，重症肾衰竭是慢性肾炎、高血压、糖尿病等慢性疾病终末期常见的一种严重并发症，临床上主要采用血液透析进行治疗，该治疗方法能有效清除尿毒症毒素,维持电解质、水及酸碱平衡[1]，改善患者的症状，但多数患者可发生营养不良等并发症，影响预后[2-4]。近年来，随着血液净化技术的发展，高通量血液透析和低通量血液透析在临床上应用逐渐增多，这2种方法均可清除患者体内的毒素物质，但疗效不同[5]，基于此，本研究进一步探讨了2种透析方法对重症肾衰竭患者肾功能和预后的影响，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2015年1月至2018年12月在中国人民解放军海军第九七一医院接受治疗的重症肾衰竭患者120例为研究对象。病例纳入标准：(1)患者均符合肾衰竭血液透析治疗指征[6];(2)治疗前3个月未接受过血液透析。排除标准：(1)有血液系统或者免疫系统疾病者；(2)近期有感染性疾病者；(3)治疗前3个月曾使用免疫抑制剂、细胞毒性药物、激素等治疗者；(4)合并恶性肿瘤者；(5)有神经、精神障碍性疾病者；(6)有严重心、脑、肝等脏器功能障碍者。根据透析方法将患者分为观察组和对照组，每组60例。观察组：男34例，女26例；年龄 49～73(56.4±7.2)岁；体质量指数(body mass index，BMI)18.49～27.84(23.59±2.57)kg·m-2；病程 4～15(7.8±2.1)a；基础疾病：慢性肾炎26例，糖尿病17例，高血压病10例，高尿酸血症7例；合并心力衰竭15例。对照组：男36例，女24例；年龄51～76(55.3±7.9)岁；BMI 18.71～27.08(23.36±2.77)kg·m-2；病程4～16(7.5±2.8)a；基础疾病：慢性肾炎28例，糖尿病18例，高血压病11例，高尿酸血症3例；合并心力衰竭12例。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者及家属知情并同意。

1.2 方法所有患者给予控制血压、血糖、纠正电解质紊乱和酸碱平衡、抗感染、抗休克等对症治疗。在此基础上，对照组患者给予低通量血液透析治疗，使用Fresenins4008s容量控制透析机 和F7HPS低通量透析器(德国Fresenins公司)进行血液透析，材料为聚砜透析膜，透析通路为上肢动静脉内瘘或深静脉置管，使用低分子肝素抗凝，超滤系数6.4 mL·mm Hg-1·h-1，膜面积1.4 m2,A液为康盛原装桶液，B液为Bibag，透析液流量500 mL·min-1，血流量200～250 mL·min-1，每次透析4 h，每周3次。观察组患者给予高通量血液透析治疗，使用Fresenins4008s容量控制透析机和FX-class系列FX60高通量透析器(德国Fresenins公司)进行血液透析，材料为Helixone纳米控制抽丝透析膜，透析通路为上肢动静脉内瘘或深静脉置管,使用低分子肝素抗凝，超滤系数40 mL·mm Hg-1·h-1，膜面积1.6 m2，A液为康盛原装桶液，B液为Bibag，透析液流量500 mL·min-1，血流量200～250 mL·min-1，每次透析4 h，每周3次。透析期间观察2组患者的生命体征，根据血压变化调整控制血压药物，观察患者的并发症和不良反应等。2组患者均治疗3个月。

1.3 观察指标

1.3.1 肾功能分别于治疗前、治疗后采集2组患者空腹肘静脉血5 mL,使用全自动生物化学分析仪(济南泰医生物技术有限公司)检测血肌酐(serum creatinine，Scr)、内生肌酐(endogenous creatinine，Ccr)和尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.2 24 h尿量和残余肾功能(residual renal function，RRF)分别于治疗前、治疗后使用尿杯收集2组患者24 h尿液量。以RRF作为衡量残肾功能的指标，通过残余肾尿素清除率(residual renal urea clearance，KRU)评估RRF。KRU=[24 h尿尿素浓度(mg·dL-1)×24 h尿量(mL)]/[1 440 min×0.9×透析前血清尿素浓度(mg·dL-1)]。

1.3.3 血清中炎症因子水平分别于治疗前、治疗后采集2组患者空腹肘静脉血8 mL，3 000 r·min-1离心10 min，收集上层血清，使用化学免疫法(试剂购自合肥莱尔生物科技有限公司)检测白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、高敏C-反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.3.4 血清中总蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin,ALB)、β2-微球蛋白(β2-microglobulin,β2-MG)水平分别于治疗前、治疗后采集2组患者空腹肘静脉血5 mL,使用全自动生物化学分析仪(山东博科生物产业有限公司)检测TP、ALB、β2-MG水平。

1.3.5 并发症透析期间观察并记录2组患者感染、造瘘口病变等并发症发生情况。

1.3.6 生存率随访1 a观察2组患者的生存情况并计算生存率。

2 结果

2.1 2组患者肾功能比较结果见表1。治疗前2组患者的Scr、Ccr、BUN水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗后2组患者的Scr、BUN水平下降，Ccr水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者的Scr、BUN水平低于对照组，Ccr水平高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者肾功能比较

2.2 2组患者24 h尿量和RRF比较结果见表2。治疗前2组患者24 h尿量、RRF比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者治疗后24 h尿量和RRF均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，观察组患者24 h尿量和RRF高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者24 h尿量和RRF比较

2.3 2组患者血清炎症因子水平比较结果见表3。治疗前2组患者血清中IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者血清中IL-6、hs-CRP、TNF-α水平均低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组患者血清中IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 2组患者血清炎症因子水平比较

2.4 2组患者血清中TP、ALB、β2-MG水平比较结果见表4。治疗前2组患者血清中TP、ALB、β2-MG水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者血清中TP、ALB水平高于治疗前，β2-MG 水平低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者血清中TP、ALB水平高于对照组，β2-MG水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 2组患者血清中TP、ALB、β2-MG水平比较

2.5 2组患者并发症比较对照组患者发生感染7例，造瘘口病变2例，低血压9例，失衡综合征1例，并发症发生率为31.67%(19/60)；观察组患者发生感染2例，低血压4例，并发症发生率为10.00%(6/60)。观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=8.540，P<0.05)。

2.6 2组患者随访1 a生存率比较随访期间，观察组患者死亡3例，生存率为95.00%(57/60)；对照组患者死亡10例，生存率为83.33%(50/60)。观察组患者的1 a生存率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=1.250，P<0.05)。

3 讨论

肾衰竭病情进展到尿毒症期时可使大量代谢废物和毒素在体内积聚，对肾脏及其他器官产生不良影响和损伤[7-8]。血液透析是肾衰竭的主要治疗方法，其是通过将体内的血流引流到体外的一个由无数根空心纤维组成的透析器中，利用对流或者弥散的方式进行物质的交换，可将体内的排泄物、各种毒素、废物以及体循环中的杂质等物质有效过滤出去，维持电解质及酸碱平衡，有效地控制患者的病情。透析流量的不同可影响对流弥散效率，故清除效果不同，对透析患者预后的影响也不同，因此，本研究探讨了低流量血液透析和高流量血液透析对肾衰竭的治疗效果，以期为透析患者透析方式的选择提供更多证据支持。

本研究中对照组患者给予低通量血液透析，该方法由于低通量和膜孔径较小，因此，清除小分子物质的效率较慢，对大分子物质的清除效果较差；观察组患者给予高通量血液透析，该方法的膜面积为1.6 m2，超滤合成膜系数为40 mL·mm Hg-1·h-1，以对流和吸附的方式进行清除，其新型的封盖设计可以清除层裂，避免漏血的发生，具有较好的生物相容性、水力学通透性、扩散性能等优点，不仅可有效清除小分子物质，还可提高大中分子物质的清除效率，透析效果较好[9-12]。Scr和BUN可评估肾功能，Scr是早期评估肾小球滤过率的指标之一，肾小球通过滤过将BUN从尿液中排出，肾小管分泌较少，当肾小球滤过功能减弱时，血BUN的浓度升高，因此，BUN可用于判断肾小球滤过率[13-14]。本研究中治疗后2组患者的Scr、BUN、β2-MG水平均下降，Ccr水平均升高，且观察组患者改善更显著。β2-MG、BUN属于大分子物质，高通量血液透析后水平降低更显著，说明高通量血液透析对大分子物质的清除效果更好。

有研究表明，进行血液透析的肾衰竭患者长期生存率随着医疗水平的提高逐渐提高，但较多患者死于并发症，而不是尿毒症本身，其中营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征的发生对患者的生存预后影响较大[15]。炎症是疾病发展过程中的重要环节，体内各种化学物质、免疫复合物、内毒素等物质可刺激使机体释放大量的IL-6、C反应蛋白等炎症因子，损伤机体的组织和器官，并可促使ALB、TP等蛋白质的分解代谢，导致营养不良，引发动脉粥样硬化，导致心脑血管并发症的发生，增加了死亡的风险。另外，在血液透析中血细胞与生物相容性不良的透析膜接触后可刺激促炎症细胞因子的表达，使机体发生炎症[16]。本研究中治疗后2组患者的IL-6、hs-CRP、TNF-α、β2-MG水平均下降，TP、ALB水平均升高，且观察组改善更显著，说明高通量血液透析和低通量血液透析均可清除体内的内毒素，改善患者的微炎症情况和营养状况，但高通量血液透析效果更显著，可能是因为低通量血液透析对大、中分子毒素的清除效果较差，机体仍受大、中分子毒素的刺激而产生微炎症。而且高通量血液透析中滤膜是高分子聚合物，其与透析液是相溶的，可以在透析器中形成较好的对流和膜吸附，从而可使大、中分子被高效地分离转移，并使内毒素和杂质被过滤掉，还可减少炎症细胞因子水平，减少蛋白的分解代谢[17]。

RRF与重症肾衰竭透析患者的生存率和生活质量有关，是透析患者疗效的评价指标之一。RRF与患者的肾性贫血、体液平衡、β2-MG相关的淀粉样变性、营养状态有较大关系，脂蛋白可影响系膜细胞在体外的增殖，间接损伤肾小球，且脂蛋白可在肾小球内发生沉积，引起淋巴免疫反应，在肾脏中可聚集单核细胞和巨噬细胞，加重肾炎病情，从而使RRF丢失，因此，保护RRF对患者的生存和生活质量有重要意义[18]。本研究中治疗后2组患者的RRF和24 h尿量均下降，且对照组下降更显著，说明高通量血液透析可更好地保护患者的残肾功能，减缓RRF和尿量的下降，可改善患者的预后。

本研究中观察组患者并发症发生率显著低于对照组，且随访1 a观察组患者的生存率显著高于对照组，说明高通量血液透析的并发症较少，预后较好，患者的生存率较高。

综上所述，高通量血液透析对重症肾衰竭患者的透析效果较好，可有效清除体内的毒素分子，降低机体的炎症反应，保护RRF，提高患者生存率。