跟腱断裂切开修复术后切口感染的影响因素与病原菌分析

位付涛，赵 磊，谢素丽，王黎锋，焦文仓，王 珂

联勤保障部队第988医院骨科，郑州 450007

跟腱断裂是常见的运动损伤，多集中在30～40岁，且以男性为主[1]。跟腱断裂严重影响患者的踝关节运动功能，需要及时治疗，方式包括非手术治疗与手术治疗。前瞻性研究显示，手术与非手术治疗相比可较早取得功能恢复并具有较低的再断裂率[2]，而非手术治疗同样伴有较高的并发症风险[3]。因此对于运动要求高或需要早期恢复踝关节活动功能的患者多选择手术治疗。在手术方法的选择上，由于术后跟腱再断裂率低且术后患者重返运动的效果较好，切开修复被认为是治疗跟腱断裂的首选方法。

由于开放手术需要在跟腱处作皮肤切口，切口相关并发症的发生率较高，例如切口粘连、开裂，较重并发症包括切口感染及深部感染[4]。通常认为跟腱断裂切开修复的切口愈合问题与患者年龄、吸烟、长期使用激素等因素相关。尽管跟腱断裂的手术技术取得了极大进步，但切口感染问题仍时有发生。切口感染会不可避免地带来二次手术，增加住院时间，增添经济负担等不利因素。因此，分析跟腱断裂切开修复的切口感染危险因素以及感染的病原学特点对于临床治疗仍然具有指导意义。本研究回顾性分析2013年1月—2017年12月联勤保障部队第988医院骨科收治的102例跟腱断裂患者，对跟腱断裂术后切口感染患者与未感染患者进行比较，总结发生切口感染的易感因素以及病原学特点，为临床治疗提供参考依据。

临床资料

1一般资料

纳入标准：(1)确诊为急性跟腱断裂并选择手术治疗，患侧在初次手术前无炎症表现；(2)手术方式选择切开缝合术; (3) 因跟腱断裂术后切口感染入院行二次手术治疗，满足《医院感染诊断标准(试行)》[5]。排除标准：(1)严重心肺疾病；(2)年龄<18岁。

本组共132例患者，排除13例缺少临床资料及17例失去临床随访的患者，最终共纳入102例进入研究。根据是否发生切口感染分为感染组与非感染组。感染组16例，男性13例，女性3例；年龄21～74岁，平均41.4岁；合并系统性红斑狼疮1例，合并类风湿性关节炎1例。非感染组86例，男性79例，女性7例；年龄18～68岁，平均36.0岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。本研究经联勤保障部队第988医院医学伦理委员会批准(NO.988202108),患者知情同意因回顾性研究性质免除。

2方法

比较两组患者初次跟腱断裂的伤口状态和患者的吸烟、饮酒、激素用药史情况。参考既往文献报道的影响因素[6-7]，记录患者入院血糖、尿酸水平以及体质量指数(BMI)；记录初次跟腱断裂是否为开放性跟腱断裂、初次手术切口的长度、初次手术结束至切口出现愈合不良症状的时间。总结发生切口感染患者的切口皮肤表现、切口分泌物细菌培养结果与药敏试验结果。参考既往研究采用的致伤机制分类方法[8]，将患者初次受伤原因分为开放性损伤和闭合性损伤。既往研究提示跟腱断裂的发生与季节存在一定相关性[9]，为了评估患者切口感染的发生是否与受伤的季节有关联，将3～5月定义为春季，6～8月定义为夏季，9～11月定义为秋季，12～次年2月定义为冬季，记录患者初次跟腱断裂发生时所处在的季节并在两组间进行比较。

3统计学分析

结 果

1一般资料比较

感染组吸烟患者的数量显著高于非感染组(P=0.017)。感染组患者有8例(50.0%)为开放性损伤，而非感染组为3例(3.5%)，差异有统计学意义(P<0.001)。两组患者BMI、饮酒情况、手术切口长度以及患者的血糖、尿酸水平方面差异无统计学意义 (P>0.05)。受伤季节方面，有48例(47.1%)发生在春季，35例(34.3%)发生在秋季，另有8例(7.8%)发生在夏季和11例(10.1%)发生在冬季。非感染患者在春季发生跟腱断裂的例数多于感染组(P=0.013)。见表1。

表1 跟腱断裂术后感染的潜在危险因素

组别饮酒有无伤口类型开放性闭合性受伤季节春夏秋冬切口长度(cm)血糖(mmol/L)感染组(n=16)4(25.0)12(75.0)8(50.0)8(50.0)3 (18.7)2 (12.5)5 (31.3)6 (37.5)6.50±1.324.86±0.21非感染组(n=86)28(32.6)58(67.4)3(3.5)83(96.5)45 (52.3)6 (7.0)30 (34.9)5 (5.8)7.05±1.205.05±0.47χ2/ t值0.35825.6916.1040.0620.07910.977-1.651-1.329P值0.550#<0.001#0.013#0.804&0.779#0.001&0.102∗0.187∗

2切口感染特点

16例感染组伤口分泌物培养提示有5例(31.3%)为金黄色葡萄球菌，7例(43.8%)伤口分泌物培养阴性，2例(12.5%)提示为铜绿假单胞菌，1例(6.2%)提示为路邓葡萄球菌，1例(6.2%)为粪肠球菌。在感染组内，开放伤患者有1例为金黄色葡萄球菌感染，7例为其他菌种；闭合性损伤患者4例为金黄色葡萄球菌感染，4例为其他菌种，两种受伤类型患者感染金黄色葡萄球菌比较差异无统计学意义(P=0.282)。患者从初次手术至出现切口感染表现的时间平均18.9d(3～67d)。住院时间比较，感染金黄色葡萄球菌的患者二次治疗住院时间平均31.4d(21～37d)，而感染其他病原菌为17.2d(10～22d)，提示感染金黄色葡萄球菌会显著增加患者的住院时间。跟腱术中破坏情况，金黄色葡萄球菌感染术中表现为跟腱及周围软组织大量炎性组织，伴有水肿、积血；铜绿假单胞菌感染表现为跟腱及周围软组织大量坏死，呈脓液状；路邓葡萄球菌表现为跟腱炎性坏死伴大量咖啡色脓性液体；粪肠球菌感染术中表现为跟腱炎性坏死，无明显渗出液体。培养阴性的患者术中表现包括炎性水肿、组织坏死，伴或不伴有积血。在抗生素使用上，感染组患者在入院行清创缝合手术前经验性使用头孢唑啉钠，当药敏结果报告后选择敏感抗生素治疗。见表2。

3切口感染的多因素分析

本组16例切口感染患者中吸烟者有8例(50.0%)， 86例切口未感染患者中有16例(18.6%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=5.748，P=0.017)。同时，在切口感染患者中有8例(50.0%)为开放性损伤，而切口未感染患者中仅有3例(3.5%)。Logistic 回归结果提示吸烟(OR=9.616,95%CI:1.725～53.600)以及开放性损伤(OR=53.589,95%CI:7.502～382.788)与跟腱断裂术后发生切口感染有关(P<0.05)。见表3。

表2 感染患者的切口临床表现及病原学汇总

表3 跟腱断裂术后发生切口感染的多因素Logistic回归分析

讨 论

跟腱断裂作为一种常见运动损伤，接受手术治疗的患者也在逐年增多[10]。手术治疗是跟腱断裂的首选方式，主要包括切开缝合修复、小切口修复和经皮修复。切开缝合修复具有较低的再断裂率，修复后跟腱具有更强的力量，更大的耐力，但切口并发症较为常见[11-12]。为减少切口并发症，小切口修复与经皮修复技术因其微创性而在临床得到逐步推广[13-15]。小切口的优势在于微创并且可直视肌腱断端，而经皮手术无法直视跟腱断端，对医师的手术操作提出了更高的要求。在手术方式的选择上，切开手术更倾向用于治疗年轻且运动需求更高的患者，是临床上常用且可靠的手术方式。

切口愈合问题是跟腱断裂切开缝合术后的常见并发症。跟腱断裂术后切口感染发病率约12.5%[4]，通常认为影响伤口愈合的因素包括吸烟、糖尿病、激素使用等[16-17]。本研究感染组与非感染组在血糖、尿酸、BMI等方面差异无统计学意义P>0.05),通过多因素回归分析发现吸烟和开放性跟腱断裂是切开治疗术后发生跟腱切口感染的主要影响因素(P<0.05)。Hussien等[8]在总结大样本患者术后30d内的并发症也得出了同样的结论。说明术前伤口状态尤其需要重视，同时本研究提示患者从初次手术至出现切口感染表现的时间平均18.9d，超过了跟腱断裂患者的一般住院时间，在出院前存在遗漏潜在感染的风险。病原学分析提示在感染组患者中，金黄色葡萄球菌感染的患者主要是闭合性损伤。因此临床治疗过程中对于开放性跟腱断裂尤其要加强清创处理，手术操作也需要更加精细。由于跟腱的外层不是肌腱鞘，而是由网状结缔组织和弹性纤维组成的腱旁组织，手术修复时腱旁组织应与皮下组织和皮肤一起作为全层皮瓣的一部分，以避免血管供应中断；手术切口通常选择后内侧切口，可保护血供并避免穿鞋对切口的刺激；术中需要避免缝合过紧影响血供；延长拆线时间直至切口愈合良好可减少切口开裂的发生。此外，围手术期的抗感染治疗也值得重视。

有效控制并减少切口感染并发症有助于提升手术质量，围术期合理使用抗生素是减少切口感染的重要环节。本研究总结了切口感染患者的伤口分泌物微生物培养结果以及药敏试验结果。结果提示金黄色葡萄球菌仍然是跟腱断裂术后切口感染的主要病原菌，其切口表现主要为皮肤破溃伴淡血性分泌物，药敏试验提示主要针对四环素和青霉素G耐药。铜绿假单胞菌感染和路邓葡萄球菌感染也具有比较典型的切口表现以及术中表现，有助于医师对患者进行初步判断。金黄色葡萄球菌感染相比于其他病原菌增加了更多的住院时间。确诊术后切口感染后，应及时进行抗感染治疗，避免进展为跟腱组织感染。本研究有7例切口感染细菌培养结果为阴性，切口渗出液表现多样，包括清亮、脓性和淡血性。笔者科室在药敏结果报告前，经验性使用头孢唑林钠，可有效控制切口感染。既往研究表明，骨外科手术后切口感染的病原菌革兰阳性菌多于革兰阴性菌[18-19]。头孢唑林钠作为一代头孢菌素，抗菌谱广且对革兰阳性球菌具有良好的抗菌活性。研究表明采用头孢唑林钠作为骨科手术的预防性使用抗生素疗效良好且有效降低患者术后的炎症因子水平[20]。在药敏结果报告后，及时调整为敏感抗生素并使用2～4周，随访表明可有效控制切口感染。近期一项研究更详细地报道了抗生素的使用疗程：对于浅表感染应用2周；对于深部感染需应用6周，给药方法为静脉应用2周、口服4周[21]。此外，对发生跟腱断裂的季节进行分析显示，感染组患者的跟腱断裂多发生在秋季(31.3%)和冬季(37.5%)，非感染组患者跟腱断裂多发生在春季(52.3%)和秋季(34.9%)，提示环境温度降低对伤口愈合存在负面影响，值得临床医师注意。本研究采用回归分析总结了切口感染的危险因素，同时详细对病原菌临床特点进行了总结，为临床医师在药敏结果回报前经验性选择抗生素进行抗感染治疗提供了实用具体的临床参考依据。

本研究也存在以下不足：首先是样本量较少，由于发生跟腱断裂术后感染的发病率较低，收集的患者人数较少，有待于多中心、大样本的研究作更广泛的总结。同时本研究为回顾性研究，缺少将切开手术与小切口手术、经皮手术方式术后的切口感染进行病原学比较。以上不足有待于进一步研究。

综上所述，本研究发现跟腱断裂术后切口感染多发生在冬季，吸烟及开放性损伤是切口感染的危险因素。切口感染的病原菌以金黄色葡萄球菌为主，比较特征性的临床表现是血性渗出；铜绿假单胞菌感染和路邓葡萄球感染也具有比较典型的切口表现以及术中表现。在选择跟腱断裂切开缝合时需要综合考虑患者的致伤机制、受伤季节从而加强围手术期预防感染处理，缩短患者治疗时间，降低患者的经济负担。

作者贡献声明：位付涛：研究设计，撰写文章、数据分析；赵磊、谢素丽：数据收集和统计分析；王黎锋、焦文仓：资料收集；王珂：指导课题设计、实施，文章审核